Infarctus du myocarde Définition Nécrose myocardique en rapport avec une ischémie myocardique spontanément irréversible Le plus souvent thrombose coronaire au niveau d’une plaque instable L’objectif initial du traitement: la reperfusion coronaire en urgence par angioplastie ou thrombolyse Plaque vulnérable L’athérosclérose L ’athérothrombose Clinique Douleur angineuse mais: spontanée, prolongée, ne cédant pas à la trinitrine Risque de mort subite les premières heures par trouble du rythme Formes atypiques: digestives, neurologiques…. Examen clinique Hémodynamique: FC, TA Signes d’insuffisance cardiaque Souffle cardiaque État artériel périphérique ECG Sus décalage de ST dans une dérivation avec sous décalage de ST dans d’autres dérivations Répéter ECG Parfois difficile à interpréter: BBG, rythme électrostimulé Recherche d’un trouble du rythme ECG infarctus antérieur ECG infarctus inférieur Thorax Cardiomégalie, souvent absente Signe d’insuffisance cardiaque: surcharge pulmonaire Echo cardiaque Trouble cinétique et son étendue surtout si ECG d’interprétation difficile Diagnostic d’une complication mécanique Mesure de la pression systolique dans l’artère pulmonaire À distance étude de la viabilité myocardique par l’écho dobutamine Echo trouble de la cinétique Echo complications Biologie Enzymes cardiaques: troponine I, CPK mb, diagnostic tardif Fonction rénale et hépatique Bilan d’hémostase NFS électrolytes Cinétique des enzymes cardiaques Coronarographie Diagnostic et traitement par angioplastie primaire Examen de référence Thrombose coronaire Angioplastie primaire Complications Rythmiques et mort subite Hémodynamiques Mécaniques L’ischémie myocardique et l’angor postinfarctus Complications rythmiques Aryhtmie ventriculaire: tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire et risque de mort subite Tachycardies supraventriculaires Bradycardies par troubles de la conduction Traitement: USIC, défibrillateurs, pacemakers, médicaments Les arythmies ventriculaires Les bradycardies Complications hémodynamiques Déterminent le pronostic Classification Killip: Killip Killip Killip Killip 1: 2: 3: 4: absence d’insuffisance cardiaque insuffisance cardiaque modérée œdème aigu du poumon choc cardiogénique Complications mécaniques Insuffisance mitrale par rupture du pilier Communication interventriculaire par rupture du septum Rupture de la paroi libre dans le péricarde avec tamponnade Angor post-infarctus Forme grave d’angor instable Menace d’extension avec mauvais pronostic en l’absence de revascularisation Traitement des complications (1) Complications rythmiques: défibrillateur, pace-makers, medicaments: cordaronebétabloquants Complications hémodynamiques: revascularisation, ballon de contrepulsion, nitrés, diurétiques, IEC Traitement des complications (2) Complications mécaniques: contrepulsion, chirurgie L’angor post-infarctus: coronarographie, revascularisation, bétabloquants, nitrés Contrepulsion intraortique Revascularisation coronaire Course contre la montre Absence de sauvetage myocardique si revascularisation tardive Meilleurs résultats avec l’angioplastie primaire si elle est effectuée par un opérateur expérimenté Bilan post-infarctus (1) Fonction ventriculaire gauche résiduelle: FEV échographique ou angiographique Nombre de coronaires atteintes: 1, 2, ou 3 troncs; coronarographie Ischémie myocardique résiduelle: ECG d’effort, scintigraphie ou écho de stress Bilan post-infarctus (2) Viabilité myocardique: scintigraphie de perfusion, écho de stress Risque rythmique: potentiels tardifs, holter Approche interventionnelle L’ordonnance post-infarctus Aspirine et :ou clopidogrel Statines Béta-bloquants Inhibiteurs de l’enzyme de conversion Prise en charge des facteurs de risque Mode de vie Arrêt du tabac Prise en charge de l’hypertension artérielle, du diabète hypolipémiants Pour conclure Corriger les facteurs de risque à l’échelle d’une population Reconnaître les symptômes révélateurs de l’infarctus Intervenir le plus rapidement possible pour revasculariser le myocarde pour limiter la taille de l’infarctus qui détermine le pronostic ultérieur