Expérience du service de cardiologie Sahloul

Pontage aortocoronaire versus angioplastie
coronaire chez le patient multi tronculaire :
Expérience du service de cardiologie Sahloul
Expérience du service de cardiologie Sahloul Service de cardiologie Sahloul, Sousse, Tunisie
Ketata N, Gribaa R, Bahloul MA, Slim M, Azzez S, Ben Salem H, Kacem S, ouali S, Neffati E,
Remedi F, Boughzela E
Introduction :
De nombreuses études se sont intéressées à la comparaison des techniques de
revascularisation coronaire chirurgicale et percutanée chez le patient multi tronculaire. Les
essais randomisés, les méta-analyses et les différents registres comparant les modalités de
revascularisation dans la maladie coronaire multi tronculaire montrent un avantage à
moyen et à long terme en faveur du traitement chirurgical en terme de besoin de
revascularisation tardive et de récidive angineuse. La mortalité et le taux d’infarctus du
myocarde ne sont pas statistiquement différents entre les deux modalités thérapeutiques.
Le but de notre étude est de comparer les deux moyens de revascularisation coronaire :
pontage aortocoronaire versus angioplastie coronaire chez les patients multi tronculaires
suivis dans notre service
Patients et méthodes :
Une étude rétrospective incluant 124 patients à partir du registre des coronarographies
pratiquées entre 2007 et 2009. Ces patients présentaient au moins deux sténoses de plus
de 70% sur au moins deux gros troncs artériels épicardiques
Les patients ont été répartis en deux groupes : groupe ACT (72 patients) et groupe PAC (52
patients).
Critères d’exclusion : Lésion du tronc commun gauche, autres chirurgie cardiaque associées,
insuffisance rénale ou hépatique sévère, néoplasie ou maladie terminale, dossiers
incomplets.
Critères de jugement primaire : événements cardio vasculaires majeurs MACE (décès,
réhospitalisation, insuffisance cardiaque)
Secondaire : récidive ischémique, revascularisation
réhospitalisation, insuffisance cardiaque, survie sans évènement cardiaques
coronaire,
Le recueil des données ainsi que l’analyse statistiques ont été réalisées sur le logiciel SPSS 18
for Windows.
Résultats :
TABLEAU N° I : PARTICULARITES CLINIQUES DE NOTRE POPULATION TRITRONCULAIRE
ATL
PAC
P
AGE > 70 ans
25 (34.7%)
18 (34.6%)
0.9
SEX RATIO
1.3
1.1
0.69
DIABETE
45 (62.5%)
39 (75%)
0.09
ANGOR STABLE
35 (48.6%)
28 (53.8%)
0.23
FE VG moyenne
51.9%
51.3%
0.82
TABLEAU N° II : PARTICULARITES ANGIOGRAPHIQUES DE NOTRE POPULATION
TRITRONCULAIRE
ATL
PAC
P
Nombre moyen des Vx
4.3 +/- 1.54
5.61 +/- 1.97
<0.0001
atteints
(1 à 9)
(1-11)
Atteinte des segments
46 (63.8%)
35 (67.3%)
proximaux
0.11
0.84 +/- 0.78
1.07 +/- 0.93
(0 à 3)
(0-3)
Lésions longues
44 (61.1%)
39 (75 %)
Nombre moyen des lésions
0.91 +/- 0.9
1.29+/-1.28
par patient
(0 à 3)
(0-6)
Lésions de bifurcation
38 (52.7%)
30 (57.6 %)
Nombre moyen des lésions
0.73 +/- 0.86
0.94+/-0.75 (0-4)
par patient
(0 à 4)
Lésions calcifiées
5 (6.9%)
5(9.6 %)
Nombre moyen des lésions
0.08 +/- 0.34
0.08 +/- 0.34 (0 à
par patient
(0 à 2)
2)
Occlusions chroniques
15 (20.8 %)
17 (32.6 %)
Nombre moyen des lésions
par patient
0.04
0.28
0.063
Nombre moyen des lésions
0.25 +/- 0.5
0.32 +/- 0.47
par patient
(0 à 2)
(0-2)
Nombre moyen par patient
0.51 +/- 0.71
0.52 +/- 0.91
de lésion de type A
(0 à 3)
(0-3)
2.86 +/- 1.48 (0 à
3.71 +/- 2.01
7)
(0 à 7)
0.95 +/- 0.97
1.34 +/- 1.21
(0-4)
(0 à 4)
0 – 22
50 (69.4%)
22(42.3%)
23 – 32
15 (20.8 %)
20 (38.4%)
7 (9.7%)
10 (19.2%)
0.15
Classification ACC/AHA
Nombre moyen par patient
de lésion de type B
Nombre moyen par patient
0.96
0.004
0.037
de lésion de type C
Syntax Score
> = 33
0.003
Le suivi moyen a été plus long dans le groupe PAC (25,3±9mois dans le groupe ACT vs
29,4±10mois dans le groupe PAC).
Les résultats sont résumés dans le tableau suivant :
ACT
PAC
P
MACE
Décès
Revascul
25
17
0.09
2
4
0,08
18
10
0,9
Récidive
ischémique
30
16
0,004
Réhospital Insuffisance
cardiaque
20
4
11
4
0,03
0,6
Survie sans
évènements
34
20
0,02
Discussion :
Le traitement de l’atteinte coronaire tritronculaire est loin d’être consensuel. Au début des
années 1980, le traitement chirurgical était le traitement de choix. Toutes les études avaient
irréfutablement montré la supériorité de la chirurgie par rapport au traitement médical
notamment en présence d’une dysfonction ventriculaire gauche. Mais la dernière décennie a
vu un essor spectaculaire du traitement percutané de la maladie coronaire grâce au
perfectionnement technique et à l’expérience des opérateurs avec surtout l’avènement des
stents à élutions des médicaments et des de nouvelles thérapeutiques anti thrombotiques.
Ce développement est tel qu’actuellement le traitement percutané est proposé pour les
atteintes pluri tronculaires.
Les résultats de notre étude était en faveur de la revascularisation chirurgicale. En effet
malgré que le statut angiographique des patients pontés fût plus sévère, le PAC était associé
à moins de récidive angineuse, moins de réhospitalisation avec un taux de survie sans
événements meilleur. Par contre, il n’avait pas de différence significative entre les deux
techniques de revascularisation en matière de mortalité.
Nos résultats rejoignent celle de la littérature avec essentiellement les résultats de l’étude
fare « Syntax » dont les résultats à 4 ans viennent d’être publiés. Ces résultats étaient en
faveur de la chirurgie même pour les scores de Syntax les plus bas. En fait, comparée au
pontage, l'angioplastie était associée à un sur risque du critère composite décès toute cause,
IDM et AVC (RR= 1,47 ; IC=95% 1,13-1,92 ; p=0,004) et d'IDM (RR=2,39 ; IC 95% 1,31-4,36 ;
p=0,004). En revanche, le risque de décès toute cause n'était pas significativement plus élevé
après une angioplastie (RR=1,62 ; IC=95% 1,16-2,27 ; p=0,005).
Conclusion :
Le PAC est la méthode de référence pour la revascularisation des patients avec atteinte
multi tronculaire. La revascularisation coronaire par angioplastie offre des résultats assez
satisfaisants. Le choix entre ces deux techniques doit être discuté cas par cas.