III. Pathologies des compartiments liquidiens
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Séméiologie désordre électrolytique – Pr Choukron. PATHOLOGIE DES COMPARTIMENTS LIQUIDIENS DE L’ORGANISME I. Rappels anatomiques et physiologiques - A l’intérieur des glomérules il existe des capillaires glomérulaires situés entre l’artériole afférente et l’artériole efférente. Le plasma y est filtré pour donné l’urine primitive. Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011. Séméiologie désordre électrolytique – Pr Choukron. II. Les trois compartiments hydriques de l’organisme - - - - - - Eau intracorporel total : 60% du poids du corps chez l’adulte. o Plus chez l’enfant et chez l’homme. o Moins chez le sujet âgé et la femme. Compartiment (ou secteur) extracellulaire : environ 20% du poids du corps. o Compartiment plasmatique : environ 5% du poids du corps. o Compartiment interstitiel : environ 15% du poids du corps. Compartiment (ou secteur) intracellulaire : environ 40% du poids du corps. Echanges pour les entrées entre la lumière du tube digestif et le sang. Il y existe 4 sorties hydriques : o Par le tube digestif. o De façon cutanée. o Respiration (environ 0,5L/jour). o Urines par régulation au niveau du rein. Les échanges entre les deux compartiments extracellulaires et intracellulaires dépendent des osmolalités plasmiques. Ces deux osmolalités sont en équilibre. Les osmolalités normales intracellulaire et extracellulaire sont de 285±15mosmol/kg. L’osmolalité est facilement mesurable à l’aide d’un osmomètre (plasma et urine). Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011. Séméiologie désordre électrolytique – Pr Choukron. - - - - Estimation de l’osmolalité plasmatique : Posmol = (Na + K) x 2 + Urée + glucose. Estimation de l’osmolalité urinaire : Posmol = Na + K = Cl + Urée + glucose. Valeurs physiologiques : o Glycémie: 5,5mmol/L. o Urée plasmatique: 5mmol/L. o Natrémie : 140mmol/L. o Kaliémie : 5mmol/L. o Pas de valeur normal pour l’osmolalité urinaire, dépend de l’alimentation, mais généralement plus élevée que l’osmolalité plasmatique : entre 400 et 800mosmol/L. o Physiologiquement glucose est de 0 dans les urines, mais présent chez les diabétique. Composition ionique dans le plasma : o Na : 142 mEq/L. o K : 5 mEq/L. o Ca : 5 mEq/L. o Mg : 3 mEq/L. o Cl : 103 mEq/L. o CO3H- : 27 mEq/L. o Protéinates : 16 mEq/L. o Sulfates : 1 mEq/L. o Phosphates : 2 mEq/L. o Acides organiques 6 mEq/L. Il n’y a ni glucose ni protéines dans les urines de façon physiologique. La différence de concentration du sodium et du potassium entre les compartiments IC et EC est assurée par un transport actif : la pompe à Na+/K+. La régulation du volume des compartiments intracellulaire et extracellulaire dépend des mouvements trans-cellulaires et donc de l’osmolalité du secteur plasmatique. La natrémie est le reflet de l’osmolalité intracellulaire (extracellulaire ?) et donc de l’état d’hydratation intracellulaire. La natrémie est normale dans un trouble l’hydratation intracellulaire. Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011. Séméiologie désordre électrolytique – Pr Choukron. - - - La quantité de sodium filtré par jour est égale : DFG x natrémie. o DFG = 120mL/min (à passer en mL/jour). o Elle est de 25 000 mmol/jour. 65% du sodium filtré est réabsorbé au niveau du tube proximal. Cette réabsorption est couplée avec la réabsorption ou filtration d’autres molécules et réabsorption d’eau. Elle est fait sans régulation. Syndrome de Fanconi : Anomalie de transport ionique au niveau du tube proximal (héréditaire ou acquis). Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011. Séméiologie désordre électrolytique – Pr Choukron. - Excrétion sodée : o 25% de la réabsorption. o Se fait au niveau de la branche ascendante large. - Furosémide (une des trois familles des diurétiques) a une action natriurétique. Le mode d’action des diurétiques est de bloquer la réabsorption de sodium. 5 à 9% du sodium filtré est réabsorbé au niveau du tube contourné distal. C’est au niveau du tube contourné distal que l’excrétion sodée est régulée. Effet des diurétiques thiazidiques sur l’excrétion sodée au niveau du tube contourné distal. - Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011. Séméiologie désordre électrolytique – Pr Choukron. - - Il existe des maladies héréditaires caractérisées par des inactivés des co-transports : o Syndrome de Gitelman pour le transport Na-K-2Cl o Syndrome de Bartter pour le transport Na-Cl. Régulation de l’excrétion sodée au niveau du tube contourné distal : o Canal sodium. o Canal potassium. o Na-K-ATPase. o Aldostérone (produite par la surrénale) régule l’activité des deux canaux et de la pompe à sodium. Elle régule donc les mouvement de sodium et de potassium dans le rein. - Les diurétiques épargneurs du potassium car il n’augmente que la natriurie et non la kaliurie. Il en existe deux types : o Les anti-aldostérones qui agissent en bloquant les effets de l’aldostérone. o L’amiloride qui agit sur le canal sodique. Cette classe de diurétique est moins puissante. - Le pôle glomérulaire est en contact avec le tube contourne distal au niveau de la macula densa. Ce sont ces cellules qui produisent la rénine. La rénine agit sur l’angiotensinogène pour le convertir en angiotensine I, lui-même convertit en angiotensine II (par l’enzyme de conversation), elle agit sur la glande surrénale pour la sécrétion d’aldostérone. On peut agir sur le système rénine angiotensine à plusieurs endroits : o IEC : Inhibiteur de l’enzyme de conversion utilisé dans l’hypertension artérielle et l’insuffisance cardiaque. o Antagoniste des récepteurs AT1 (récepteurs de l’angiotensine II). o Inhibiteur direct de la rénine : Alixtirène. - - Quantité d’eau filtré est égale au DFG soit 120ml/min ou 180L/jour. 65% de l’eau filtré est réabsorbée au niveau du proximal. Pas de réabsorption d’eau au niveau du tube de Henlé, elle est réabsorbée au niveau du tube collecteur. La réabsorption d’eau est régulée par l’aquaporine-II qui est elle-même régulée par l’antidiurétique. Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011. Séméiologie désordre électrolytique – Pr Choukron. - - L’ADH (Hormone antidiurétique) peut se lier à deux récepteurs : o Récepteurs RV1 au niveau du muscle. o Récepteurs RV2 au niveau des cellules du tube collecteur du rein. Ils activent l’adénylate cyclase qui est à l’origine d’une AMPc qui active une PKA qui active les aquaporines II. Les aquaporines : o II : sont activé et sont expression dépend de l’ADH. Au pole luminal. o I : pas d’activation nécessaire. Au pole plasmatique. Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011. Séméiologie désordre électrolytique – Pr Choukron. III. Pathologies des compartiments liquidiens - - Volume propre à chaque compartiment. Osmolarités commune : 285mosmol/kg. Déshydration : diminution de volume de l’un ou des deux compartiments. Hyperhydratation : augmentation de volume de l’un ou des deux compartiments. On parle de déshydration ou d’hyperhydratation globale si le trouble porte sur les deux compartiments. Le volume modifié peut avoir : o Une osmolalité égale à celle du secteur extracellulaire : iso-osmotique. o Une osmolalité inférieure à celle du secteur extracellulaire : hypo-osmotique. o Une osmolalité supérieure à celle du secteur extracellulaire : hyper-osmotique. Le volume extracellulaire est fonction de la quantité de sodium présent dans l’organisme et dépend des mécanismes de régulation du métabolisme sodé. Les variations de l’osmolalité sont fonction des mouvements d’eau entre les deux compartiments et dépendent des mécanismes de régulation du métabolisme hydrique. IV. Evaluation clinique des compartiments liquidiens - - Secteur plasmatique : o Mesure de la pression artérielle. o Mesure de la fréquence cardiaque. o Variation en orthostatisme de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque. En cas de faible hypotension, elle se mesure plus en orthostatisme. o Chaleur cutanée. En cas de déshydratation la chaleur cutané diminue. o Diurèse. Diminution de la diurèse en cas de déshydratation extracellulaire. o Poids. Déshydration le poids diminue. Hyperhydratation le poids augmente. o Remplissage des veines. Déshydratation les veines sont vides. o Mesure de la PVC (Pression Veineuse Centrale) (0 à 8mmHg). Cathéter dans l’oreillette droite. o Mesure de la PAPO (Pression Artérielle Pulmonaire d’Occlusion) (5 à 15mmHg). Cathéter dans les artères pulmonaires. Cette pression est le reflet du remplissage du ventricule gauche. o Détermination de la protidémie et de l’hématocrite. Elles augmentent en cas de déshydration. Et vice versa. Secteur interstitiel : o Plis cutanés. Persistance plis cutané après avoir pincé (diminution de souplesse de la peau). o Cernes périorbitaire. o Hypotonie des globes oculaires. o Sécheresse de la peau, langue et muqueuses. Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011. Séméiologie désordre électrolytique – Pr Choukron. - - o Poids. o Pas d’examen biologique. Secteur intracellulaire : o Modification de la soif. o Modification de volume des cellules cérébrales : nausées, vomissements, obnubilation coma, convulsions, somnolence, agitation, délire, crampes, troubles respiratoire. La natrémie est de 140 ± 4mmol/L, elle est le reflet du volume du compartiment intracellulaire. Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011.
