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Néoplasies lobulaires : qui et quand opérer ?
Lobular intraepithelial neoplasia (LIN): who and when excise?
IP M.P. Chauvet*
L
a néoplasie lobulaire (NL) regroupe un ensemble de lésions allant de l’hyperplasie lobulaire atypique (HLA) au
carcinome lobulaire in situ (CLIS). Ces lésions correspondent à environ 1 à 3 % des biopsies percutanées (1). Leur
fréquence est probablement sous-estimée du fait de l’absence
de traduction clinique ou radiologique spécifique. L’hyperplasie lobulaire atypique semble correspondre à une lésion ayant
les caractéristiques du CLIS mais de manière incomplète. Les
études avec analyse à long terme montrent un risque relatif
(RR) de cancer allant de 4 pour l’HLA jusqu’à 12 pour le CLIS
(2), que ce soit dans le sein homo- ou controlatéral, ayant
amené à considérer ces lésions comme marqueur de risque.
Cependant, au vu des avancées en termes de diagnostic, et en
particulier grâce à la biologie moléculaire, on est en droit de
s’interroger sur les définitions et la valeur pronostique de ces
lésions. Quel rapport, en effet, entre un CLIS de découverte
fortuite lors de l’exérèse d’une lésion bénigne et les anomalies
mises en évidence sur prélèvements macrobiopsiques ciblés
au sein d’une image mammographique classée ACR4 ? La prise en charge de ces lésions reste donc discutée avec des attitudes allant de la surveillance simple à la mastectomie bilatérale
dans des cas très particuliers.
On attend que des progrès diagnostiques et histopathologiques
permettent, dans un avenir que l’on espère proche, de différencier les lésions pouvant être considérées à faible risque, et
pour lesquelles une surveillance simple pourra être proposée,
des autres lésions à risque élevé, considérées comme de véritables lésions précancéreuses et relevant donc d’une prise en
charge interventionniste.
De même, une conduite à tenir ne peut être proposée qu’en
prenant compte de l’ensemble du contexte de la patiente.
Ainsi, ses antécédents, personnels ou familiaux, auront leur
importance de même que les autres facteurs de risque indissociables d’une prise en charge adaptée.
Nous tenterons donc de répondre, à la lumière de la littérature
à des questions simples de prise en charge, auxquelles nous
sommes confrontées tous les jours.
Marqueur de risque ou précurseur tumoral ?
Voila une question débattue et non résolue, chacun trouvant
des arguments renforçant des convictions sincères ! Il est bien
difficile de répondre objectivement à cette question si ce n’est
* Service de chirurgie sénologique, Centre Oscar-Lambret, Lille.
La Lettre du Sénologue - n ° 38 - octobre-novembre-décembre 2007
Dossier
D ossier
d’avouer que l’on ne sait pas ! Prenons l’exemple de deux études récentes établies à partir d’un même registre américain
(SEER). La première, publiée en 2005 (3), analyse un groupe
de patientes avec des antécédents de NL sur la période 19731998. À 10 ans, le risque de cancer ipsilatéral est de 3,8 % et de
3,7 % dans le sein controlatéral. Les auteurs concluent que le
risque de cancer chez ces patientes est (également) bilatéral.
En 2006 (4), à partir du même registre mais étudié entre 1988
et 2002, avec des critères d’exclusion et d’analyse différents,
une autre étude met en évidence un risque de cancer ipsilatéral de 7,3/1 000 personne-année et de 5,2/1 000 pour le sein
controlatéral avec une fois sur deux la survenue d’un cancer de
type lobulaire. Ces résultats amènent les auteurs à considérer
le CLIS comme un précurseur de cancer invasif.
Quand rencontre-t-on des lésions
de néoplasie lobulaire ?
Fortuitement
Lors de l’exérèse d’un cancer
Les données de la littérature à ce sujet sont souvent anciennes,
rétrospectives et contradictoires (5-8). Ce sujet est traité en détail dans un autre chapitre de ce dossier (voir page 16).
Lors de l’exérèse d’une lésion bénigne
L’incidence des NL lors de biopsie sur lésion bénigne semble
varier de 0,5 % à 2,7 % selon les séries. Il y a peu d’études évaluant le risque de sous-estimation de lésions péjoratives en
cas de lésion bénigne. Fisher et al. ont étudié et actualisé une
cohorte de patientes dont le diagnostic de CLIS était porté
par biopsie chirurgicale. L’indication avait été posée sur une
anomalie constatée à la mammographie dans 64 % des cas, à
l’examen clinique dans 19 % des cas ou les deux et dans 17 %
sans autre précision. À 12 ans de recul, le risque de survenue
de cancer invasif était de 5 % du côté ipsilatéral et de 5,6 % dans
le sein controlatéral (9, 10). À partir d’une étude rétrospective de 252 patientes, Page (11) considère les lésions d’HLA
comme étant précurseur de cancer. Dans le groupe des lésions
d’HLA isolées, il observe 16 % de cancers (11 % ipsilatéraux et
5 % controlatéraux) avec un délai moyen de survenue de 16
ans. Cependant, la seule information donnée sur l’indication
de la biopsie chirurgicale se résume à “habituellement pour
densité mammaire palpable”. Haagensen (12) retrouve, à partir
de 5 560 lésions bénignes, des NL dans 3,8 % des cas ; l’auteur
ne recommande qu’une surveillance rapprochée.
19
Dossier
D ossier
Lors de prélèvements percutanés après diagnostic
d’image radiologique suspecte
Il est clair que le dépistage a permis d’augmenter de façon significative le nombre de prélèvements percutanés pour images
mammographiques anormales. Les microcalcifications sont à
l’origine d’environ un prélèvement sur deux pour lésions infracliniques. Ces prélèvements peuvent s’effectuer à l’aide
d’aiguilles de 14 Gauge (microbiopsie) ou préférentiellement
à l’aide d’aiguilles de 11, voire 8 Gauge (macrobiopsie). Du fait
de progrès techniques permanents, la taille et le nombre de
prélèvements biopsiques toujours croissants induisent inévitablement un nombre également croissant de lésions de NL à
prendre en charge.
Les néoplasies lobulaires n’ont classiquement pas de traduction radiologique. Leur découverte après prélèvement pour
image classée ACR4, voire 5, amène à penser que la lésion
peut être plus agressive. La littérature à ce sujet est de plus en
plus abondante. Il est toutefois difficile de faire la part des choses tant les études sont hétérogènes en termes de diagnostic,
mais aussi de techniques, de nombre de prélèvements et d’indications. Différentes lésions considérées à risque de cancer
(radial scar, papillome, hyperplasie canalaire atypique) sont
souvent associées entre elles rendant l’interprétation des résultats complexes. De plus, dans la majorité des études citées,
les patientes opérées après biopsie sont souvent sélectionnées,
soit en raison d’une discordance radio-histologique, soit de par
l’association à d’autres lésions complexes. Cependant, il semble
que le type d’image radiologique intervient. En effet, plusieurs
auteurs (13, 14) mettent en évidence un taux de sous-estimation
d’un carcinome canalaire in situ ou d’un carcinome infiltrant associé nettement supérieur en cas de prélèvement au sein d’une
opacité mammographique ou d’un nodule échographique, a
fortiori lorsque ces lésions sont palpables. En revanche, ni le
nombre de prélèvements effectués, ni la technique utilisée, ni
le caractère complet ou non de l’exérèse par macrobiopsie ne
sont des facteurs prédictifs de sous-estimation. Récemment,
Bowman (15) a proposé une revue de 19 études analysant les
lésions de NL découvertes sur macrobiopsie. L’auteur conclut
que de part la mauvaise qualité de ces études, biaisées, toujours
rétrospectives et très souvent non continues, il est impossible
actuellement de proposer des recommandations applicables
bien que toutes les patientes ne relèvent probablement pas d’un
geste chirurgical. À la lumière de ces informations, le tableau
I rapporte les séries publiées des résultats après prélèvements
percutanés suivis d’une biopsie chirurgicale. Ont été exclus les
cas associant différentes lésions à risque. Globalement, le taux
de sous-estimation est de 18 %. En ne tenant compte que des
microcalcifications, ce taux s’élève encore à 17 %.
Tableau I.
Auteur
N opérées
Prélèvement
percutané
Image radiologique
Résultats biopsie
percutanée
Résultats biopsie
chirurgicale
% sous-estimation/M ca
% sousestimation
Bauer (16)
7
11/14 G
7 M ca
7 LN
1 CCI
14 % (1/7)
14 %
Liberman (1)
14
11/14 G
8 M ca ; 5 opacités ; 1 nodule écho
9 CLIS
1 CLI ; 2CCIS
33 %
2 M ca ; 2 opacités
4 CLIS
1 CCIS
25 %
15 NL
1 CCIS
7 %
6 CLI ; 1 CCI ; 3 CCIS
19 %
Philpotts (17)
4
11/14 G
Yeh (18)
15
8/11/14 G
Lavoué (14)
52
11/14 G
46 M ca ; 4 opacités ; 2 anom archi
52 NL
Berg (19)
15
11/14 G
11 M ca ; 4 opacités
7 HLA ; 8 CLIS
1 CCIS ; 0
9 % (1/11)
7 %
Dmytrasz (20)
7
11 G
7 M ca
7 HLA
1 CCI ; 2 CCIS
43 % (7/7)
43 %
Foster (21)
26
11 G
21 M ca ; 4 opacités ; 1 anom archi
12 CLIS ; 14 HLA
1 CCI ; 1 CLI ; 4CCIS
19 % (4/21)
23 %
Mahoney (22)
20
11 G
13 M ca ; 3 opacités ;
4 M ca et opacités
12 CLIS ; 15 HLA
2 CLI ; 2 CCIS ; 1 CI
23 % (3/13)
19 %
Middleton (13)
17
11/18G
14 opacités ; 21 M ca
9 CLIS ; 6 HLA ; 2 NL
2 CI ; 2 CCI ; 2 CLI
21 % (3/14)
35 %
O’Driscol (23)
7
?
7 CLIS
1 CI ; 2 CCIS
Pacelli (24)
14
7 HLA ; 7 CLIS
0;0
0
Arpino (25)
21
21 NL
2 CI ; 1 CCIS
14 %
Elsheikh (26)
33
11/14 G
29 M ca ; 4 opacités
13 LCIS ; 20 HLA
4 CI ; 1 CCI ; 4 CCIS
24 % (7/29)
27 %
Karabakhtsian (27)
92
11/14 G
92 M ca ; 15 opacités
63 HLA ; 10 NL ;
19 CLIS
2 CI ; 5 CCIS ; 3 CLI
10 % (8/77)
11 %
Esserman (28)
26
11 G
26 NL
2 CLI ; 1 CCIS
Total
365
65
43 %
11 %
17 %
18 %
M ca : microcalcifications. anom archi : anomalie architecturale, densité anormale. NL : néoplasie lobulaire. HLA : hyperplasie lobulaire. CLIS : carcinome lobulaire in situ. CLI : carcinome lobulaire invasif. CCI : carcinome canalaire invasif.
CI : carcinome invasif autre. CCIS : carcinome canalaire in situ.
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La Lettre du Sénologue - n ° 38 - octobre-novembre-décembre 2007
Existe-t-il des formes plus agressives
que d’autres ?
La NL a jusqu’à peu été considérée comme une lésion bénigne
augmentant le risque de survenue de cancer au cours de la vie
plutôt qu’une lésion précancéreuse. Cette argumentation repose sur des études ayant montré que peu de patientes porteuses de NL développeraient un cancer avec dans la majorité des
cas un délai de survenue long. Fisher et al., lors d’une analyse
de cohorte, retrouvaient comme seul facteur prédictif de survenue de cancer le LCIS de grade 2-3 (10). Cependant, l’étude
histopathologique n’avait pas encore recours à l’E-cadhérine.
Il est problable que certaines lésions décrites avec nécrose
étaient par le passé rattachées à tort au carcinome canalaire
in situ. Une meilleure connaissance de ces pathologies, grâce
en particulier à la biologie moléculaire, amène à penser qu’il
existe des formes de NL plus agressives nécessitant peut-être
une prise en charge plus agressive. Georgian-Smith (29), en
2001, a pour la première fois étudié la corrélation entre l’aspect mammographique et l’analyse histologique de lésions de
CLIS. Cet auteur différencie deux types de CLIS : la forme classique, peu agressive, associée à des calcifications identiques
à celles liées aux lésions bénignes et la forme pléiomorphe,
associée à des microcalcifications en rapport avec des lésions
de type comédonécrose. D’autres auteurs (30-32) évoquent le
rôle précurseur du type pléiomorphe en constatant une similitude morphologique et immunohistochimique entre lésions
pléiomorphes in situ et contingent lobulaire invasif associé. Il
semble donc que certaines formes de NL, de type pléiomorphe se rapprochant des lésions de carcinome canalaire in situ
avec nécrose, nécessitent d’être différenciées. Cependant, les
données actuelles sont encore insuffisantes pour proposer
des recommandations de pratique. Le tableau II rapporte les
courtes séries publiées à ce jour.
Quelle chirurgie ?
Si la décision de biopsie chirurgicale est prise, un repérage
préopératoire va être indispensable puisqu’il s’agit dans la
quasi-totalité des cas de lésions infracliniques. Si le diagnostic
a été porté par un prélèvement microbiopsique, celui-ci ne sera
possible que s’il existe une cible radiologique persistante. Dans
le cas contraire, l’indication chirurgicale devra être rediscutée
de façon collégiale. En cas de prélèvements macrobiopsiques, la
mise en place de clip lors de la procédure facilite clairement cette
orientation, à condition qu’un contrôle mammographique à distance du prélèvement ait été effectué. Il n’est pas rare, en effet,
de constater un déplacement de la cible “lâchée” dans la cavité
résiduelle. Un contrôle mammographique à J8 peut permettre de
vérifier la position de ce repère. Le geste chirurgical doit être économe en volume d’exérèse et le moins délabrant possible. Compte
tenu des progrès des techniques chirurgicales, il est recommandé
d’avoir recours à des incisions indirectes améliorant le résultat esthétique. Un contrôle radiographique de la pièce opératoire doit
La Lettre du Sénologue - n ° 38 - octobre-novembre-décembre 2007
Tableau II.
Auteur
N
Rs prélèvements percutanés
Rs biopsie
chirurgicale
Lavoué (14)
52
42 NL classiques
10 NL pléiomorphes
3CLI ; 1 CCI ;
3 CCIS ; 3 CLI
Liberman (1)
14
10 CLIS classiques
4 CLIS pléiomorphes
1 CCIS ; 1 CLI ;
1 CCIS
Pacelli (24)
5
5 CLIS pléiomorphes
3 CI
Elsheikh (26)
33
32 NL classiques
1 CLIS pléiomorphe
5 CI; 4 CCIS ; 0
Mahoney (22)
12
10 CLIS classiques
2 CLIS pléiomorphes
2 CI ; 2 CCIS ; 1 CLI
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D ossier
NL : néoplasie lobulaire. CLIS : carcinome lobulaire in situ. CLI : carcinome lobulaire invasif. CCI : carcinome
canalaire invasif. CI : carcinome invasif autre. CCIS : carcinome canalaire in situ.
être systématiquement effectué permettant de vérifier la présence
du clip de repérage. Le compte-rendu histologique doit préciser,
outre le résultat attendu, la présence ou non de la cicatrice histologique de la macrobiopsie confirmant définitivement la bonne
qualité du prélèvement (33). La réalisation d’une mastectomie bilatérale est, et doit rester, tout à fait exceptionnelle dans de rares
cas d’histoire familiale chargée ou de mutation génétique avérée.
Alors, que faire ?
Toute décision d’intervention ou non relèvera d’une discussion
collégiale et avec la patiente. Interviennent l’âge et la comorbidité associée, l’histoire familiale et personnelle de la patiente,
l’examen clinique, l’interprétation radiologique et le type de carcinome lobulaire. Une surveillance mammographique peut être
proposée si le bénéfice attendu d’un geste chirurgical est faible
pour la patiente (34), en particulier en cas de microcalcifications
isolées. Pour des raisons de difficulté diagnostique et de mauvaise
reproductibilité histologique, il semble raisonnable de considérer l’HLA et le CLIS comme appartenant à un même groupe
de lésions en termes de prise en charge à l’exception des formes
de type léiomorphe ou avec nécrose. La découverte de NL sur
prélèvement percutané réalisé au sein d’une image radiologique
classée au minimum ACR4 doit, faute de données suffisantes,
faire l’objet d’une biopsie chirurgicale. Il n’existe pas d’arguments
suffisants pour individualiser un groupe de patientes chez qui
une surveillance seule peut être proposée. En présence de lésion
pléiomorphe, il semble licite d’obtenir une exérèse complète,
mais d’autres études sont nécessaires pour le confirmer. En cas de
découverte fortuite lors d’une chirurgie conservatrice pour lésion
cancéreuse ou lors de l’exérèse d’une lésion bénigne, il n’existe pas
d’indication à reprendre chirurgicalement ces patientes même si
l’exérèse des lésions de NL est “limite”, aucune donnée en termes
de survie globale n’étant à disposition. L’avenir est probablement
à la biologie moléculaire qui, nous l’espérons dans un avenir proche, nous permettra de mieux connaître ces pathologies et de
proposer une prise en charge adaptée et suffisante.
n
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Dossier
D ossier
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Vendredi 25 avril 2008 (1 journée) – Des ateliers pratiques de radiologie interventionnelle en sénologie ont été organisés
par le département d’imagerie médicale de l’hôpital Lapeyronie à Montpellier (Pr Patrice Taourel).
 Démonstration pratique en petits groupes des techniques de micro- et macrobiopsie sous mammographie, échographie et
IRM.
 Discussion de stratégie diagnostique à partir de dossiers.
 Corrélations radiopathologiques.
Renseignements et inscriptions : Département d’imagerie médicale, hôpital Lapeyronie, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud,
34295 Montpellier Cedex 5. Tél. : 04 67 33 86 02 – Fax : 04 67 33 89 49. E-mail : [email protected]
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