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La Lettre du Rhumatologue - n° 252 - mai 1999
QUESTIONS/RÉPONSES
ous souhaitons que cette nouvelle rubrique favorise les échanges.
Faites-nous parvenir vos critiques, vos idées, vos questions,
y compris sur les articles déjà publiés.
Les auteurs et/ou le comité de rédaction y répondront.
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Y a-t-il une limite d’âge de prescription du trai-
tement hormonal substitutif après la méno-
pause ? Quelles sont les modalités du THS chez
la femme âgée ?
Il n’y a pas en théorie d’âge limite au-delà duquel il serait
contre-indiqué de donner un THS chez une femme méno-
pausée. La seule limite peut concerner dans la pratique
l’acceptabilité de ce traitement, d’ailleurs plus sur un plan
psychologique qu’organique. En effet, les récepteurs hor-
monaux, de façon physiologique, restent fonctionnels après
la ménopause, et les estrogènes résiduels, même à des
concentrations dix fois inférieures à celles de la phase pré-
ménopausique, gardent un rôle essentiel dans la régulation
du métabolisme phosphocalcique de la femme âgée. De
plus, l’efficacité osseuse du THS est établie quelle que soit
l’ancienneté de la ménopause des femmes traitées ; ce trai-
tement diminue de 30 à 50 % le niveau de remodelage
osseux et de moitié le risque de fracture du fémur. Le THS
constitue toujours une des meilleures options de traitement
de la femme à risque fracturaire fémoral.
La prescription d’un THS après 65 ans doit obéir à des
règles simples. On expliquera à la patiente le but de ce trai-
tement ainsi que la possibilité de survenue d’effets indési-
rables (saignements, mastodynies...). On éliminera systé-
matiquement les contre-indications à la prise d’estrogènes
(qui sont les mêmes qu’en début de ménopause) et on fera
pratiquer un examen gynécologique (sténose cervicale ?)
et une mammographie. L’apport estrogénique sera initia-
lement le plus faible possible (la présentation en gel se prête
bien à cette modulation de dose), à augmenter si nécessaire
en fonction de la tolérance clinique (mastodynies). Chez la
femme âgée, des doses de moitié inférieures à celles utili-
sées en début de ménopause sembleraient suffisantes pour
stopper la perte osseuse. On y associera systématiquement
(en l’absence d’hystérectomie) un progestatif pris de façon
concomitante à l’estrogénothérapie, cela afin d’éviter la
survenue d’hémorragies de privation qui seraient mal
vécues à cet âge. La surveillance gynécologique est ensuite
identique à celle de toute femme sous traitement hormonal
substitutif. Moyennant ces précautions, le THS est le plus
souvent très bien accepté et ne pose pas plus de problèmes
chez la femme âgée qu’en début de ménopause.
De par ses effets préventifs des principales complications
du vieillissement, osseux mais aussi vasculaire et cérébral,
le THS sera sans doute à l’avenir de plus en plus souvent
prescrit à des femmes âgées. Le rhumatologue a certaine-
ment un rôle important à jouer à ce niveau.
Dr J.M. Pouillès
Quelles aiguilles utiliser pour la pratique des
épidurales au cabinet médical ?
Il est conseillé d’utiliser des aiguilles fines d’un calibre ne
dépassant pas 7/10ede millimètre et à biseau court pour
réduire le risque de brèche durale, toujours possible et à
l’origine de céphalées secondaires, dont il est important de
prévenir le patient.
Pr D. Wendling
Quelle est la place des bisphosphonates dans le
traitement actuel des algodystrophies ?
Les bisphosphonates n’ont aucune place en pratique cli-
nique dans la prise en charge thérapeutique des algody-
strophies. Quelques études non contrôlées suggèrent, de
façon variable, des effets favorables, notamment sur la dou-
leur. Toutefois, une étude contrôlée contre placebo (dont
les résultats n’ont, à ce jour, pas encore été publiés) n’a
pas confirmé ces données favorables. Il est possible que
l’inclusion de patients, très hétérogènes par le site et la
durée d’évolution de l’algodystrophie, puisse expliquer ces
résultats négatifs. Dans l’attente des résultats d’autres
études contrôlées en cours, il est important de rappeler
qu’aucun des bisphosphonates, y compris le pamidronate
par voie intraveineuse, n’a actuellement d’AMM dans cette
indication.
Ph. Orcel