Traitement chirurgical RCH

LA RECTOCOLITE
HEMORRAGIQUE
Définition
Affection inflammatoire d’étiologie inconnue
de la muqueuse intestinale qui peut s’étendre
du rectum au caecum
Distribution des lésions de la RCH
Du rectum (constant) jusqu’au caecum:
Rectite:40%
Rectosigmoidite:30%
Angle droit: 15%
Pancolite: 15%
Epidemiologie de la RCH
Prévalence: 30 a 100 cas/ 100000 hab
Incidence: 3.5 nouveaux cas/ 100000 hab
Cas familiaux – frequents / crohn
Tabac et atcd d’appendicectomie
protégerait du risque de RCH
Facteurs génétiques probables
Histologie RCH
Inflammation chronique superficielle (muqueuse et
sous-muqueuse), uniforme et diffuse, sans zone de
muqueuse saine
Œdème et infiltrat inflammatoire ( polynucléaires)
Nombreux abcès cryptiques+++
Modifications architecturales des glandes
PAS de granulomes epithelioides +++ (#
crohn)
Clinique
RCH Antécédents de symptômes digestifs




Rectorragies +++
Diarrhée glairo-sanglante
Syndrome rectal ( douleurs, ténesmes: tension
douloureuse, faux besoins)
Douleurs abdominales à type de coliques
précédant les selles
Classification de Truelove
Selles sanglantes
Fièvre
Pouls
Hb
VS
=> Colite grave de RCH
Endoscopie RCH
Atteinte diffuse sans intervalle de muqueuse saine+++
Muqueuse érythémateuse avec aspect granité et
friable, saignant au contact
Ulcérations superficielles => au max profondes et
étendues dans les colites graves+++
Muqueuse atrophique (microcôlon)
Pseudopolypes cicatriciels
Rectite
RCH
Complications aiguës
 Colite aiguë grave +++
 Perforation colique, colectasie et Mégacôlon toxique
forme sévère avec distension colique aiguë
 Abcès intra ou rétro-péritonéal
 Hémorragie digestive massive
 Phlébites, embolie pulmonaire
Colite aigue grave
Urgence vitale médicochirurgicale :
Risques: colectasie, perforation, mort
Septicémie, hémorragie massive, thrombophlébites
A) Critères de sévérité clinico-biologiques :
CRITERES DE TRUELOVE
Classification de Truelove
Selles sanglantes
Fievre
Pouls
Hb
Vs
=> Colite grave de RCH
B)- Critères de sévérité morphologiques:
1 )ASP/ Tomodensitométrie
Dilatation colique, pneumopéritoine.
2) Examens endoscopiques
Signes endoscopiques de gravité :



Ulcérations profondes (musculeuse)
Superficie des ulcérations profondes
Décollement muqueux ± ulcérations en « puits »
Complications chroniques
 Cancer colo-rectal> 8-10 ans++
 Complications osseuses = déminéralisation
 Complications nutritionnelles
Evolution
 Maladie chronique évoluant par poussées
 50 à 70 % de rechute dans la 1ère année.
 Rémission prolongée 10 %
 20 % de colectomies
 Facteurs protecteurs


Antécédents d’appendicectomie
Tabac
Diagnostic différentiel
 Origine infectieuse: campylobacter, salmonelle,
yersinia, Clostridium difficile, virale,Tuberculose
intestinale
Appendicite ,Sigmoidite , Ischémique
 Grossesse ectopique
 Entérite radique
 Cancer du colon
 AINS
 Crohn
Retentissement de la maladie
Altération de la vie quotidienne +++
Parfois absentéisme et incapacité au travail
Caractère imprévisible des poussées et de leurs durée
Anxiété et dépression.
Espérance de vie peu modifiée
Traitement médical
5- Aminosalicylés ( 5-ASA)
Anti-inflammatoires de contact
Per os , suppositoires et lavements
Mésalazine (Pentasa, Rowasa, Quadrasa)
=>poussées peu sévères et entretien
Corticoïdes
PO, IV, Lavement
Traitement de base des poussées de MICI
Décroissance progressive
60 à 90 % de rémission
30% de corticodépendance
 Budésonide (Entocort) dans les formes coliques
droites de la MC
Effets secondaires +++ (Cushing,
Ostéoporose, ostéonécrose, Cataracte,
glaucome, troubles psychiques, diabète,
insuffisance surrénale …)
=> poussées modérées a sévères
Les immunosuppresseurs
 Azathioprine (Imurel) PO
délai d’action de 2 à 3 mois
Pancréatite aiguë, cytopénies, infection, hépatite
 Méthotrexate : Hépatopathies, cytopénies, infection,
pneumopathie
 Ciclosporine (RCH) IV et PO
HTA, infection, insuffisance rénale …
 Anti-TNF:
 Infliximab Rémicade
Traitement d’induction ou traitement d’entretien
En milieu hospitalier perf de 2 h + surveillance de 2 h
Prémédication 200 mg d’hydrocortisone (AC antiinfliximab)
 Antibiotiques
 Nutrition parentérale
Traitement de la colite aiguë sévère
Hospitalisation
Score de gravité clinico-biologique
Eliminer complication chirurgicale
A jeun
Corticothérapie IV  Nutrition parentérale
Prévention des complications thromboemboliques
Si pas de réponse après 5 jours 
ciclosporine iv ou anti TNF ou chir
Traitement chirurgical RCH
 Colectomie totale et anastomose iléo-anale
 Colectomie totale et anastomose iléo-rectale
 Coloproctectomie totale et stomie définitive
AIA
80 % des colectomies
Réservoir en J
6-8 selles / j
40% d’incontinence
Troubles sexuels
Diminution de la fertilité
Risque de pouchite (15
%)
AIR
4-5 selles / j
Incontinence 1 à 15 %
Cancer sur le rectum restant
Rectite récidivantes 30 à 50
%
Proctectomies secondaires
Conclusion
Maladies chroniques de cause inconnue
Diagnostic souvent difficile = faisceau
d’argument clinique, endoscopique et
histologique
Évolution imprévisible (rémission, poussées)
Traitement variable en fonction de la sévérité de
la maladie
Difficile à vivre au quotidien (intérêt des
associations)