Le cancer de l’œsophage : actualités doSSiEr tHÉMatiQUE Oesophageal cancer: what’s new

138 | La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XI - n° 4 - juillet-août 2008
DOSSIER THÉMATIQUE
Journée de la FFCD
Le cancer de l’œsophage :
actualités
Oesophageal cancer: what’s new
T. Conroy*
* Centre Alexis-Vautrin et CHU de
Nancy.
Carcinogenèse
Un allèle (A870) codant pour un niveau accru
d’expression de la cycline D1 serait associé à une
plus grande agressivité des adénocarcinomes :
survenue à un âge plus précoce et survie réduite
(1). Selon une étude cas-témoin menée à Taïwan, la
synergie alcool-tabac dans la genèse des carcinomes
épidermoïdes est surtout observée pour des doses
d’alcool inférieures ou égales à 30 g/j. Les auteurs
en concluent que, pour les fumeurs, la meilleure
façon d’éviter le cancer de l’œsophage est d’arrêter
tout alcool (2).
Chirurgie
Une méta-analyse et 6 essais thérapeutiques rando-
misés concluent à l’intérêt d’une pyloroplastie pour
réduire l’incidence de l’obstruction gastrique précoce
postopératoire, en favorisant également la vidange
gastrique (3).
Chimiothérapie préopératoire
L’essai randomisé du Radiation Therapy Oncology
Group (RTOG) [n = 443, 53 % d’adénocarcinomes],
évaluant deux cures de chimiothérapie préopératoire
par 5-fluoro-uracile (5-FU) + cisplatine, ne montre
toujours pas de gain de survie par rapport à la
chirurgie d’emblée avec un recul de plus de 8 ans (4).
Le site de la première rechute est métastatique dans
43 % des cas. Seuls 18 % des patients ont répondu
à la chimiothérapie néo-adjuvante. Ces patients
ont une meilleure survie que les non-répondeurs
(médiane de survie de 3 ans versus 1,1 an).
En revanche, dans une méta-analyse sur données
individuelles de 9 essais randomisés (2 102 patients),
la chimiothérapie première améliore de 5 % les
chances de chirurgie R0 et de 4,3 %, la survie à 5 ans
par rapport à la chirurgie seule (5).
Dans une série munichoise d’adénocarcinomes de
la jonction, un PET scan effectué à J14 permet de
prédire la réponse histologique à la chimiothérapie
et a une valeur pronostique (6).
Radiochimiothérapie
préopératoire
Une équipe du CHU de Lille a évalué les résultats
de la chirurgie de “rattrapage” après non-réponse
à la radiochimiothérapie (RCT) [7], sur une série
de 98 patients atteints d’une tumeur sous-carinaire,
T3 ou T4, N0 ou N1 (90 % de carcinomes épider-
moïdes). La réponse à la RCT avait été évaluée
par transit œsophagien et scanner par deux radio-
logues. Les patients ont été opérés en cas de stabi-
lité tumorale (critères RECIST). Le taux de chirurgie
R0 a été de 62 %. En analyse multifactorielle, deux
facteurs indépendants sont prédictifs d’une chirurgie
R0, un contact aortique < 90° au scanner et une
tumeur ≤ 5 cm en hauteur.
Une excellente concordance a été observée entre les
pathologistes du MD Anderson Cancer Center (8)
pour évaluer la maladie résiduelle sur pièce d’œso-
phagectomie après RCT préopératoire, en particulier
pour la réponse complète histologique (pCR).
D’après le Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
(9), la classification ypTNM serait imparfaite pour
prédire la survie. L’envahissement ganglionnaire
est le facteur pronostique le plus important. Les
tumeurs en pCR et celles classées ypT1N0 ou ypT1
Mots-clés
Cancer de l’œsophage
Radiochimiothérapie
Keywords
Oesophageal cancer
Chemoradiotherapy

La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XI - n° 4 - juillet-août 2008 | 139
DOSSIER THÉMATIQUE
avec un seul ganglion envahi partageraient le même
pronostic. Ces résultats sont toutefois à interpréter
avec prudence compte tenu de l’effectif limité de
certains sous-groupes.
Selon une méta-analyse (10) de 10 essais rando-
misés (total de 1 209 patients), la RCT préopératoire
apporte un bénéfice de survie à 2 ans de 13 % par
rapport à la chirurgie seule. Le bénéfice est signifi-
catif pour la RCT concomitante, mais non pour les
traitements séquentiels. Cependant, en l’absence de
retour aux données sources, la valeur scientifique
de cette méta-analyse est discutable.
Radiochimiothérapie exclusive
Une série de Rouen (11) a évalué 105 cas de RCT
concomitante. Au diagnostic, le seul facteur indé-
pendant prédictif de réponse complète (RC) après
RCT est une albuminémie supérieure à 35 g/l au
diagnostic (p = 0,009). Dans cette série, une dose
complète de radiothérapie et une RC à la RCT sont,
en analyse multivariée, les deux facteurs prédictifs
de survie les plus puissants.
Dans l’essai FFCD 9102, 259 patients présentant
des tumeurs résécables de stade T3 (selon la classi-
fication UICC 1987) et répondeurs à la RCT ont été
randomisés entre poursuite de la RCT et chirurgie.
Malgré un meilleur contrôle local la chirurgie
n’améliore pas la survie et augmente la mortalité
opératoire, ainsi que la durée d’hospitalisation
(12). Les patients ayant reçu une radiothérapie
avec un étalement traditionnel (plutôt qu’en split
course) ont été significativement moins sujets à
une rechute locale. En analyse multivariée, une
tumeur moins étendue en hauteur, une perte de
poids n’excédant pas 10 % et une réponse à la RCT
ont un impact favorable sur la survie (13). Dans
cet essai, les patients n’étaient pas randomisés si
la dysphagie n’était pas améliorée, si la RCT était
mal tolérée, ou en cas de réponse de moins de 30 %
au transit œsophagien. Cent quatre-vingt-douze
patients n’ont pas été randomisés dans l’étude, dont
50 répondeurs (26 %). Cent douze patients (58 %)
ont été opérés. Leur médiane de survie a été de
17,3 mois, non différente de celle des deux bras de
l’essai thérapeutique (14).
Un essai scandinave randomisé de phase III (15)
portant sur 91 patients a comparé une RCT exclusive
à une chirurgie. Toutes les tumeurs étaient opérables
(56 % de stades III, 50,5 % d’épidermoïdes). Aucune
différence de survie n’a été observée, mais l’étude
manque de puissance.
Une étude randomisée de phase II (n = 97) a comparé
FOLFOX et 5-FU + cisplatine pendant une RCT
avec 50,4 Gy. Le taux de RC endoscopique a été de
45 % dans le bras FOLFOX versus 30 % dans le bras
5-FU + cisplatine (16). Cette étude se poursuivra en
phase III (PRODIGE 5).
Traitements palliatifs
Une équipe du CHU de Rouen a revu rétrospective-
ment 15 patients ayant fait l’objet d’un double stent
trachéal et œsophagien, pour fistule dans 9 cas (17).
La médiane de survie à partir de la pose du deuxième
stent a été de 3 mois. Il a été observé 2 décès par
hémoptysie ou perforation dans les 10 jours. Le taux
de complications majeures a été de 20 %. Les auteurs
concluent que ce traitement par double prothèse
doit être réservé aux patients en fin de vie et aux
cas de nécessité absolue.
Qualité de vie
Un nouveau questionnaire de qualité de vie de
l’European Organisation for Research and Treat-
ment of Cancer (EORTC), combinant 25 questions
importantes pour les patients atteints de cancer
gastrique, de cancer de l’œsophage ou de cancer de la
jonction œsogastrique, a été soumis à 300 patients,
puis validé. Ce module appelé QLQ-OG25 pourra
remplacer les questionnaires antérieurs, QLQ-OES18
et QLQ-STO22 (18). ■

Le cancer de l’œsophage : actualités
DOSSIER THÉMATIQUE
Journée de la FFCD
1. Izzo JG, Wu TT, Wu X et al. Cyclin D1 guanine/adenine 870
polymorphism with altered protein expression is associated with
genomic instability and aggressive clinical biology of esopha-
geal adenocarcinoma. J Clin Oncol 2007;25:698-707.
2. Lee CH, Wu DC, Lee JM et al. Carcinogenetic impact
of alcohol intake on squamous cell carcinoma risk of the
oesophagus in relation to tobacco smoking. Eur J Cancer
2007;43:1188-99.
3. Khan OA, Manners J, Rengarajan A, Dunning J. Does
pyloroplasty following esophagectomy improve early
clinical outcomes? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2007;6:
247-50.
4. Kelsen DP, Winter KA, Gunderson LL et al. Long-term
results of RTOG trial 8911 (USA Intergroup 113): a random
assignment trial comparison of chemotherapy followed by
surgery compared with surgery alone for esophageal cancer.
J Clin Oncol 2007;25:3719-25.
5. Thirion PG, Michiels S, Le Maître A, Tierney J, on behalf of
the Meta-analysis of Chemotherapy in Esophagus Cancer
Collaborative Group. Individual patient data-based meta-
analysis assessing pre-operative chemotherapy in resectable
oesophageal carcinoma. J Clin Oncol 2007;25(Suppl. 18):
abstract 4512.
6. Lordick F, Ott K, Krause BJ et al. PET to assess early meta-
bolic response and to guide treatment of adenocarcinoma
of the oesophagogastric junction: the MUNICON phase II
trial. Lancet Oncol 2007;8:797-805.
7. Piessen G, Briez N, Triboulet JP, Mariette C. Patients with
locally advanced esophageal carcinoma nonresponder to
radiochemotherapy: who will benefit from surgery? Ann
Surg Oncol 2007;14:2036-44.
8. Wu TT, Chirieac LR, Abraham SC et al. Excellent interob-
server agreement on grading the extent of residual carci-
noma after preoperative chemoradiation in esophageal and
esophagogastric junction carcinoma: a reliable predictor for
patient outcome. Am J Surg Pathol 2007;31:58-64.
9. Rizk NP, Venkatraman E, Bains MS et al. American Joint
Committee on Cancer staging system. Does not accura-
tely predict survival in patients receiving multimodality
therapy for esophageal adenocarcinoma. J Clin Oncol
2007;25:507-12.
10. Gebski V, Burmeister B, Smithers BM et al. Survival bene-
fits from neoadjuvant chemoradiotherapy or chemotherapy
in oesophageal carcinoma: a meta-analysis. Lancet Oncol
2007;8:226-34.
11. Di Fiore F, Lecleire S, Pop D et al. Baseline nutritional
status is predictive of response to treatment and survival
in patients treated by definitive chemoradiotherapy for a
locally advanced esophageal cancer. Am J Gastroenterol
2007;102:2557-63.
12. Bedenne L, Michel P, Bouché O et al. Chemoradiation
followed by surgery compared with chemoradiation alone
in squamous cancer of the esophagus: FFCD 9102. J Clin
Oncol 2007;25:1160-8.
13. Crehange G, Maingon P, Peignaux K et al. Phase III trial of
protracted compared with split-course chemoradiation for
esophageal carcinoma: Fédération francophone de cancéro-
logie digestive 9102. J Clin Oncol 2007;25:4895-901.
14. Jouve JL, Michel P, Mariette C et al. Outcome of the non
randomized patients in the FFCD 9102 trial: chemo-radia-
tion followed by surgery compared with chemo-radiation
alone in squamous cancer of the esophagus. Eur J Cancer
2007;(Suppl. 5): abstract 3527.
15. Carstens H, Albertsson M, Friesland S et al. A rando-
mized trial of chemoradiotherapy versus surgery alone in
patients with resectable esophageal cancer. J Clin Oncol
2007;25(Suppl. 18): abstract 4530.
16. Conroy T, Yataghene Y, Etienne PL et al. Definitive chemo-
radiotherapy (CRT) with FOLFOX 4 or 5FU-cisplatin as first
line treatment for patients (pts) with inoperable esopha-
geal cancer (IEC): final results of a randomized phase II
study. J Clin Oncol 2007;25(Suppl. 18): abstract 4532.
17. Lecleire S, Antonietti M, Di Fiore F et al. Double stenting
of oesophagus and airways in palliative treatment of patients
with oesophageal cancer is efficient but associated with a
high morbidity. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:955-63.
18. Lagergren P, Fayers P, Conroy T et al. Clinical and psycho-
metric validation of a questionnaire module, the EORTC
QLQ-OG25, to assess health-related quality of life in patients
with cancer of the esophagus, the esophago-gastric junction
and the stomach. Eur J Cancer 2007;43:2066-73.
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