Traitements du cancer de l’œsophage M

Mise au point
M ise au point
Traitements du cancer de l’œsophage
non métastatique : où en sommes-nous ?
Therapeutic modalities in non-metastatic esophageal carcinoma: where are we now?
●
●
F. Di Fiore*, B. Paillot*, P. Michel*
▶ suMMary
▶ points forts
▶ Le cancer de l’œsophage est le 3e cancer digestif en France,
avec 5 800 nouveaux cas et 4 500 décès annuels.
▶ L’intoxication alcoolo-tabagique représente le principal
facteur de risque. Les principaux facteurs de risque de l’adénocarcinome du bas œsophage sont la consommation d’alcool
et de tabac, le reflux gastro-œsophagien et l’endobrachyœsophage (EBO).
▶ Le symptôme le plus fréquent est la dysphagie, présente
dans environ 80 % des cas ; son degré est apprécié selon le
score d’Atkinson.
▶ L’objectif du bilan d’extension est de déterminer les caractéristiques de la tumeur : son volume ou son degré d’extension pariétale, son extension ganglionnaire et son extension
métastatique.
▶ La chirurgie est le traitement de référence des formes
localisées non métastatiques. Le traitement médical par
radiochimiothérapie (RCT) exclusive représente actuellement une alternative possible à la RCT plus chirurgie pour
le traitement des cancers de l’œsophage localement évolués
non métastatiques.
Mots-clés : Cancer de l’œsophage non métastatique –
Modalités thérapeutiques.
L
e pronostic du cancer de l’œsophage reste très défavorable,
avec une survie globale à 5 ans inférieure à 20 % (1). La
prise en charge médicale des patients s’avère complexe
tant au niveau des thérapeutiques que des soins de support
souvent nécessaires. Parmi ces difficultés, la dénutrition est
très fréquemment rencontrée chez environ 80 % des patients
et constitue probablement un facteur pronostique majeur quel
que soit le stade de la maladie (2-4).
Dans environ la moitié des cas, le diagnostic de cancer de l’œsophage est porté chez des patients présentant une maladie localement avancée (tableau I). La chirurgie est actuellement le
traitement de référence des formes localisées non métastatiques
(T1-T2 ; N0). Pour les patients opérables présentant un cancer
localement avancé non métastatique (T3-T4, N0 et Tx, N+), les
* Unité d’oncologie uro-digestive, pôle viscéral, CHU Charles-Nicolle, Rouen.
318
The prognosis of esophageal cancer remains poor, with
a 5-year overall survival rate less than 20%. Staging at
diagnosis revealed that more than 50% of patients exhibited a locally advanced esophageal carcinoma without
distant metastasis defined either as tumour with periesophageal tissue penetration (T3), or contiguous structure invasion (T4) and/or lymph-node involvement (N+).
Although surgery is still the standard treatment in early
stage, it has been recently suggested that chemoradiotherapy (CRT) alone may be considered with curative
intent in patients with a locally advanced esophageal
carcinoma. Indeed, recent randomized trials showed
similar survival in patients treated by CRT plus surgery
versus CRT alone with a median overall survival ranging
from 14 months to 20 months with definitive CRT. As well
as in other malignancies, identification of clinical and
biological prognostic factors is considered a major issue
to determine the most appropriate therapy for survival
improvement in patients treated by CRT for esophageal
cancer.
Keywords: Non-metastatic esophageal carcinoma –
Therapeutic modalities.
traitements combinés associant à la chirurgie la RCT néoadjuvante
ou la RCT exclusive constituent des alternatives thérapeutiques
possibles à la chirurgie seule. Pour les formes métastatiques, la
tableau i. classification tnM 2002.
T
N
M
Stade 0
Stade
Tis
N0
M0
Stade I
T1
N0
M0
Stade IIA
T2/T3
N0
M0
Stade IIB
T1/T2
N1
M0
Stade III
T3
N1
M0
Stade IVA
Tous T
Tous N
M1A (adénopathie)
Stade IVB
Tous T
Tous N
M1B (à distance)
La Lettre du Cancérologue - Vol. XVI - n° 7 - septembre 2007
prise en charge des symptômes et, en particulier, de la dysphagie
est prioritaire, l’indication d’un traitement carcinologique par
chimiothérapie pouvant se discuter au cas par cas (5).
épidémiologie et facteurs de risque
Le cancer de l’œsophage est le 3e cancer digestif en France, avec
5 800 nouveaux cas et 4 500 décès annuels (6). En Europe, c’est en
France que le cancer de l’œsophage présente une des incidences
les plus élevées, estimée aujourd’hui à 11,4/100 000 habitants,
avec d’importantes disparités géographiques sur le territoire.
Il existe en effet des zones de forte incidence, de l’ordre de
21,5/100 000 dans le Nord-Ouest (Bretagne, Haute-Normandie
et Basse-Normandie, Picardie et Nord), et des régions de plus
faible incidence, de l’ordre de 6,2 à 7/100 000 dans le Sud (MidiPyrénées, Languedoc-Roussillon, Provence-Alpes-Côte d’Azur,
Aquitaine et Poitou-Charentes). À l’instar des autres pays occidentaux, l’incidence des adénocarcinomes du tiers inférieur
de l’œsophage est en augmentation, le cancer épidermoïde de
l’œsophage étant toujours le type histologique le plus fréquemment observé (7).
L’intoxication alcoolo-tabagique représente dans l’ensemble des
pays occidentaux le principal facteur de risque du cancer épidermoïde de l’œsophage, l’alcool et le tabac étant deux facteurs de
risque indépendants qui se potentialisent (8-11). Il existe une
relation linéaire entre la quantité d’alcool consommée et le risque
de cancer de l’œsophage, le risque relatif passant de 3,3 à 15,7
pour des consommations respectives de 151 à 450 g et de plus
de 600 g par semaine. Pour le tabac, le risque est essentiellement
corrélé à la durée globale de l’intoxication, avec un RR de 2,3
pour une ancienneté d’intoxication de 16 à 30 ans contre 4,3
pour plus de 30 ans d’ancienneté (8-11).
Les principaux facteurs de risque de l’adénocarcinome du
bas œsophage sont la consommation d’alcool et de tabac, le
reflux gastro-œsophagien et l’EBO (12). Ce dernier, appelé
aussi “œsophage de Barrett”, a été décrit pour la première fois
par Norman Barrett en 1950. L’EBO est caractérisé sur le plan
histologique par le remplacement de la muqueuse malpighienne
du bas œsophage par une muqueuse glandulaire métaplasique
avec un épithélium spécialisé de type intestinal (13). L’EBO
est associé à un risque d’adénocarcinome 30 à 125 fois plus
important que dans la population générale, la transformation
maligne de l’EBO allant de 7 à 10 % (14).
Symptômes et bilan préthérapeutique
Le symptôme révélateur le plus fréquent du cancer de l’œsophage est la dysphagie, présente dans environ 80 % des cas.
Son mode d’installation est variable, mais elle est généralement
progressive, gênant avant tout le transit des solides puis des
liquides. Son degré d’ancienneté par rapport au diagnostic a
d’ailleurs été évalué à environ 3,1 mois. Le stade ultérieur et
parfois inaugural est l’aphagie, caractérisée par une hypersiaLa Lettre du Cancérologue - Vol. XVI - n° 7 - septembre 2007
lorrhée et des régurgitations accompagnées d’une haleine fétide
secondaire à la stase alimentaire. Il est par ailleurs recommandé
d’apprécier sur le plan clinique le degré de la dysphagie selon
le score d’Atkinson [tableau II]. Parmi les autres symptômes
du cancer de l’œsophage, il existe ceux témoignant de complications locales tels que :
 la dysphonie en cas de paralysie récurrentielle secondaire
dans les cancers du tiers supérieur ;
 une toux lors de la déglutition, susceptible de se compliquer
de surinfection bronchique en cas de fistule œso-bronchique ;
 une hémorragie digestive. Enfin, le cancer de l’œsophage peut
être associé à plusieurs syndromes paranéoplasiques, dont le
plus fréquent est l’hypercalcémie, observée dans 16 à 38 % des
cas (15).
Mise au point
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Tableau II. Score de dysphagie (score d’Atkinson).
Grade
Signe clinique
0
Pas de dysphagie
1
Accrochage à la déglutition des solides
2
Alimentation semi-liquide possible
3
Alimentation liquide possible
4
Aphagie
L’objectif du bilan d’extension est de déterminer les caractéristiques de la tumeur : son volume ou son degré d’extension
pariétale, son extension ganglionnaire et son extension métastatique. La classification tumorale pronostique de référence du
cancer de l’œsophage repose sur les conclusions de l’examen
anatomopathologique de la pièce opératoire. Pour des raisons
évidentes, cette classification ne peut être utilisée dans le temps
préthérapeutique du bilan d’extension. Ainsi, une tumeur de
l’œsophage sera classée le plus souvent à partir soit des observations de la tomodensitométrie (16), soit des conclusions de
l’échoendoscopie œsophagienne lorsqu’elle est techniquement
réalisable, en cas de tumeur non sténosante (17), soit des deux.
La tomographie par émission de positons (TEP) au 18-fluorodésoxyglucose (18-FDG) est actuellement considérée comme
l’examen préthérapeutique de référence pour la détection des
métastases. La plupart des études ont en effet révélé qu’elle
dispose d’une spécificité supérieure à 90 % par rapport à la tomodensitométrie pour le diagnostic de l’extension ganglionnaire
et métastatique (18-20). Le bénéfice de la TEP au 18-FDG reste
à préciser dans l’évaluation de la réponse au traitement par
chimiothérapie ou par RCT.
Parmi les autres examens du bilan d’extension, nous citerons :
 le transit œsophagien utile aux chirurgiens, aux radiothérapeutes et aux médecins endoscopistes dans le repérage
topographique de la tumeur, et dans la recherche d’une fistule
médiastinale ou bronchique ;
 la bronchoscopie à la recherche d’un envahissement trachéal
par contiguïté et/ou d’un cancer primitif synchrone. L’échographie des creux sus-claviculaires est utilisée par certains auteurs
319
Mise au point
M ise au point
à la recherche de métastases ganglionnaires non perceptibles
à l’examen clinique. En raison de facteurs de risque communs,
l’alcool et le tabac, une proportion de 15 à 20 % de cancers ORL
synchrones est observée avec les carcinomes épidermoïdes
œsophagiens (21). Un examen ORL systématique est ainsi
indiqué lors d’un diagnostic de cancer de l’œsophage.
En fait, compte tenu du caractère complémentaire de l’ensemble
des examens, la plupart des cliniciens utilisent une classification
clinique et paraclinique composite fondée essentiellement sur
l’examen clinique, le scanner et la PET-FDG pour l’extension
métastatique et sur l’échoendoscopie pour les données relatives
à l’extension locorégionale.
Prise en charge thérapeutique
des cancers non métastatiques
La prise en charge thérapeutique des cancers de l’œsophage est
multidisciplinaire et elle dépend du caractère localisé (T1-T2 ;
N0) ou non de la tumeur (Tx, N+). Les modalités thérapeu­
tiques reposent sur la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie.
Chirurgie seule
Les résultats de deux méta-analyses, réalisées respectivement
sur 121 et 130 publications pour les périodes 1970-1980 et 19801990 (22, 23), ont souligné les limites de la chirurgie seule dans
le traitement des cancers de l’œsophage localement avancés.
En effet, ces études suggèrent que si la mortalité opératoire a
diminué (16 à 8 %), la survie à 5 ans ne dépasse pas 20 % (24,
25). Si la chirurgie d’exérèse est actuellement considérée comme
le traitement de référence des formes localisées (T1-T2 ; N0 ;
M0) avec des résultats de l’ordre de 30 % de survie à 5 ans, les
résultats de la chirurgie seule restent décevants pour les formes
plus évoluées. Ces résultats sont toutefois à pondérer selon
3 variables pronostiques susceptibles d’influencer la survie
globale à 5 ans après chirurgie d’exérèse : le caractère curatif du
geste chirurgical, l’extension pariétale et ganglionnaire. La survie
globale à 5 ans est de 5 % en cas de résection non microscopiquement complète (R1) et passe de 25 à 40 % en cas de résection
chirurgicale microscopiquement complète (R0). Les résultats
de la chirurgie palliative sont particulièrement décevants avec
0 à 9 % de survie à 5 ans (26). Concernant l’extension pariétale, la
survie à 5 ans se situe entre 45 et 70 % pour des lésions limitées
à la sous-muqueuse, entre 30 et 35 % pour des lésions limitées
à la musculeuse et entre 10 et 15 % pour les lésions atteignant
l’adventice (27). Le statut ganglionnaire est également un facteur
pronostique important puisque la survie à 5 ans est de l’ordre de
9 à 27 % en cas de ganglions envahis (N+) contre 44 à 66 % en cas
d’absence d’envahissement ganglionnaire (28). Le pronostic varie
également selon le nombre et surtout selon le pourcentage de
ganglions envahis. Ainsi, un nombre de 4 ganglions envahis ou
une proportion de 20 % sur l’ensemble examiné ont été corrélés
à une survie nulle à 5 ans (29). Un autre facteur limitant de
la chirurgie est la mortalité opératoire, qui est actuellement
320
de 5 à 10 %, que les équipes chirurgicales et anesthésiques soient
ou non spécialisées (20, 28). Les causes principales de décès sont
pulmonaires et médiastinales. La morbidité postopératoire est
de l’ordre de 35 %. Il s’agit, à parts égales, de fistules cervicales
(5 %) et intrathoraciques (16 %), de complications pulmonaires
et diverses (sténoses anastomotiques, chylothorax, paralysie
récurrentielle), la plupart de ces chiffres ayant été obtenus le plus
souvent sur une population de patients sélectionnés car jugés
opérables. En effet, les nombreux critères de non-opérabilité
(perte pondérale supérieure à 15 %, insuffisance respiratoire
documentée par une amputation de 40 à 45 % des paramètres
respiratoires, une hypoxémie de repos, un infarctus du myocarde
datant de moins de 6 mois, une cirrhose hépatique) excluent
toute possibilité de résection chirurgicale pour environ 60 %
des patients (30). Ces différentes observations soulignent les
difficultés de la chirurgie comme seule thérapeutique curative
des formes localement évoluées.
Thérapeutiques combinées
Trois approches principales ont été étudiées pour optimiser la
prise en charge thérapeutique du cancer de l’œsophage localement évolué : la chimiothérapie néoadjuvante, la RCT concomitante néoadjuvante et enfin la RCT exclusive. Le rationnel
des thérapeutiques combinées est fondé sur la potentialisation des effets antitumoraux des différents traitements. Ainsi,
l’irradiation préopératoire a pour but théorique de permettre
une réduction significative du volume tumoral, de stériliser
les ganglions péritumoraux envahis et de réduire les risques
de dissémination tumorale lors du geste de résection. L’association à cette irradiation d’une chimiothérapie repose sur ses
effets antitumoraux locaux secondaires aux phénomènes de
radiosensibilisation et sur ses effets antitumoraux systémiques
qui limitent la dissémination métastatique.
L’étude de ces différentes combinaisons thérapeutiques dans
les cancers de l’œsophage localement évolués a été progressive. Historiquement, il faut remonter au début des années
1980 pour retrouver les premiers essais randomisés sur l’étude
des thérapeutiques combinées comme alternatives possibles
aux deux traitements considérés alors comme la référence, la
chirurgie d’exérèse et la radiothérapie exclusive, deux options
pour lesquelles la médiane de survie était inférieure à 10 mois
et la survie globale à 5 ans allait de 5 à 10 %.
• Chimiothérapie préopératoire
L’étude randomisée de D.P. Kelsen comparait la chimiothérapie
préopératoire à la chirurgie seule (31). Parmi les malades inclus,
53,6 % étaient porteurs d’un cancer de type adénocarcinome.
Après randomisation, 204 patients ont reçu une chimiothérapie
préopératoire à base de 5-FU-cisplatine versus 217 traités par
chirurgie seule. La médiane de survie était de 16,1 mois pour
la chirurgie seule versus 14,9 mois pour le traitement combiné,
sans différence selon le type histologique. Soulignons que, parmi
les patients recevant un traitement combiné, seuls deux tiers
ont pu compléter les trois cycles de chimiothérapie prévus,
et qu’une rémission clinique totale ou partielle a été observée
La Lettre du Cancérologue - Vol. XVI - n° 7 - septembre 2007
▶▶▶
▶▶▶
pour 19 % d’entre eux. Par ailleurs, une résection chirurgicale a
été réalisée dans les mêmes proportions dans les deux groupes
(60 %), avec cependant une résection curative (R0) plus fréquemment observée chez les malades traités par chimiothérapie puis
chirurgie (15 % versus 4 % ; p = 0,001). Au total, 25 % et 29 % de
toxicité de grade ≥ 3 (neutropénie, mucite) ont été observés
chez les malades traités par chimiothérapie préopératoire, sans
augmentation toutefois de la mortalité et de la morbidité postopératoires entre les deux groupes.
Si l’ensemble des travaux randomisés confortait les résultats
obtenus par D.P. Kelsen et al., à savoir qu’il n’y a aucun bénéfice
significatif en termes de survie globale d’une chimiothérapie
préopératoire comparée à une chirurgie seule (32-34), les résultats de l’étude menée en 2002 par le Medical Research Council
Œsophageal Cancer Working Group (MRC) [35] ont relancé la
controverse. Un total de 802 patients atteints de cancer de l’œsophage, de type adénocarcinome dans 66 % des cas, a été inclus.
Plus de 40 % d’entre eux étaient porteurs d’une tumeur de plus
de 4 cm de hauteur et près de 70 % étaient considérés comme
ne présentant pas d’envahissement ganglionnaire. Après randomisation, les malades ont été traités soit par 2 cycles de chimiothérapie 5-FU-cisplatine puis chirurgie, soit par chirurgie seule.
Les résultats ont montré un bénéfice significatif en termes de
survie globale à 5 ans et de survie sans récidive pour les patients
traités par chimiothérapie puis chirurgie. La médiane de survie
observée pour ceux qui ont reçu le traitement combiné était
de 16,8 mois contre 13,4 mois pour ceux du groupe chirurgie
seule. Les différences observées entre l’étude de D.P. Kelsen et
celle du MRC peuvent s’expliquer par le manque de puissance
de l’étude de 1998, réalisée sur un nombre de patients (n = 421)
deux fois moindre que celui des patients inclus dans l’étude du
MRC (n = 800). Une autre explication envisageable est que, malgré
des doses de chimiothérapie plus importantes délivrées en 1998
(300 mg/m2 de cisplatine et 15 000 mg/m2 de 5-FU sur 8 semaines
versus 160 mg/m2 et 8 000 mg/m2 de 5-FU sur 3 semaines en
2002), les bénéfices attendus ont été minimisés par l’importance
des effets indésirables (toxicité hématologique et digestive de
grade ≥ 3 dans 30 % des cas et 2 % de décès en relation avec le
traitement). Enfin, les autres hypothèses sont, d’une part, un
délai entre la fin du traitement préopératoire et la chirurgie plus
long de 1 mois en moyenne dans l’étude de D.P. Kelsen et, d’autre
part, le fait que la chirurgie d’exérèse n’a pu être pratiquée que
pour 80 % des patients traités par chimiothérapie dans l’étude
de D.P. Kelsen versus 92 % dans l’étude de 2002 (31, 35).
En définitive, l’intérêt d’une chimiothérapie préopératoire est
possible mais encore débattu.
Mise au point
M ise au point
• Radiochimiothérapie concomitante préopératoire
L’étude de I.N. Walsh a été réalisée sur 102 malades atteints d’un
adénocarcinome de l’œsophage. Dans cette étude, la thérapeutique préopératoire combinant deux cycles de chimiothérapie
5-FU-cisplatine à une irradiation de 40 Gy a apporté un gain
significatif par rapport à la chirurgie seule en survie médiane
(16 mois versus 11 mois) et en survie globale à 3 ans (32 % versus
6 %) [36]. Cet avantage du traitement combiné a également été
observé pour les patients présentant une rémission histologique
complète après RCT (25 %). Toutefois, ces résultats n’ont pas été
retrouvés dans les principales autres études randomisées incluant
en grande majorité des patients porteurs de tumeurs T1-T2 (16,
37, 38), qui n’ont pas mis en évidence de bénéfice significatif
sur la survie globale de la RCT préopératoire (tableau III).
Ces résultats peuvent s’expliquer par l’utilisation d’un schéma
de chimiothérapie différent du 5-FU-cisplatine utilisé par
T.N. Walsh, par un manque de puissance statistique lié parfois
à de faibles effectifs, ou encore par une surmortalité postopératoire significative chez les patients ayant reçu le traitement
combiné (12,3 % versus 3,6 % dans l’étude de J.F. Bosset [16]). Ces
études soulignent toutefois des avantages importants pour les
patients traités par RCT. Ce traitement permet en effet d’obtenir
un taux de résécabilité global important (70 % en moyenne)
et, dans la majorité des études, identique ou supérieur à celui
de la chirurgie seule. De plus, la RCT préopératoire a permis,
dans l’étude de J.F. Bosset, d’accroître de manière significative
les taux de chirurgie curative (R0 : 81 versus 68 %) ainsi que
ceux de la survie sans récidive à 3 ans (40 % versus 28 %) [16].
Par ailleurs, d’autres études ont démontré que la réponse histologique complète après RCT est un facteur pronostique de la
survie globale et de la survie sans récidive (28, 39).
Tableau III. Études randomisées comparant la chirurgie exclusive à la RCT préopératoire.
Survie médiane (mois)
Survie à 2 ans (%)
Nombre de patients évaluables
RCT-chirurgie versus chirurgie
RCT
T.N. Walsh (36)
48 versus 54
5-FU/CDDP
40 Gy en 21 j
12 versus 8
36 versus 11
(à 5 ans)
0,02
K. Nygaard (37)
53 versus 50
CDDP/BLÉO
35 Gy en 28 j
–
23 versus 13
ns
J.F. Bosset (16)
143 versus 139
CDDP
37 Gy en 28 j
19 versus 19
47 versus 42
ns
S.G. Urba (38)
50 versus 50
5-FU/CDDP/VLB
45 Gy en 21 j
17,6 versus 17
35 versus 40
ns
Étude
RCT-chirurgie versus chirurgie
p
5-FU/CDDP : 5-fluoro-uracile + cisplatine ; BLÉO : bléomycine ; VLB : vinblastine ; ns : non signalé.
La Lettre du Cancérologue - Vol. XVI - n° 7 - septembre 2007
321
Mise au point
M ise au point
En conclusion, il n’existe pas actuellement d’argument formel
pour privilégier la RCT préopératoire par rapport à la chirurgie
seule. Si les résultats paraissent équivalents, ces études ne
permettent pas de répondre précisément quant aux bénéfices
respectifs de ces deux modalités thérapeutiques dans le traitement des cancers de l’œsophage localement avancés.
• Radiochimiothérapie concomitante exclusive
Les taux de réponses complètes sur pièces opératoires après
RCT, entre 15 et 25 % (16, 36), ont conduit certains auteurs à
envisager cette association thérapeutique comme traitement
exclusif des cancers localement évolués. Ses résultats font du
travail de A. Herskovic l’étude de référence pour la RCT exclusive (40) [tableau IV]. En tout, 121 patients ont été inclus dans
cette étude. Si les auteurs ont mentionné une proportion de
plus de 80 % de tumeurs T2 dans les deux groupes, la gravité
de l’état des malades a probablement été sous-évaluée, puisque
80 % d’entre eux étaient porteurs d’une tumeur épidermoïde de
plus de 5 cm de diamètre et/ou de plus de 5 cm de longueur.
Les 121 malades ont été randomisés, soit dans le bras comportant une RCT de 4 cures de cisplatine (75 mg/m2) plus 5-FU
(1 g/m2) associées à une irradiation externe de 50 Gy délivrée
en continu sur 5 semaines, soit dans le bras comportant une
radiothérapie seule de 64 Gy. Les résultats de la RCT ont été
significativement supérieurs à ceux de la radiothérapie pour la
survie médiane (12,5 mois versus 8,9 mois), la survie globale à
2 et 5 ans (36 % versus 10 % et 27 % versus 0 % respectivement)
et les pourcentages de récidives locale et métastatique chez les
malades répondeurs à la RCT (28,2 % versus 48,7 % et 21,7 %
versus 46,1 % respectivement). Les pourcentages observés de
survie à 5 ans et à 10 ans, soit 27 % et 20 %, des malades traités
par RCT concomitante exclusive ont été décisifs pour considérer
cette modalité thérapeutique comme une alternative possible
dans les cancers de l’œsophage localement évolués, au prix
cependant d’une toxicité digestive et hématologique importante.
En effet, les effets indésirables toxiques de grade ≥ 3, digestifs et
hématologiques, ont été observés chez respectivement 41 % et
48 % des malades recevant le traitement combiné dans l’étude
de A. Herskovic (40).
De récents essais ont étudié les résultats de la chirurgie associée
à une RCT première versus ceux de la RCT exclusive. Ainsi, dans
l’essai randomisé multicentrique français (FFCD-9102) incluant
des tumeurs T3, N0-1, M0 avec 88 % de cancers épidermoïdes,
les patients répondeurs après deux cures de chimiothérapie par
5-FU-cisplatine ainsi qu’une irradiation (45 Gy en continu ou
fractionné) ont été randomisés soit dans le bras comportant
une chirurgie, soit dans le bras comportant la poursuite de
la RCT avec un complément d’irradiation (20 Gy) associé à
3 cures de 5-FU-cisplatine (41). En cas de non-réponse à la
RCT, une chirurgie de rattrapage était réalisée. Les résultats
ont révélé un bénéfice équivalent des deux traitements avec une
survie à 2 ans de 40 % dans le premier groupe versus 34 % dans
le groupe chirurgie. Ces résultats ont par ailleurs été confirmés
par l’étude de M. Stahl incluant des T3-T4, N0-1, M0 avec une
survie à 2 ans de 35 % et 40 % pour le groupe traité par RCT
puis chirurgie et le groupe traité par RCT exclusive, respectivement (41). Dans l’essai FFCD comme dans l’essai de M. Stahl,
la mortalité postopératoire était significativement plus élevée
dans le groupe chirurgie que dans celui de RCT seule (9,3 % et
12,8 %, respectivement). Enfin, dans ces deux études, la récidive
locale était significativement plus importante en cas de RCT
exclusive (43 % et 58 %, respectivement), la survie médiane étant
identique dans les deux groupes (41-43) [tableau IV].
Conclusion et perspectives
La chirurgie d’exérèse est actuellement le traitement de référence
des formes localisées non métastatiques. Une chimiothérapie
préopératoire peut être discutée pour les tumeurs T1-T2 avec
envahissement ganglionnaire (5). Chez le patient jugé opérable,
le traitement médical par RCT exclusive représente actuellement
une alternative à la RCT plus chirurgie pour le traitement des
cancers de l’œsophage localement évolués. Le protocole de RCT
exclusive décrit par A. Herskovic reste à ce jour le schéma de
référence (40). Des efforts importants sont réalisés pour optimiser les résultats de la RCT exclusive. Concernant le mode
d’étalement, des études suggèrent une réduction du contrôle
Tableau IV. Études randomisées avec RCT exclusive.
Nombre de patients évaluables
RCT-chirurgie versus RCT
RCT
Survie médiane (mois)
Survie à 2 ans (%)
p
A. Herskovic (40)
61 versus 60
5-FU/CDDP + 50 Gy
versus 50 Gy
12,5 versus 8,9
36 versus 10
< 0,04
L. Bedenne (41)
129 versus 130
5-FU/CDDP
+ 45 Gy + chirurgie
versus 5-FU/CDDP + 64 Gy
17,7 versus 19,3
34 versus 40
ns
86 versus 86
5-FU/CDDP/LV/ETO
(FLEP) + 40 Gy + chirurgie
versus + FLEP + 65 Gy
16,4 versus 14,9
40 versus 35
ns
Étude
M. Stahl (42)
5-FU-CDDP : 5-fluoro-uracile + cisplatine ; ETO : étoposide ; FLEP : 5-FU/LV (leucovorine)/ETO (étoposide)/P(CDDP).
322
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local en cas d’irradiation fractionnée par rapport a un étalement
continu (40, 44, 45). Quant aux possibilités d’intensification de
doses, les 9 % de décès toxiques rapportés en cours de traitement
chez les patients traités par une intensification de la radiothérapie (64 Gy) dans l’étude de B. Minsky ainsi que le fort taux
de dysphagie secondaire dans l’essai de L. ­Bedenne incitent à
privilégier l’irradiation classique continue de 50 Gy décrite par
A. Herskovic (1, 40, 46). En ce qui concerne la chimiothérapie,
de nouvelles combinaisons de chimiothérapies classiques ont
été testées avec des résultats intéressants et l’utilisation de molécules ciblées sera prochainement évaluée (47, 48). Enfin, l’utili­
sation des différentes thérapeutiques fondée sur des paramètres
pronostiques cliniques et/ou biologiques pourrait également
permettre d’optimiser le traitement du cancer de l’œsophage
(3, 41, 42, 49, 50).
■
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