R É F É R E N C E

RÉFÉRENCE
Prognostic value of myocardial via-
bility recognized by low-dose dobu-
tamine echocardiography in chronic
ischemic left ventricular dysfunction.
Sicari R, Picano E, Cortigiani L et al., on
behalf of the VIDA (Viability Identifica-
tion with Dobutamine Ad ministration)
Study Group ❏Am J Cardiol 2003;92:
1263-6.
LE FOND
L’étude VIDA, prospective et multicen-
trique (Italie, Allemagne, Hongrie), a
concerné 425 patients consécutifs ayant
une coronaropathie avérée (sténose > 75 %
sur au moins une des artères coronaires
principales avec, selon les groupes, 42 %
à 56 % d’atteintes tritronculaires), chro-
nique (infarctus du myocarde de moins de
3 mois exclu), et une dysfonction ventri-
culaire gauche systolique associée (frac-
tion d’éjection – FEVG – < 35 %). Tous
ont eu une échocardiographie-dobutamine
faible dose (jusqu’à 10 γ/kg/mn) avec dia-
gnostic de viabilité en cas d’amélioration
≥0,40 du score de cinétique segmentaire
sous dobutamine. La décision du traite-
ment appartenait au médecin en charge du
patient : 188 sujets ont été revascularisés
par pontages aortocoronaires (118) ou
angioplasties coronaires (70), et 237 sujets
ont été traités médicalement. Le suivi
moyen a été de 3,1 ans, concernant la mor-
talité cardiaque.
Pour le groupe revascularisé, un décès
d’origine cardiaque est survenu pour 7,7 %
des patients en présence d’une viabilité et
pour 27,2 % des patients en son absence
(p < 0,003). Pour le groupe traité médica-
lement, les chiffres sont respectivement de
36 % et 35,8 % (p = NS).
En présence d’une viabilité, la survie est
améliorée en cas de revascularisation
myocardique (p < 0,08) ; en l’absence de
viabilité, le choix du traitement n’influe
pas sur la mortalité cardiaque (p = NS).
COMMENTAIRES
Des études déjà anciennes (dont les publi-
cations incontournables du CASS lors des
années 1980) comparant traitement médi-
cal et pontages aortocoronaires avaient
constaté que le bénéfice de la chirurgie ne
concernait que certains groupes de patients
à risque et était plus marqué en cas de dys-
fonction ventriculaire gauche systolique
ischémique.
La recherche de la viabilité myocar-
dique et la mise en évidence de son
importance pronostique ont suscité un
intérêt plus récent. Cigarroa et al. (Cir-
culation 1993;88:430-6) ont utilisé
l’échocardiographie-dobutamine pour
identifier le myocarde hibernant, et pré-
dire la récupération myocardique après
revascularisation. Les résultats de
VIDA sont superposables à ceux de la
publication de Afridi et al. en 1998
constatant qu’en présence d’une
FEVG ≤35 %, seuls les patients
viables revascularisés améliorent leur
pronostic vital par comparaison avec
les patients viables traités médicale-
ment, et les patients non viables quel
que soit le traitement qui leur est pro-
posé.
L’échocardiographie-dobutamine
représente actuellement un examen
facilement accessible et compétent
pour apprécier les chances de récupé-
ration myocardique dans ce contexte,
car elle permet d’estimer directement la
réserve contractile des segments ven-
triculaires gauches et possède une
excellente spécificité pour prédire
l’amélioration postrevascularisation.
À la suite des travaux de Meluzin et al.
(1998) et de Bax et al. (1999), un mini-
mum de 4, voire, mieux, de 6 segments
viables sous dobutamine est nécessaire
pour espérer une amélioration significa-
tive de la fonction ventriculaire gauche
systolique (habituellement corrélée au
pronostic) ; et, tout récemment, Schinkel
et al. (Am J Cardiol 2004;93: 14-7) ont
montré que trois segments myocardiques
au moins devaient effectivement récu-
pérer en postopératoire pour obtenir une
augmentation de FEVG ≥5%.
BIBLIOGRAPHIE
Les 25 références annexées comprennent
la publication de I. Afridi et al. (J Am Coll
Cardiol 1998;32:921-6), dont les conclu-
sions étaient identiques sur un nombre un
peu plus restreint de patients (318) et sur
un suivi plus court (18 mois), ainsi que
les articles de J. Meluzin et al. (J Am Coll
Cardiol 1998;32:912-20) et de J.J. Bax
et al. (J Am Coll Cardiol 1999;34:163-
9), qui ont évalué le nombre minimum de
segments myocardiques viables sous
dobutamine pour une récupération myo-
cardique significative après revasculari-
sation.
MOTS-CLÉS
Dysfonction ventriculaire gauche isché-
mique - Viabilité - Revascularisation myo-
cardique - Échocardiographie-dobutamine.
TIRÉS À PART
Dr R. Sicari, Institute of Clinical Physio-
logy, via G-Moruzzi 1, 56100 Pisa, Italy.
E-mail : [email protected].it
C. Adams,
service de cardiologie, CH Argenteuil
La Lettre du Cardiologue - n° 379 - novembre 2004
39
Dysfonction
ventriculaire gauche
ischémique chronique :
la revascularisation
profite aux patients
viables
EN UNE RÉFÉRENCE...