DOSSIER THÉMATIQUE Journée de la FFCD Le cancer de l’œsophage : actualités Oesophageal cancer: what’s new T. Conroy* Carcinogenèse Un allèle (A870) codant pour un niveau accru d’expression de la cycline D1 serait associé à une plus grande agressivité des adénocarcinomes : survenue à un âge plus précoce et survie réduite (1). Selon une étude cas-témoin menée à Taïwan, la synergie alcool-tabac dans la genèse des carcinomes épidermoïdes est surtout observée pour des doses d’alcool inférieures ou égales à 30 g/j. Les auteurs en concluent que, pour les fumeurs, la meilleure façon d’éviter le cancer de l’œsophage est d’arrêter tout alcool (2). Chirurgie Une méta-analyse et 6 essais thérapeutiques randomisés concluent à l’intérêt d’une pyloroplastie pour réduire l’incidence de l’obstruction gastrique précoce postopératoire, en favorisant également la vidange gastrique (3). Chimiothérapie préopératoire * Centre Alexis-Vautrin et CHU de Nancy. L’essai randomisé du Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) [n = 443, 53 % d’adénocarcinomes], évaluant deux cures de chimiothérapie préopératoire par 5-fluoro-uracile (5-FU) + cisplatine, ne montre toujours pas de gain de survie par rapport à la chirurgie d’emblée avec un recul de plus de 8 ans (4). Le site de la première rechute est métastatique dans 43 % des cas. Seuls 18 % des patients ont répondu à la chimiothérapie néo-adjuvante. Ces patients ont une meilleure survie que les non-répondeurs (médiane de survie de 3 ans versus 1,1 an). 254 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XVII - n° 6 - juin 2008 En revanche, dans une méta-analyse sur données individuelles de 9 essais randomisés (2 102 patients), la chimiothérapie première améliore de 5 % les chances de chirurgie R0 et de 4,3 %, la survie à 5 ans par rapport à la chirurgie seule (5). Dans une série munichoise d’adénocarcinomes de la jonction, un PET scan effectué à J14 permet de prédire la réponse histologique à la chimiothérapie et a une valeur pronostique (6). Radiochimiothérapie préopératoire Une équipe du CHU de Lille a évalué les résultats de la chirurgie de “rattrapage” après non-réponse à la radiochimiothérapie (RCT) [7], sur une série de 98 patients atteints d’une tumeur sous-carinaire, T3 ou T4, N0 ou N1 (90 % de carcinomes épidermoïdes). La réponse à la RCT avait été évaluée par transit œsophagien et scanner par deux radiologues. Les patients ont été opérés en cas de stabilité tumorale (critères RECIST). Le taux de chirurgie R0 a été de 62 %. En analyse multifactorielle, deux facteurs indépendants sont prédictifs d’une chirurgie R0, un contact aortique < 90° au scanner et une tumeur ≤ 5 cm en hauteur. Une excellente concordance a été observée entre les pathologistes du MD Anderson Cancer Center (8) pour évaluer la maladie résiduelle sur pièce d’œsophagectomie après RCT préopératoire, en particulier pour la réponse complète histologique (pCR). D’après le Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (9), la classification ypTNM serait imparfaite pour prédire la survie. L’envahissement ganglionnaire est le facteur pronostique le plus important. Les tumeurs en pCR et celles classées ypT1N0 ou ypT1 Mots-clés avec un seul ganglion envahi partageraient le même pronostic. Ces résultats sont toutefois à interpréter avec prudence compte tenu de l’effectif limité de certains sous-groupes. Selon une méta-analyse (10) de 10 essais randomisés (total de 1 209 patients), la RCT préopératoire apporte un bénéfice de survie à 2 ans de 13 % par rapport à la chirurgie seule. Le bénéfice est significatif pour la RCT concomitante, mais non pour les traitements séquentiels. Cependant, en l’absence de retour aux données sources, la valeur scientifique de cette méta-analyse est discutable. Radiochimiothérapie exclusive Une série de Rouen (11) a évalué 105 cas de RCT concomitante. Au diagnostic, le seul facteur indépendant prédictif de réponse complète (RC) après RCT est une albuminémie supérieure à 35 g/l au diagnostic (p = 0,009). Dans cette série, une dose complète de radiothérapie et une RC à la RCT sont, en analyse multivariée, les deux facteurs prédictifs de survie les plus puissants. Dans l’essai FFCD 9102, 259 patients présentant des tumeurs résécables de stade T3 (selon la classification UICC 1987) et répondeurs à la RCT ont été randomisés entre poursuite de la RCT et chirurgie. Malgré un meilleur contrôle local la chirurgie n’améliore pas la survie et augmente la mortalité opératoire, ainsi que la durée d’hospitalisation (12). Les patients ayant reçu une radiothérapie avec un étalement traditionnel (plutôt qu’en split course) ont été significativement moins sujets à une rechute locale. En analyse multivariée, une tumeur moins étendue en hauteur, une perte de poids n’excédant pas 10 % et une réponse à la RCT ont un impact favorable sur la survie (13). Dans cet essai, les patients n’étaient pas randomisés si la dysphagie n’était pas améliorée, si la RCT était mal tolérée, ou en cas de réponse de moins de 30 % au transit œsophagien. Cent quatre-vingt-douze patients n’ont pas été randomisés dans l’étude, dont 50 répondeurs (26 %). Cent douze patients (58 %) ont été opérés. Leur médiane de survie a été de 17,3 mois, non différente de celle des deux bras de l’essai thérapeutique (14). Un essai scandinave randomisé de phase III (15) portant sur 91 patients a comparé une RCT exclusive à une chirurgie. Toutes les tumeurs étaient opérables (56 % de stades III, 50,5 % d’épidermoïdes). Aucune différence de survie n’a été observée, mais l’étude manque de puissance. Une étude randomisée de phase II (n = 97) a comparé FOLFOX et 5-FU + cisplatine pendant une RCT avec 50,4 Gy. Le taux de RC endoscopique a été de 45 % dans le bras FOLFOX versus 30 % dans le bras 5-FU + cisplatine (16). Cette étude se poursuivra en phase III (PRODIGE 5). Cancer de l’œsophage Radiochimiothérapie Keywords Oesophageal cancer Chemoradiotherapy Traitements palliatifs Une équipe du CHU de Rouen a revu rétrospectivement 15 patients ayant fait l’objet d’un double stent trachéal et œsophagien, pour fistule dans 9 cas (17). La médiane de survie à partir de la pose du deuxième stent a été de 3 mois. Il a été observé 2 décès par hémoptysie ou perforation dans les 10 jours. Le taux de complications majeures a été de 20 %. Les auteurs concluent que ce traitement par double prothèse doit être réservé aux patients en fin de vie et aux cas de nécessité absolue. Qualité de vie Un nouveau questionnaire de qualité de vie de l’European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC), combinant 25 questions importantes pour les patients atteints de cancer gastrique, de cancer de l’œsophage ou de cancer de la jonction œsogastrique, a été soumis à 300 patients, puis validé. Ce module appelé QLQ-OG25 pourra remplacer les questionnaires antérieurs, QLQ-OES18 et QLQ-STO22 (18). O Les articles publiés dans La Lettre du Cancérologue le sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs. Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays. © mai 1992 - EDIMARK SAS - Dépôt légal : à parution. Imprimé en France - Point 44 - 94500 Champigny-sur-Marne Photographies : p. 254 : © Sebastian Kaulitzki ; p. 262 : © Dragan Stankovic Deux encarts sont piqués dans ce numéro : l’encart Amgen (1 page) en surcouverture et l’encart Amgen (8 pages) en central. Les tabloïds Roche “ASCO sein” (12 pages) et “ASCO poumon” (12 pages) sont routés avec ce numéro. La Lettre du Cancérologue • Vol. XVII - n° 6 - juin 2008 | 255 DOSSIER THÉMATIQUE Journée de la FFCD Le cancer de l’œsophage : actualités Références bibliographiques 1. Izzo JG, Wu TT, Wu X et al. Cyclin D1 guanine/adenine 870 polymorphism with altered protein expression is associated with genomic instability and aggressive clinical biology of esophageal adenocarcinoma. J Clin Oncol 2007;25:698-707. 2. Lee CH, Wu DC, Lee JM et al. Carcinogenetic impact of alcohol intake on squamous cell carcinoma risk of the oesophagus in relation to tobacco smoking. Eur J Cancer 2007;43:1188-99. 3. Khan OA, Manners J, Rengarajan A, Dunning J. Does pyloroplasty following esophagectomy improve early clinical outcomes? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2007;6: 247-50. 4. Kelsen DP, Winter KA, Gunderson LL et al. 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Definitive chemoradiotherapy (CRT) with FOLFOX 4 or 5FU-cisplatin as first line treatment for patients (pts) with inoperable esophageal cancer (IEC): final results of a randomized phase II study. J Clin Oncol 2007;25(Suppl. 18): abstract 4532. 17. Lecleire S, Antonietti M, Di Fiore F et al. Double stenting of oesophagus and airways in palliative treatment of patients with oesophageal cancer is efficient but associated with a high morbidity. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:955-63. 18. Lagergren P, Fayers P, Conroy T et al. Clinical and psychometric validation of a questionnaire module, the EORTC QLQ-OG25, to assess health-related quality of life in patients with cancer of the esophagus, the esophago-gastric junction and the stomach. Eur J Cancer 2007;43:2066-73. Vie de la revue En cette fin de premier semestre 2008, toute l’équipe de La Lettre du Cancérologue est heureuse de partager ses succès avec vous : J La Lettre du Cancérologue : sur le podium du CESSIM (organisme de mesure d’audience auprès des médecins spécialistes libéraux et hospitaliers des revues médicales) J la CPPAP (Commission paritaire des publications et agences de presse) renouvelée grâce aux abonnés jusqu’en mars 2012 J l’indexation dans la base Pascal de l’INIST (Institut de l’information scientifique et technique) 256 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XVII - n° 6 - juin 2008