Le cancer de l’œsophage : actualités doSSiEr tHÉMatiQUE Oesophageal cancer: what’s new

DOSSIER THÉMATIQUE
Journée de la FFCD
Le cancer de l’œsophage :
actualités
Oesophageal cancer: what’s new
T. Conroy*
Carcinogenèse
Mots-clés
Un allèle (A870) codant pour un niveau accru
­d’expression de la cycline D1 serait associé à une
plus grande agressivité des adénocarcinomes :
survenue à un âge plus précoce et survie réduite
(1). Selon une étude cas-témoin menée à Taïwan, la
synergie alcool-tabac dans la genèse des carcinomes
épidermoïdes est surtout observée pour des doses
d’alcool inférieures ou égales à 30 g/j. Les auteurs
en concluent que, pour les fumeurs, la meilleure
façon d’éviter le cancer de l’œsophage est d’arrêter
tout alcool (2).
Cancer de l’œsophage
Radiochimiothérapie
Chirurgie
Keywords
Oesophageal cancer
Chemoradiotherapy
Une méta-analyse et 6 essais thérapeutiques randomisés concluent à l’intérêt d’une pyloroplastie pour
réduire l’incidence de l’obstruction gastrique précoce
postopératoire, en favorisant également la vidange
gastrique (3).
Chimiothérapie préopératoire
* Centre Alexis-Vautrin et CHU de
Nancy.
L’essai randomisé du Radiation Therapy Oncology
Group (RTOG) [n = 443, 53 % d’adénocarcinomes],
évaluant deux cures de chimiothérapie préopératoire
par 5-fluoro-uracile (5-FU) + cisplatine, ne montre
toujours pas de gain de survie par rapport à la
chirurgie d’emblée avec un recul de plus de 8 ans (4).
Le site de la première rechute est métastatique dans
43 % des cas. Seuls 18 % des patients ont répondu
à la chimiothérapie néo-adjuvante. Ces patients
ont une meilleure survie que les non-répondeurs
(médiane de survie de 3 ans versus 1,1 an).
138 | La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XI - n° 4 - juillet-août 2008 En revanche, dans une méta-analyse sur données
individuelles de 9 essais randomisés (2 102 patients),
la chimiothérapie première améliore de 5 % les
chances de chirurgie R0 et de 4,3 %, la survie à 5 ans
par rapport à la chirurgie seule (5).
Dans une série munichoise d’adénocarcinomes de
la jonction, un PET scan effectué à J14 permet de
prédire la réponse histologique à la chimiothérapie
et a une valeur pronostique (6).
Radiochimiothérapie
préopératoire
Une équipe du CHU de Lille a évalué les résultats
de la chirurgie de “rattrapage” après non-réponse
à la radiochimiothérapie (RCT) [7], sur une série
de 98 patients atteints d’une tumeur sous-carinaire,
T3 ou T4, N0 ou N1 (90 % de carcinomes épidermoïdes). La réponse à la RCT avait été évaluée
par transit œsophagien et scanner par deux radio­
logues. Les patients ont été opérés en cas de stabilité tumorale (critères RECIST). Le taux de chirurgie
R0 a été de 62 %. En analyse multifactorielle, deux
facteurs indépendants sont prédictifs d’une chirurgie
R0, un contact aortique < 90° au scanner et une
tumeur ≤ 5 cm en hauteur.
Une excellente concordance a été observée entre les
pathologistes du MD Anderson Cancer Center (8)
pour évaluer la maladie résiduelle sur pièce d’œsophagectomie après RCT préopératoire, en particulier
pour la réponse complète histologique (pCR).
D’après le Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
(9), la classification ypTNM serait imparfaite pour
prédire la survie. L’envahissement ganglionnaire
est le facteur pronostique le plus important. Les
tumeurs en pCR et celles classées ypT1N0 ou ypT1
DOSSIER THÉMATIQUE
avec un seul ganglion envahi partageraient le même
pronostic. Ces résultats sont toutefois à interpréter
avec prudence compte tenu de l’effectif limité de
certains sous-groupes.
Selon une méta-analyse (10) de 10 essais randomisés (total de 1 209 patients), la RCT préopératoire
apporte un bénéfice de survie à 2 ans de 13 % par
rapport à la chirurgie seule. Le bénéfice est significatif pour la RCT concomitante, mais non pour les
traitements séquentiels. Cependant, en l’absence de
retour aux données sources, la valeur scientifique
de cette méta-analyse est discutable.
Radiochimiothérapie exclusive
Une série de Rouen (11) a évalué 105 cas de RCT
concomitante. Au diagnostic, le seul facteur indépendant prédictif de réponse complète (RC) après
RCT est une albuminémie supérieure à 35 g/l au
diagnostic (p = 0,009). Dans cette série, une dose
complète de radiothérapie et une RC à la RCT sont,
en analyse multivariée, les deux facteurs prédictifs
de survie les plus puissants.
Dans l’essai FFCD 9102, 259 patients présentant
des tumeurs résécables de stade T3 (selon la classification UICC 1987) et répondeurs à la RCT ont été
randomisés entre poursuite de la RCT et chirurgie.
Malgré un meilleur contrôle local la chirurgie
n’améliore pas la survie et augmente la mortalité
opératoire, ainsi que la durée d’hospitalisation
(12). Les patients ayant reçu une radiothérapie
avec un étalement traditionnel (plutôt qu’en split
course) ont été significativement moins sujets à
une rechute locale. En analyse multivariée, une
tumeur moins étendue en hauteur, une perte de
poids n’excédant pas 10 % et une réponse à la RCT
ont un impact favorable sur la survie (13). Dans
cet essai, les patients n’étaient pas randomisés si
la dysphagie n’était pas améliorée, si la RCT était
mal tolérée, ou en cas de réponse de moins de 30 %
au transit œsophagien. Cent quatre-vingt-douze
patients n’ont pas été randomisés dans l’étude, dont
50 répondeurs (26 %). Cent douze ­patients (58 %)
ont été opérés. Leur médiane de survie a été de
17,3 mois, non différente de celle des deux bras de
l’essai thérapeutique (14).
Un essai scandinave randomisé de phase III (15)
portant sur 91 patients a comparé une RCT exclusive
à une chirurgie. Toutes les tumeurs étaient opérables
(56 % de stades III, 50,5 % d’épidermoïdes). Aucune
différence de survie n’a été observée, mais l’étude
manque de puissance.
Une étude randomisée de phase II (n = 97) a comparé
FOLFOX et 5-FU + cisplatine pendant une RCT
avec 50,4 Gy. Le taux de RC endoscopique a été de
45 % dans le bras FOLFOX versus 30 % dans le bras
5-FU + cisplatine (16). Cette étude se poursuivra en
phase III (PRODIGE 5).
Traitements palliatifs
Une équipe du CHU de Rouen a revu rétrospectivement 15 patients ayant fait l’objet d’un double stent
trachéal et œsophagien, pour fistule dans 9 cas (17).
La médiane de survie à partir de la pose du deuxième
stent a été de 3 mois. Il a été observé 2 décès par
hémoptysie ou perforation dans les 10 jours. Le taux
de complications majeures a été de 20 %. Les auteurs
concluent que ce traitement par double prothèse
doit être réservé aux patients en fin de vie et aux
cas de nécessité absolue.
Qualité de vie
Un nouveau questionnaire de qualité de vie de
l’European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC), combinant 25 questions
importantes pour les patients atteints de cancer
gastrique, de cancer de l’œsophage ou de cancer de la
jonction œsogastrique, a été soumis à 300 patients,
puis validé. Ce module appelé QLQ-OG25 pourra
remplacer les questionnaires antérieurs, QLQ-OES18
et QLQ-STO22 (18).
■
La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XI - n° 4 - juillet-août 2008 | 139
DOSSIER THÉMATIQUE
Journée de la FFCD
Le cancer de l’œsophage : actualités
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