OBESITE 1. DEFINITION Elle correspond au sens strict à un excès de graisse corporelle. En pratique, elle est le plus souvent estimée en terme d’excès de poids en prenant en compte. L’indice de masse corporelle (IMC) ou indice de QUETELET ou body mass index (BMI) est le rapport du poids en kilo sur le carré de la taille en mètre. BMI = P / T2 L’intervalle de BMI idéal en terme de santé publique est de 18,5 à 24,9 kg/m2 Au dessus de ce seuil, on constate une augmentation rapidement croissante de la morbidité et la mortalité. Surcharge pondérale pour un BMI entre 25 et 29,9 Obésité pour un BMI > 30 Obésité massive pour un BMI > 40 2. EPIDEMIOLOGIE Pathologie fréquente dans les pays industrialisés, 7 à 10% des adultes en France Age : la prévalence augmente avec l’âge au moins jusqu’à 5060 ans. Sexe : prédominance féminine Facteurs géographiques et ethniques : plus importante en Amérique du nord qu’en Europe. Aux USA, plus fréquente chez les noirs et les hispaniques. Niveau économique : plus fréquent chez les défavorisés. 1 La prévalence de l’obésité est en augmentation dans les pays industrialisés et dans certains pays adoptant un mode de vie « occidentalisé » et sédentaire. 3. DIAGNOSTIC a) Interrogatoire Reconstitution précise de l’anamnèse pondérale : Âge de début et ancienneté de l’obésité, caractère statique ou dynamique du poids actuel, impact des interventions thérapeutiques antérieures. Circonstances les plus fréquentes de prise de poids : Modification du statut hormonal (puberté, grossesse, ménopause) Choc émotionnel ou affectif (dépression, deuil) Changement d’environnement (déménagement) ou familial (mariage, divorce), ou professionnel (perte d’emploi, promotion) Sevrage tabagique, arrêt du sport Chirurgie, médicaments Pathologie organique comme insuffisance thyroïdienne ATCD familiaux : Obésité, diabète, dyslipidémies et vasculaires Comportement alimentaire : Les troubles sont fréquents dans l’obésité (40 à 60% des cas), mais ni obligatoires, ni spécifiques, plus souvent à type de grignotage et de compulsions plutôt que de boulimie. Ils correspondent souvent à une défense comportementale contre l’anxiété, la peur et la solitude. 2 Il faut préciser le contexte nutritionnel : lieu et horaire des repas, usages familiaux et socioculturels. Activité physique : Son absence et la sédentarité sont habituelles Evaluation psychologique : Pas de profil psychologique spécifique des sujets obèses b) Examen physique Evaluation de la surcharge adipeuse : Calcul du BMI Répartition du tissu adipeux par l’inspection : - obésité androïde (graisse surtout au niveau de la partie supérieure du corps et sur l’abdomen), plus fréquent chez l’homme, facteur prédictif de développement des complications cardiovasculaires - Obésité gynoïde (graisse surtout à la partie basse du corps), plus fréquent chez la femme. - Obésité mixte (adiposité globale) Recherche de complications Par un examen détaillé Recherche d’une cause d’obésité secondaire (rare) : Hypothyroïdie Tumeur hypothalamique ou hypophysaire c) Biologie + ECG Glycémie à jeun et post-prandial à la recherche d’un diabète Cholestérol, triglycérides pour une dyslipidémie 3 Les autres examens sont en fonction du contexte clinique : épreuve respiratoires, gazométrie… Recherche d’une cause endocrinienne : TSH ultrasensible 4. COMPLICATIONS Fonction de l’âge, de certains facteurs de risque cardiovasculaires associés et surtout de la répartition du tissu adipeux. a) Mortalité Il ne devient franc que pour les BMI > 30. La relation obésité-mortalité est significative chez les sujets jeunes et jusqu’à 50-60 ans, puis elle n’est plus retrouvée. b) Complications cardiovasculaires Insuffisance coronaire : Obésité androïde ++, risque plus grand si association à d’autres facteurs de risque comme le tabac, HTA, diabète. HTA : Prévalence. Attention à utiliser un brassard adapté. Une perte de poids modérée peut normaliser les chiffres. Insuffisance cardiaque : 2 fois plus fréquente. Plus souvent favorisé par l’HTA, l’atteinte coronaire et/ ou l’insuffisance respiratoire Accidents vasculaires cérébraux : Obésité androïde ++ +HTA Insuffisance veineuse des membres inférieurs : Stase et altérations capillaires par hyperpression veineuse. 4 Œdème, dermite ocre, ulcères. Traitement par la contention c) Complications respiratoires Altération fonctionnelle respiratoire et des échanges gazeux : Il y a perturbation de la mécanique ventilatoire par réduction de la compliance thoracique avec augmentation du travail ventilatoire. Hypoxémie fréquente Hypoventilation alvéolaire : Hypoxémie + hypercapnie de mécanisme multiple Syndrome d’apnée du sommeil : Arrêt du flux aérien pendant au moins 10 secondes plus de 5 fois par heure. Pas spécifique du sujet obèse, mais facteur de risque important Hypersomnolence diurne, troubles psychiques, céphalées matinales, trouble de la mémoire et de l’attention d) Complications rhumatologiques Aggrave les malformations congénitales de la hanche et des genoux. Augmentation des nécroses de la tête fémorale chez les hommes obèses. Dorsalgie, lombalgie, sciatalgie qui limitent l’exercice physique et favorise la sédentarité. e) Complications métaboliques et endocriniennes Diabète (1/3 des obèses le sont), dyslipidémie, hyperuricémie Trouble du cycle avec aménorrhée, dysovulation Hypogonadisme des hommes présentant une obésité massive Hyperandrogénie chez la femme f) Autres complications 5 Cancer : Chez l’homme, risque accru pour la prostate et le colon Chez la femme, endomètre, voies biliaires, col de l’utérus, sein, ovaires Lithiases biliaires Dermatologiques : hypersudation, mycoses des plis, dermite Implications psycho-sociales : source de discrimination sociale, « idéal minceur » participe au développement des troubles du comportement alimentaire 5. CONDUITE À TENIR Prise en charge pluridisciplinaire avec le médecin généraliste, le nutritionniste, le chirurgien si besoin, le psychologue Nécessité d’une activité physique Parfois nécessité de cure. 6