A Score de cinétique segmentaire au repos et sous faible dose... intérêt pronostique

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Résumés de la littérature
Score de cinétique segmentaire au repos et sous faible dose de dobutamine :
intérêt pronostique
Cette publication de l’équipe de H. Feigenbaum rapporte
l’intérêt pronostique des scores de cinétique segmentaire (SCS) obtenus par échocardiographie dobutamine à
l’état basal et à faible dose (10 µg/kg/mn) en présence de cardiomyopathies ischémiques (cinétique compromise sur quatre
segments au minimum et fraction d’éjection ventriculaire gauche
moyenne = 32 %).
Cent trente-neuf patients ont été inclus et suivis sur une période
de 23 mois en moyenne. Soixante-cinq patients ont été revascularisés, le plus souvent par pontages aorto-coronaires (62 patients),
et 74 ont été traités médicalement. Pendant le suivi, 41 décès ont
été observés, dont 13 pour le groupe revascularisé, avec 2 décès
périopératoires.
Les SCS de repos et sous faible dose de dobutamine* constituent des facteurs prédictifs de mortalité cardiaque.
À l’état basal, les patients ont été divisés en trois groupes : SCS
de 1 à 1,99 ; SCS de 2 à 2,49 ; SCS ≥ 2,50. Les taux de mortalité
cardiaque sont respectivement de 11 %, 30 % et 47 %. Un tiers
des patients dont le SCS au repos était ≥ 2,50 s’est amélioré sous
faible dose de dobutamine, et, parallèlement, on a observé un
moindre taux de décès pour ces patients : 23 % contre 60 % en
cas de SCS demeuré ≥ 2,50 (p = 0,04).
Le SCS obtenu sous faible dose de dobutamine rend également
compte des patients susceptibles d’être protégés par la revascula-
* Le SCS est défini sur l’analyse de 16 segments selon le barème suivant : 1 = segment
normal au repos, hyperkinétique sous dobutamine ; 2 = segment modérément hypokinétique ; 2,5 = segment sévèrement hypokinétique ; 3 = segment akinétique ; 4 = segment
dyskinétique ; 5 = segment anévrysmal.
risation : le bénéfice est limité en cas de SCS entre 1 et 1,99 (décès
cardiaque : 10 % contre 21 %, p = 0,28), ainsi qu’en cas de SCS
élevé ≥ 2,50 (75 % contre 56 %, p = 0,42). Le SCS sous faible
dose de dobutamine est, en revanche, significativement en
faveur de la revascularisation pour le groupe intermédiaire
(SCS entre 2 et 2,49) : 15 % de décès cardiaques en cas de
revascularisation contre 41 % en cas de traitement médical
(p < 0,05).
Conclusion. En présence de dysfonctions ventriculaires gauches
ischémiques, les SCS à l’état basal et sous faible dose de dobutamine (analyse de viabilité) autorisent une évaluation pronostique
et thérapeutique : comme on pouvait s’y attendre, plus le SCS
de repos est élevé, plus le pronostic vital cardiaque est péjoratif,
la diminution du SCS sous dobutamine faible dose se traduisant
par une amélioration du devenir pour les patients les plus sévèrement atteints ; mais, surtout, seuls semblent bénéficier significativement de la revascularisation myocardique en termes de
mortalité cardiaque les patients dont le SCS sous faible dose
de dobutamine se situe entre 2 et 2,49. Il faut cependant noter
que l’option thérapeutique (revascularisation ou traitement médical) ne faisait pas l’objet d’une randomisation.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Usefulness of rest and low-dose dobutamine wall motion
scores in predicting survival and benefit from revascularization in patients with ischemic cardiomyopathy.
Sawada SG, Lewis SJ, Foltz J et al. ● Am J Cardiol 2002 ; 89 :
811-6.
Faut-il réaliser un ETO avant cardioversion pour fibrillation auriculaire en cas de
traitement anticoagulant efficace depuis trois semaines ?
Point du sujet. Les études concernant la cardioversion guidée par ETO, et notamment l’essai ACUTE, ont évalué son
intérêt dans le cadre de protocoles caractérisés par le raccourcissement de la période d’anticoagulation classiquement préconisée
avant cardioversion. Les données de la littérature montrent que
les thrombus auriculaires régressent dans environ 50 % à 75 %
des cas après plusieurs semaines de traitement anticoagulant. Un
certain nombre de patients conserveront donc un thrombus auriculaire gauche lors de la cardioversion après application d’une
stratégie conventionnelle d’anticoagulation.
La Lettre du Cardiologue - n° 357 - septembre 2002
But. Le but de cette étude prospective monocentrique non randomisée a été d’apprécier l’intérêt de la cardioversion guidée par
ETO après trois semaines de traitement anticoagulant efficace.
Patients et méthodes. Un groupe contrôle de 357 patients recrutés durant les deux premières années de l’étude a été traité de
façon conventionnelle selon les recommandations ACCP (American College of Chest Physicians) par un traitement anticoagulant durant les trois semaines précédant et les quatre semaines
suivant la cardioversion. Un groupe de 719 patients recrutés ultérieurement a eu une cardioversion guidée par ETO avec les mêmes
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modalités de traitement anticoagulant que le groupe contrôle. En
cas de thrombus détecté en ETO, la cardioversion a été différée.
Résultats. Dans le groupe contrôle, un choc électrique a été effectué chez 355 patients, avec un succès dans 78 % des cas. Dans le
groupe ayant eu un ETO, un thrombus a été mis en évidence chez
7,7 % des patients et a régressé chez 55 % d’entre eux après renforcement du traitement anticoagulant (INR entre 3 et 3,5). Un
choc électrique a été réalisé chez 586 patients, avec un succès
dans 86 % des cas. Un accident thromboembolique est survenu
dans les quatre semaines suivant la cardioversion chez 0,8 % des
patients dans chacun des deux groupes.
Conclusion. Cette étude montre que le risque embolique après
cardioversion pour fibrillation auriculaire est identique en cas de
stratégie conventionnelle, et en cas de réalisation d’un ETO après
trois semaines de traitement anticoagulant efficace. La réalisation d’un ETO est inutile avant cardioversion d’une fibrillation
auriculaire chez les patients ayant eu une anticoagulation efficace
dans les trois semaines précédentes.
B. Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil
Embolic events in patients with atrial fibrillation and effective
anticoagulation : value of transesophageal echocardiography
to guide direct-current cardioversion. Final results of the
Ludwigshafen Observational Cardioversion Study.
Seidl K, Rameken M, Drogemuller A et al. ● J Am Coll Cardiol
2002 ; 39 : 1436-42.
Revascularisation myocardique complète ou incomplète par stents
ou par pontages : étude ARTS
Cette publication rapporte les différences de devenir à un
an entre patients pluritronculaires ayant eu une revascularisation myocardique complète ou incomplète par angioplastie coronaire avec mise en place de stent ou par pontages
aorto-coronaires.
À partir de 1 205 patients randomisés dans 67 centres participant
à l’étude ARTS, 1 172 ont eu le traitement auquel ils étaient assignés (593 patients dilatés avec stents et 579 patients pontés), et
un suivi complet à un an a finalement été obtenu pour
1 143 patients (97,5 %). Une revascularisation complète a été réalisée pour 84,1 % des patients pontés et pour 70,5 % des patients
dilatés avec stents (p < 0,001). Les complications répertoriées à
un an ont été les décès, les infarctus du myocarde, les accidents
vasculaires cérébraux et les nouvelles procédures de revascularisation (tableau).
Tableau. Complications cardiovasculaires majeures à un an, selon la
méthode de revascularisation myocardique et selon son caractère,
complet ou incomplet.
Pontages
Stents
Revx C
n = 477
Revx I
n = 90
Revx C
n = 406
Revx I
n = 170
Complications
Décès
AVC
IDM
PAC
ATL
2,5 %
1,9 %
3,4 %
0,2 %
2,1 %
4,4 %
0%
4,4 %
1,1 %
2,2 %
1,7 %
1,7 %
4,9 %
2%
13,1 %
3,5 %
1,2 %
5,9 %
10 %*
10 %
0 évt
89,9 %
87,8 %
76,6 %
69,4 %*
* p < 0,05 pour les groupes stents : revascularisation complète vs incomplète.
Revx C : revascularisation complète. Revx I : revascularisation incomplète. AVC : accident
vasculaire cérébral. IDM : infarctus du myocarde. PAC : pontage aorto-coronaire. ATL :
angioplastie coronaire. 0 évt : survie indemne des complications cardiovasculaires mentionnées au-dessus.
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À un an, les patients ayant eu des angioplasties coronaires
avec stents avec revascularisation myocardique incomplète
ont une survie indemne de complications significativement
moindre qu’en cas de revascularisation complète (69,4 %
contre 76,6 %, p < 0,05). La différence est due au recours plus
fréquent à des interventions de pontages aorto-coronaires lors du
suivi pour les patients dont la revascularisation était incomplète
(10 % contre 2 %, p < 0,05). En revanche, lorsque l’on considère
les patients initialement pontés, la différence est plus ténue pour
ce même critère d’évaluation à un an entre revascularisation
incomplète ou complète (survie indemne de complications de respectivement 87,8 % et 89,9 %).
Conclusion. En présence de lésions coronaires pluritronculaires, une revascularisation myocardique complète est plus
souvent réalisée lors d’une intervention de pontage aortocoronaire que par angioplastie coronaire avec mise en place
de stent.
À un an de la procédure de revascularisation, la survie indemne
de complications cardiovasculaires majeures est semblable en cas
de pontage aorto-coronaire, que la revascularisation ait été complète ou non. En cas d’angioplastie coronaire avec stent, une
revascularisation myocardique complète autorise par contre
de meilleurs résultats qu’une revascularisation incomplète,
qui expose davantage à l’éventualité de nouvelles revascularisations par pontages aorto-coronaires (10 % des patients).
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
The effect of completeness of revascularization on event-free
survival at one year in the ARTS trial.
Van den Brand MJBM, Rensing BJWM, Morel MAM et al. ●
J Am Coll Cardiol 2002 ; 39 : 559-64.
La Lettre du Cardiologue - n° 357 - septembre 2002
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Insuffisance rénale et devenir après intervention coronaire percutanée
Une insuffisance rénale chronique est associée à un taux
élevé de mortalité cardiovasculaire. La mortalité dans l’année qui suit l’instauration de la dialyse atteint 24 %, avec, dans
plus de la moitié des cas, un décès rapporté à une étiologie cardiovasculaire. L’étude de la Mayo Clinic évalue le risque des
interventions coronaires percutanées chez des sujets ayant une
insuffisance rénale modérée à moyenne.
La mortalité cardiaque et toutes causes a été déterminée pour
5 327 patients insuffisants rénaux soumis à une procédure interventionnelle coronarographique, le plus souvent pour angor
instable, de janvier 1994 à août 1999 à la Mayo Clinic.
La mortalité hospitalière est significativement associée à l’insuffisance rénale (p = 0,001) (tableau). En présence d’une procédure percutanée intracoronaire réussie, la mortalité à un an est
de 1,5 % si la clairance de la créatinine est ≥ 70 ml/mn
(2 558 patients), de 3,6 % si elle est située entre 50 et 69 ml/mn
(1 458 patients), de 7,8 % entre 30 et 49 ml/mn (828 patients), et
de 18,3 % si elle est inférieure à 30 ml/mn (141 patients). Dans
ce dernier cas, elle est similaire à la mortalité des patients dialysés (19,9 % - 46 patients). De même, la fréquence des infarctus
du myocarde croît significativement avec la dégradation de la
fonction rénale, de respectivement 2,9 %, 3,5 %, 4,1 %, 8,3 %,
et 14,4 % pour les cinq groupes cités plus haut (p < 0,001). Les
patients ayant une altération rénale plus marquée ont un
risque accru de décès ou d’infarctus du myocarde lors de
l’hospitalisation et à un an (tableau). L’utilisation d’un stent ne
modifie pas significativement le pronostic (en analyse multivariée, p = 0,1).
Tableau. Complications cardiaques majeures lors de l’hospitalisation et
à un an en fonction du degré d’insuffisance rénale.
Conclusion. L’insuffisance rénale est un facteur prédictif puissant de décès et de complications cardiaques pendant et après
une intervention coronaire percutanée. Si les patients insuffisants rénaux ont davantage de facteurs de risque cardiovasculaires
(en particulier diabète et hypertension artérielle), l’insuffisance
rénale est significativement associée à un risque accru de décès
cardiaques ou de toutes causes per- et post-procéduraux, indépendamment des autres variables. Une insuffisance rénale même
modérée (clairance de la créatinine de 50 à 69 ml/mn) multiplie
par deux le risque de décès à un an par rapport au groupe de sujets
dont la clairance est supérieure à 70 ml/mn. L’utilisation d’un
stent ne modifie pas les données.
Clairance créatinine (ml/mn)
≥ 70
50-69
30-49
< 30
dialyse
Complications (%)
✔ Hospitalières
décès°
IDM Q
PAC
Total°
IRA°
0,5
0,7
1,3
2,4
0,1
0,7
0,8
1,4
2,7
0,3
2,3
1,8
1,6
5,1
2
7,1
0,6
0
7,8
6,5
6
0
0
6
0
✔ À un an
décès°
IDM°
Évts°
1,5
2,9
16,6
3,6
3,5
19,2
7,8
4,1
20
18,3
8,3
29,6
19,9
14,4
35,3
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
° : p < 0,001.
IDM Q : infarctus du myocarde avec onde Q. PAC : pontage aorto-coronaire. Total :
ensemble des décès + infarctus du myocarde avec onde Q + pontages aorto-coronaires.
IRA : insuffisance rénale aiguë. IDM : infarctus du myocarde. Évts : ensemble des décès +
infarctus du myocarde + toutes procédures de revascularisation myocardique.
The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in
patients undergoing percutaneous coronary interventions.
Best PJM, Lennon R, Ting HH et al. ● J Am Coll Cardiol 2002 ;
39 : 1113-9.
Revascularisation post-infarctus et rupture cardiaque
Certains travaux ont suggéré que l’angioplastie post-infarctus réussie peut réduire, voire supprimer le risque de rupture cardiaque. Le but de cette étude espagnole (Madrid) est
d’évaluer l’incidence des ruptures cardiaques post-infarctus
selon que les patients ont été revascularisés par angioplastie
primaire ou par thrombolyse. Le diagnostic de rupture cardiaque reposait soit sur une mort subite avec dissociation électromécanique et épanchement péricardique important à l’échocardiographie, soit sur les constatations anatomiques chirurgicales
ou autopsiques.
La Lettre du Cardiologue - n° 357 - septembre 2002
Ont été inclus rétrospectivement 1 375 patients reperfusés lors
des 12 premières heures de leur infarctus par angioplastie primaire (762 patients ; 55,4 %) ou par thrombolyse (613 patients ;
44,6 %). L’incidence globale des ruptures cardiaques a été de
2,5 % (34 patients) : 1,8 % après angioplastie primaire et
3,3 % après thrombolyse, différence non statistiquement
significative (p = 0,686). En analyse univariée, sont associés au
risque de rupture cardiaque l’âge > 70 ans, le sexe féminin, la
localisation antérieure de l’infarctus et la réalisation du traitement au-delà des deux premières heures des symptômes. En ana17
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lyse multivariée, les facteurs de risque indépendants de rupture
étaient : l’âge > 70 ans (rapport des cotes = 4,12, p < 0,001), la
localisation antérieure de l’infarctus (rapport des cotes = 2,91,
p = 0,008). Le traitement par angioplastie primaire constituait un facteur indépendant protecteur : rapport des
cotes = 0,46, p = 0,0371. L’angioplastie primaire réduisait le
risque de rupture cardiaque pour les sujets les plus âgés :
âge > 70 ans = risque relatif de 0,47, contre âge ≤ 70 ans = risque
relatif de 1,03.
Conclusion. L’incidence des ruptures cardiaques post-infarctus
a été de 2,5 % lors de cette étude rétrospective monocentrique.
S’il n’existe pas de différence significative sur l’incidence des
ruptures en fonction du traitement initial, en analyse multivariée, la revascularisation myocardique par angioplastie primaire est indépendamment associée à un moindre taux de
ruptures cardiaques. Cela peut être expliqué par un rétablissement plus fréquent d’un flux coronaire efficace dans l’artère dilatée responsable de l’infarctus lors de l’angioplastie primaire par
rapport au traitement thrombolytique. Ce résultat concerne essentiellement les patients âgés de plus de 70 ans, l’effet protecteur
de l’angioplastie n’étant plus observé pour les sujets plus jeunes
(pour lesquels le risque relatif est de 1,03).
Parallèlement au risque hémorragique cérébral, cette étude
apporte un nouvel argument pour préférer une revascularisation myocardique post-infarctus par angioplastie primaire
chez les patients âgés.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Primary angioplasty reduces the risk of left ventricular free
wall rupture compared with thrombolysis in patients with
acute myocardial infarction.
Moreno R, Lopez-Sendon J, Garcia E et al. ● J Am Coll Cardiol
2002 ; 39 : 598-603.
Endocardite bactérienne et atteinte périvalvulaire
But. Le but de cette étude prospective était de préciser les
caractéristiques cliniques, bactériologiques et échographiques d’une série importante de patients ayant une endocardite
du cœur gauche avec atteinte périvalvulaire.
Patients et méthodes. L’étude a inclus 211 patients ayant une
endocardite bactérienne certaine (91,5 % des cas) ou possible
(8,5 % des cas) selon les critères de Duke, et intéressant une valve
prothétique (31 % des cas) ou native. Tous les patients ont eu un
échocardiogramme transthoracique et un ETO.
Résultats. Une atteinte périvalvulaire a été mise en évidence par
constatations anatomiques ou échographiques chez 37 % des
patients. Elle était observée dans 29 % des endocardites natives
et dans 55 % des endocardites prothétiques. En analyse multivariée, les facteurs de risque d’atteinte périvalvulaire étaient la présence d’une prothèse valvulaire, le siège aortique de l’endocardite, une infection à staphylocoque coagulase négatif et
l’apparition récente d’un bloc auriculo-ventriculaire. Le retard au
diagnostic n’était pas plus grand en cas d’atteinte périvalvulaire
qu’en son absence. La sensibilité et la spécificité de l’ETO pour
le diagnostic d’atteinte périvalvulaire étaient respectivement de
80 % et de 92 % et, si le diagnostic d’abcès a été manqué chez
8 patients, celui de pseudo-anévrysme ne l’a jamais été. La persistance de signes infectieux lors du suivi n’était pas plus fréquente en cas d’atteinte périvalvulaire qu’en son absence. Une
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intervention chirurgicale a été plus fréquemment indiquée en cas
d’atteinte périvalvulaire. La mortalité a été de 36 % en cas d’atteinte périvalvulaire (identique que les patients soient opérés ou
non), et de 27 % en l’absence d’atteinte périvalvulaire (p = 0,21).
Conclusion. Cette étude confirme des notions connues sur les
atteintes périvalvulaires infectieuses (survenue principalement en
cas d’endocardite aortique ou sur prothèse, fréquence des troubles
conductifs, fréquence de l’indication opératoire), mais va à l’encontre de certaines données jugées classiques (retard plus fréquent
au diagnostic, infection non contrôlée plus fréquente, et mortalité plus élevée qu’en l’absence d’atteinte périvalvulaire) qui n’ont
pas été confirmées. La plupart des patients ayant une atteinte périvalvulaire doivent être opérés pour raison infectieuse ou hémodynamique, mais une faible proportion de patients peut avoir une
évolution favorable sans intervention selon les auteurs (8 % dans
cette étude).
B. Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil
Periannular extension of infective endocarditis.
Graupner C, Vilacosta I, San Roman JA et al.
Cardiol 2002 ; 39 : 1204-11.
●
J Am Coll
La Lettre du Cardiologue - n° 357 - septembre 2002