L Colite grave : conclusions

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Colite grave : conclusions
● Y.
Panis*
L
a colite aiguë grave, survenant sur une maladie
inflammatoire chronique de l’intestin (MICI), est un
événement rare mais qui peut engager le pronostic
vital du patient. Elle est plus fréquente en cas de rectocolite
hémorragique (RCH) que de maladie de Crohn (MC) et peut
être révélatrice de la maladie.
Sa gravité potentielle souligne, s’il était besoin, la nécessité
d’une étroite collaboration médico-chirurgicale dans un centre
spécialisé dans le traitement des MICI.
Devant une suspicion de colite grave sur MICI, préciser le diagnostic (RCH ou Crohn) et affirmer la gravité sont les deux
étapes initiales essentielles dans la prise en charge du patient.
Si pendant longtemps, l’appréciation de la gravité était fondée
sur les seuls critères clinico-biologiques de Truelove et Witts, il
est maintenant bien démontré que seule l’endoscopie permet
non seulement d’affirmer la gravité de la poussée, en montrant
des ulcérations creusantes laissant voir la musculeuse, mais
aussi de préciser souvent le diagnostic étiologique entre RCH et
MC, en éliminant les autres étiologies possibles (colite à CMV,
colite ischémique, toxique ou médicamenteuse). Cette endoscopie, contre-indiquée en cas de colectasie, est de faible morbidité dans les centres spécialisés.
Le bilan initial, clinique, biologique et morphologique (radiographie d’abdomen sans préparation), permet de diagnostiquer
rapidement les formes compliquées (colectasie, perforation,
hémorragie massive) pour lesquelles la coloscopie et le traitement médical sont contre-indiqués. Dans ces cas, une colectomie subtotale en urgence (avec double iléostomie et sigmoïdostomie) est le traitement de choix.
En l’absence de complication, une fois le diagnostic de gravité
fait à l’endoscopie, le traitement initial repose sur une corticothérapie intraveineuse à forte dose (1mg/kg/j). Une surveillance
* Service de chirurgie générale et digestive, hôpital Lariboisière, Paris.
clinique et biologique du patient permet dans les premiers jours
du traitement de diagnostiquer précocement une complication
qui nécessiterait la réalisation d’une colectomie subtotale. En
l’absence d’aggravation clinique, la plupart des équipes recommandent de réaliser une nouvelle coloscopie vers le septième
jour. En cas d’amélioration des lésions, le traitement médical
sera poursuivi avec un relais par des corticoïdes oraux, associés
à un traitement préventif des rechutes (comme l’azathioprine).
À l’inverse, si les lésions persistent voire s’aggravent, il faut
choisir entre la colectomie subtotale ou un traitement par ciclosporine intraveineuse.
L’efficacité de la ciclosporine, principalement dans la RCH,
pose néanmoins le problème d’un retard éventuel à la colectomie subtotale dans les formes résistantes, retard qui peut être à
l’origine d’une augmentation de la mortalité opératoire, du fait
de la survenue de complications évoluant parfois à bas bruit.
C’est pourquoi ce traitement doit être institué dans un centre
spécialisé, avec une surveillance rigoureuse grâce à laquelle
l’indication opératoire pourra être posée sans retard en cas d’inefficacité du traitement médical.
Après colectomie subtotale, le rétablissement de continuité, réalisé deux à trois mois plus tard, dépendra principalement du diagnostic étiologique. En cas de RCH, la proctectomie complémentaire suivie d’anastomose iléo-anale représente l’intervention de référence qui permet la guérison de la maladie avec un
résultat fonctionnel acceptable. En cas de MC et de rectum
conservable, une anastomose iléo-rectale est réalisée. Plus rarement, une amputation du rectum avec iléostomie définitive sera
justifiée en cas de lésions irréversibles du rectum et/ou de la
région ano-périnéale.
Aujourd’hui, grâce à la collaboration efficace entre gastroentérologues et chirurgiens digestifs, une prise en charge efficace et
peu morbide des patients avec colite aiguë grave sur MICI est
possible. Celle-ci repose sur la réalisation d’une endoscopie
précoce. Néanmoins, les progrès des traitements médicaux
(ciclosporine intraveineuse) ne doivent pas retarder l’heure de la
chirurgie si ceux-ci s’avèrent inefficaces.
La Lettre de L’Hépato-Gastroentérologue - n° 5 - octobre 1998
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Concernant la colite aiguë grave :
A - Elle survient plus fréquemment dans la RCH que dans la maladie de Crohn
B - Il existe une bonne corrélation anatomo-clinique
C - Le score de Truelove et Witts comprend une endoscopie en urgence
D - La radiographie d’abdomen sans préparation est inutile
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L’endoscopie en urgence dans les colites aiguës graves :
A - est supérieure au score de Truelove pour apprécier la profondeur des lésions
B - est contre-indiquée en cas de mégacôlon toxique
C - permet d’évaluer l’efficacité du traitement médical
D - a une sensibilité et une spécificité diagnostiques égales à celles du lavement hydrosoluble
E - est dangereuse en cas de colite grave, responsable d’une morbidité élevée
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Le traitement médical de la colite aiguë grave :
A - doit toujours être tenté
B - est contre-indiqué en cas de complication (colectasie notamment)
C - repose en première ligne sur la corticothérapie IV
D - La nutrition parentérale est inutile en cas de RCH
E - La ciclosporine est à utiliser seulement en cas de colectasie
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Le traitement chirurgical de la colite aiguë grave :
A - est systématique en cas de complication
B - repose sur la colectomie subtotale avec double stomie
C - a une mortalité élevée en cas de retard à sa réalisation ou de perforation
D - permet parfois de rétablir le diagnostic étiologique (RCH ou Crohn)
E - Le rétablissement de continuité ultérieure repose sur l’anastomose iléo-anale et ce quelle que soit l’étiologie (RCH ou Crohn)
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La Lettre de L’Hépato-Gastroentérologue - n° 5 - octobre 1998