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U E S T I O N S / R É P O N S E S
ous souhaitons que cette nouvelle rubrique favorise les échanges.
Faites-nous parvenir vos critiques, vos idées, vos questions,
y compris sur les articles déjà publiés.
Les auteurs et/ou le comité de rédaction y répondront.
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Y a-t-il une limite d’âge de prescription du traitement hormonal substitutif après la ménopause ? Quelles sont les modalités du THS chez
la femme âgée ?
Il n’y a pas en théorie d’âge limite au-delà duquel il serait
contre-indiqué de donner un THS chez une femme ménopausée. La seule limite peut concerner dans la pratique
l’acceptabilité de ce traitement, d’ailleurs plus sur un plan
psychologique qu’organique. En effet, les récepteurs hormonaux, de façon physiologique, restent fonctionnels après
la ménopause, et les estrogènes résiduels, même à des
concentrations dix fois inférieures à celles de la phase préménopausique, gardent un rôle essentiel dans la régulation
du métabolisme phosphocalcique de la femme âgée. De
plus, l’efficacité osseuse du THS est établie quelle que soit
l’ancienneté de la ménopause des femmes traitées ; ce traitement diminue de 30 à 50 % le niveau de remodelage
osseux et de moitié le risque de fracture du fémur. Le THS
constitue toujours une des meilleures options de traitement
de la femme à risque fracturaire fémoral.
La prescription d’un THS après 65 ans doit obéir à des
règles simples. On expliquera à la patiente le but de ce traitement ainsi que la possibilité de survenue d’effets indésirables (saignements, mastodynies...). On éliminera systématiquement les contre-indications à la prise d’estrogènes
(qui sont les mêmes qu’en début de ménopause) et on fera
pratiquer un examen gynécologique (sténose cervicale ?)
et une mammographie. L’apport estrogénique sera initialement le plus faible possible (la présentation en gel se prête
bien à cette modulation de dose), à augmenter si nécessaire
en fonction de la tolérance clinique (mastodynies). Chez la
femme âgée, des doses de moitié inférieures à celles utilisées en début de ménopause sembleraient suffisantes pour
stopper la perte osseuse. On y associera systématiquement
(en l’absence d’hystérectomie) un progestatif pris de façon
concomitante à l’estrogénothérapie, cela afin d’éviter la
survenue d’hémorragies de privation qui seraient mal
vécues à cet âge. La surveillance gynécologique est ensuite
identique à celle de toute femme sous traitement hormonal
substitutif. Moyennant ces précautions, le THS est le plus
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souvent très bien accepté et ne pose pas plus de problèmes
chez la femme âgée qu’en début de ménopause.
De par ses effets préventifs des principales complications
du vieillissement, osseux mais aussi vasculaire et cérébral,
le THS sera sans doute à l’avenir de plus en plus souvent
prescrit à des femmes âgées. Le rhumatologue a certainement un rôle important à jouer à ce niveau.
Dr J.M. Pouillès
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Quelles aiguilles utiliser pour la pratique des
épidurales au cabinet médical ?
Il est conseillé d’utiliser des aiguilles fines d’un calibre ne
dépassant pas 7/10e de millimètre et à biseau court pour
réduire le risque de brèche durale, toujours possible et à
l’origine de céphalées secondaires, dont il est important de
prévenir le patient.
Pr D. Wendling
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Quelle est la place des bisphosphonates dans le
traitement actuel des algodystrophies ?
Les bisphosphonates n’ont aucune place en pratique clinique dans la prise en charge thérapeutique des algodystrophies. Quelques études non contrôlées suggèrent, de
façon variable, des effets favorables, notamment sur la douleur. Toutefois, une étude contrôlée contre placebo (dont
les résultats n’ont, à ce jour, pas encore été publiés) n’a
pas confirmé ces données favorables. Il est possible que
l’inclusion de patients, très hétérogènes par le site et la
durée d’évolution de l’algodystrophie, puisse expliquer ces
résultats négatifs. Dans l’attente des résultats d’autres
études contrôlées en cours, il est important de rappeler
qu’aucun des bisphosphonates, y compris le pamidronate
par voie intraveineuse, n’a actuellement d’AMM dans cette
indication.
Ph. Orcel
La Lettre du Rhumatologue - n° 252 - mai 1999
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Existe-t-il encore des indications de butée cotyloïdienne dans les dysplasies de hanche ?
Des régimes alimentaires peuvent-ils avoir un
intérêt dans le traitement de la PR ?
La butée ostéoplastique vise à traiter une insuffisance de
couverture du toit du cotyle chez un patient jeune (sujet de
moins de 50 ans et pour lequel il n’y a pas une arthrose
trop évoluée – pincement articulaire inférieur à 50 % de la
valeur normale) ayant une hanche douloureuse.
L’influence d’un régime alimentaire sur l’évolution de la
polyarthrite rhumatoïde a été envisagée à la suite d’observations d’une exacerbation de la maladie après la prise
d’un aliment précis. En fait, trois cas de figure peuvent être
envisagés :
– Suppression d’un aliment précis qui semble déclencher
les poussées par un mécanisme “allergique” : il n’y a aucun
résultat formellement confirmé et seules quelques observations ponctuelles avec des aliments qui diffèrent selon les
individus peuvent créer un doute, ces constatations d’exception n’étant nullement généralisables.
– Modifications de l’alimentation (suppression du blé, du
lait...) : le jeûne améliore la polyarthrite rhumatoïde ; il
n’y a cependant aucun argument raisonnable en faveur d’un
bénéfice lié à la suppression de tel ou tel aliment, et, en
revanche, un risque non négligeable de dénutrition...
– Essais de modifications alimentaires portant sur les
acides gras : ces manipulations sont justifiées par des bases
théoriques. Quel que soit le régime, le but est de favoriser
la production d’eicosanoïdes par une autre voie que celle
de l’acide arachidonique, ce dernier permettant la formation des dérivés les plus pro-inflammatoires. Le premier
modèle est celui des régimes enrichis en acide eicosapentaénoïque et en acide docosahexaénoïque (oméga 3 retrouvés dans les huiles de poissons). Le second modèle repose
sur l’apport d’acides gras polyinsaturés de la catégorie des
oméga 6, essentiellement l’acide gamma linolénique, pour
augmenter la formation de prostaglandines suppressives.
Leur efficacité est confirmée par de nombreuses études randomisées réalisées en double aveugle contre placebo, mais
elle est faible, et essentiellement limitée à une amélioration
des échelles visuelles de douleur. On peut donc les considérer comme un traitement d’appoint de la maladie.
Il faut rappeler que l’insuffisance cotyloïdienne se définit
par une trop grande obliquité du toit (angle HTE supérieur
à 10 et/ou un défaut de couverture du toit, avec un angle
VCE inférieur à 25° sur le cliché de face ou sur le faux profil du bassin).
Le principe du traitement de la butée vise à mettre en place
un greffon osseux qui complète le toit du cotyle à la fois en
externe et dans un plan sagittal en avant. Il s’agit d’une
intervention nécessitant 7 à 10 jours d’hospitalisation, avec
une reprise progressive de la marche.
Les résultats de cette intervention ont été revus par la Société
française de chirurgie orthopédique. Ils montrent qu’avec
un recul de plus de dix ans, les meilleurs résultats sont obtenus dans les insuffisances cotyloïdiennes pures (70 % de succès). Ce taux s’abaisse pour atteindre environ 58 % lorsqu’une arthrose secondaire évoluée était déjà présente.
Ces résultats sont nettement moins bons (50-60 %) lorsqu’il y a une subluxation associée de la tête fémorale. Dans
ce cas, il est recommandé d’associer à la butée une ostéotomie de correction.
Par conséquent, il y a toujours des indications à la mise en
place d’une butée dans les insuffisances cotyloïdiennes sans
arthrose évoluée, c’est-à-dire avec une préservation d’au
moins 50 % de l’épaisseur du cartilage.
X. Chevalier
À
n o s
A. Saraux
l e c t e u r s
Vous pouvez adresser votre question (une à trois lignes) au rédacteur en chef :
Professeur Bernard Combe, Fédération de Rhumatologie,
Hôpital Lapeyronie,
371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud,
34295 Montpellier Cedex 5.
La Lettre du Rhumatologue - n° 252 - mai 1999
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