Réduction chirurgicale de l’emphysème pulmonaire : M

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Réduction chirurgicale de l’emphysème pulmonaire :
le point de vue du chirurgien
● F. Le Pimpec-Barthes*, J.P. Hubsch*, C. Zukerman*, R. Souilamas*, D. Manac’h*, B. Debesse*, M. Riquet*
Points forts
• Chirurgie destinée à améliorer la qualité de vie.
• Chirurgie fonctionnelle, non curatrice, encore
en évaluation.
• Chirurgie permettant d’attendre ou d’éviter
une transplantation pulmonaire.
• La détection d’un volume cible à réduire est capitale
pour poser l’indication opératoire.
• Le patient doit être sélectionné, informé
et demandeur.
a réduction volumique (RV) d’emphysème, exérèse
chirurgicale de parenchyme pulmonaire distendu non
fonctionnel (zones cibles), s’adresse aux patients porteurs d’un emphysème microbulleux diffus responsable d’une
insuffisance respiratoire sévère. Destinée à améliorer la dyspnée,
elle peut donner des résultats spectaculaires mais aussi parfois
décevants. La sélection et la longue préparation préopératoire
conditionnent ces succès qui restent temporaires. En effet, le cours
de la maladie n’est pas modifié par la RV qui permet de retarder,
d’attendre ou d’éviter la greffe pulmonaire. Cet acte va agir sur
les conséquences de la distension parenchymateuse (tableau I).
Si le nombre de patients pouvant en bénéficier est encore sousestimé, tout emphysémateux n’est pas éligible pour une telle inter-
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Tableau I. Principaux effets de la réduction volumique.
• Amélioration de la pression statique intrathoracique.
• Augmentation de la rétraction élastique du parenchyme pulmonaire.
• Amélioration de la dynamique bronchique.
• Amélioration de l’état hémodynamique.
• Amélioration de la mécanique diaphragmatique.
• Augmentation de l’efficacité des muscles respiratoires accessoires.
• Décompression des zones parenchymateuses encore fonctionnelles
améliorant les échanges gazeux.
* Service de chirurgie thoracique, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris.
La Lettre du Pneumologue - Volume III - no 5 - octobre 2000
• Une réhabilitation à l’effort et un drainage bronchique
sont faits en pré- et postopératoire.
• La mortalité postopératoire moyenne est inférieure à 5 %.
• Une majorité de patients est améliorée, subjectivement
et objectivement.
• Les meilleurs résultats sont observés en cas
de destructions apicales.
• L’importance de l’amélioration fonctionnelle est très variable.
• Les résultats à long terme sont encore en évaluation.
vention et, pour certains (1), 80 % des patients explorés sont récusés. De grandes interrogations persistent devant des critères de
sélection affinés mais encore remis en question. Seules les études
randomisées qui ont commencé à être élaborées aux États-Unis,
et dont les résultats ne seront connus que dans plusieures années,
permettront d’effectuer cette sélection de patients et la validation
de la technique.
Cette technique, inaugurée par Brantigan dans les années 50 (2, 3)
et abandonnée en raison d’une mortalité précoce de 16 %, améliorait subjectivement la dyspnée de 75 % des patients, parfois
de façon prolongée. Dahan, en 1989 (4), a repris cette idée en
développant les aspects hémodynamiques. Elle a ensuite été réintroduite par Cooper aux États-Unis en 1995 (5).
L’interrogatoire est plus que jamais important
La demande du patient, ses espoirs et le retentissement de son
état respiratoire dans sa vie quotidienne, ne peuvent être bien cernés qu’au terme de plusieurs consultations avec le chirurgien.
Celui-ci se doit d’informer précisément le patient, sans pouvoir
garantir l’importance du gain fonctionnel. C’est ensuite au patient
d’être demandeur d’une telle procédure non curative, pouvant
améliorer sa qualité de vie. Cette motivation personnelle est indispensable pour poser l’indication. L’arrêt complet du tabagisme
est la condition évidente pour la suite de la prise en charge. La
pathologie bronchitique, presque constamment associée, ne doit
pas être prédominante, car elle nécessiterait une prise en charge
première ou exclusive.
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La recherche des cibles sur lesquelles faire porter
la réduction est fondamentale
La topographie des zones détruites est globalement appréciée par
la radiographie thoracique de face et de profil (figure 1). Elle permet également la mesure de la mobilité des coupoles diaphragmatiques et la recherche d’une bascule médiastinale sur les clichés thoraciques faits en inspiration puis en expiration. La
tomodensitométrie permet de définir le type d’emphysème, les
zones de destruction maximale (figure 2) et les tassements parenchymateux. Les volumes cibles sont ainsi déterminés en corrélant le scanner et la scintigraphie de ventilation/perfusion. Ils correspondent aux territoires hétérogènes non perfusés, distendus
par une séquestration d’air.
Figure 1. Destruction emphysémateuse majeure prédominante aux sommets avec aplatissement des coupoles.
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ficative sous bronchodilatateurs et corticoïdes doit conduire à un
traitement médical sans poser d’indication chirurgicale d’emblée.
Seuls les patients très invalidés avec un VEMS aux alentours de
30-35 % de la valeur théorique, pourront être proposés pour ce
type d’intervention. La comparaison des volumes pulmonaires
(CRF et VR) mesurés en hélium et en pléthysmographie permettra d’apprécier la quantité d’air séquestrée et l’importance de
la distension. Un poumon entièrement détruit sans élément de
distension, objectivé par le scanner, une DLCO effondrée et des
volumes mesurés en hélium et en pléthysmographie équivalents,
constituent une contre-indication à la RV. Le critère qui paraît
actuellement le plus intéressant est le retentissement à l’effort par
la mesure du test de marche de 6 minutes. Cet examen, mesuré
idéalement sans oxygénothérapie, au rythme propre du patient,
est un bon index de surveillance car facile à réaliser, fiable et
reproductible. Ce bilan fonctionnel sera refait après avoir optimisé l’état du patient par des séances de kinésithérapie associant
un drainage bronchique et une rééducation à l’effort. L’endurance
sans désaturation doit être recherchée en augmentant, durant les
séances, les apports en oxygène. Si le bénéfice est bon, ces
mesures sont poursuivies sans retenir d’indication chirurgicale.
Un repositionnement de la coupole diaphragmatique par un pneumopéritoine peut aussi améliorer transitoirement l’état respiratoire, ce qui constitue, pour certains (4), un test diagnostique et
thérapeutique. Si le score de dyspnée, l’obstruction et la distension restent importantes et non réversibles, le bilan doit être complété en vue d’une RV.
Le retentissement sur le cœur droit et gauche doit être
apprécié en respiration spontanée et en expiration forcée
Mieux que l’échocardiographie, le cathétérisme droit permet une
mesure de la PAP en recherchant des variations excessives lors
du cycle respiratoire. Le pincement de la différentielle de PAP
avec une augmentation importante de la moyenne peut traduire
d’authentiques tableaux de tamponnade emphysémateuse (6), soit
spontanée soit survenant en expiration forcée. Une HTAP même
modérée représente encore actuellement, pour de nombreuses
équipes, une contre-indication chirurgicale.
QUELS PATIENTS PEUVENT BÉNÉFICIER DE LA RV ?
Les critères d’inclusion, à la fois subjectifs et objectifs, sont toujours débattus (7-10).
Figure 2. Destruction emphysémateuse prédominante au sommet droit,
bien visible sur le scanner.
L’importance de la distension est évaluée
par les explorations fonctionnelles respiratoires
La dégradation des paramètres respiratoires est corrélée à l’importance de la gêne décrite par le patient. Il n’est pas rare d’observer une dissociation entre les deux, confirmant le caractère
subjectif et multifactoriel de la dyspnée. Une réversibilité signi170
Critères d’inclusion
• Un emphysème microbulleux diffus avec une cible sur le
scanner.
• Un aspect de distension radiologique avec aplatissement des
coupoles et réduction de la mobilité diaphragmatique (< 5 cm).
• Une dyspnée de repos ou au moindre effort entraînant une sévère
limitation des activités et retentissant sur la qualité de vie.
• Une grande motivation et une acceptation des risques périopératoires de morbimortalité ainsi que la nécessité d’un suivi.
• Un syndrome obstructif sévère (VEMS < 35 %).
• Pas d’amélioration significative de l’obstruction bronchique
après bronchodilatateurs ou corticoïdes au long cours.
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• Une distension importante avec une nette différence de la CRF
mesurée en hélium et en pléthysmographie.
• Un écrasement de la courbe de PAP sur le cathétérisme droit
lors des manœuvres respiratoires.
Critères d’exclusion
• Tabagisme actif durant les 6 mois précédant l’intervention.
• Âge supérieur à 75 ans.
• Infection bronchopulmonaire aiguë.
• Poumon totalement détruit sur le scanner (évanescent).
• Hypercapnie (PaO2 > 55 mmHg).
• Coronaropathie (sténose > 50 %) revascularisable.
• Altération de la fonction ventriculaire gauche.
• HTAP avec une PAP moyenne supérieure à 35 mmHg.
• Bronchectasies visibles sur le scanner.
• Maladie néoplasique avec une espérance de survie < 2 ans.
• État cachectique.
• Consommation d’alcool, de drogue, état psychiatrique.
• Corticothérapie orale > 15 mg de prednisolone par jour.
• Maladie rénale, digestive ou neurologique.
Les troubles à distance engendrés par la maladie doivent aussi
être pris en charge de façon spécifique. Il s’agit d’amyotrophies
périphériques, d’une dégradation du muscle cardiaque ainsi que
de désordres psychologiques incluant anxiété, états de panique
et dépression.
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temps opératoire ou avec un délai de quelques semaines, voire
quelques mois. Les résultats de l’analyse des questionnaires
adressés aux chirurgiens européens (13) confirment le caractère
encore débattu de ces choix techniques.
L’anesthésie est idéalement complétée par une péridurale pour
une meilleure gestion de la douleur postopératoire. L’intubation
est sélective et les volumes d’insufflation sont réduits pour éviter toute hyperinflation durant la procédure. La thoracotomie étant
faite, le parenchyme pulmonaire sous tension fait saillie par l’incision, confirmant la séquestration (figure 3). Il s’agit ensuite de
réséquer le parenchyme périphérique détruit non fonctionnel en
enlevant environ 20 à 30 % du volume pulmonaire total. Ce
chiffre est empirique et doit rester à l’appréciation peropératoire
du chirurgien et de son expérience. Une résection trop minime
risque de ne pas entraîner d’amélioration fonctionnelle, une résection trop importante risque d’aboutir à un défaut de réexpansion.
Cette résection est faite en appliquant des agrafes à l’aide d’une
pince automatique. L’agrafage est suivi d’une section parenchymateuse. L’utilisation de bandelettes doublant la ligne d’agrafage, initialement de péricarde puis de Gore-tex® (figures 4 et 5)
a permis d’obtenir une meilleure étanchéité et une ablation plus
UNE RÉHABILITATION À L’EFFORT INDISPENSABLE
Elle est établie sur plusieurs mois, au mieux dans un centre spécialisé, sous contrôle d’un médecin et d’un kinésithérapeute. La
coopération rigoureuse et volontaire du patient doit permettre
d’atteindre des résultats optimaux. La tolérance cardiaque et respiratoire à l’effort ainsi que l’amélioration de l’encombrement
bronchique y sont appréciées. Le bénéfice fonctionnel, fréquemment observé (11), doit être quantifié par l’interrogatoire et
un nouveau test d’effort. La persistance de la dyspnée invalidante
justifie l’inclusion dans un programme chirurgical.
PROCÉDURE CHIRURGICALE
Figure 3. Saillie sous tension du parenchyme ventilé lors de la
thoracotomie.
La première technique a consisté en une sternotomie permettant
de réséquer les régions ventro-apicales des deux poumons en un
temps. Cette voie d’abord est critiquée par bon nombre de chirurgiens, car elle rend difficile l’accès aux régions dorsales, nelsoniennes et basales, souvent concernées par la destruction. Cette
voie médiane complique également la pneumolyse des adhérences pleurales, avec des risques de contusion pulmonaire par
une manipulation trop importante. Les fuites aériennes sont alors
majorées, pouvant parfois conduire le patient jusqu’au décès
comme nous l’avons observé une fois dans notre série personnelle. La thoracotomie conventionnelle avec épargne musculaire
permet d’éviter ce genre d’écueil. La pneumolyse y est plus aisée
et toutes les zones pulmonaires accessibles. La thoracoscopie
vidéo-assistée s’est également largement développée ces dernières années (12), permettant une agression chirurgicale
moindre. Reste le choix de réaliser un geste bilatéral lors du même
Figure 4. Pièce parenchymateuse réséquée lors de la réduction volumique. L’agrafage est doublé par du Gore-tex®.
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La morbidité était jusqu’à présent dominée par des fuites
aériennes prolongées dans près de la moitié des cas. Celles-ci ont
largement été réduites depuis l’utilisation de patchs doublant les
lignes d’agrafes et plus récemment par l’utilisation de colles synthétiques très prometteuses mais encore en évaluation.
Les pneumopathies bactériennes, complication la plus redoutée,
peuvent conduire à l’intubation avec ventilation assistée, voire
au décès.
Les complications digestives ont été décrites : iléus, perforation
d’organe, etc.
Ces résultats sont similaires (15, 16) quelle que soit la voie
d’abord choisie (sternotomie, thoracotomie, vidéothoracoscopie)
et la latéralité (bilatéral en un ou deux temps, ou unilatéral). Seule
une équipe rapporte un taux diminué en thoracoscopie (17) malgré un temps opératoire allongé.
RÉSULTATS FONCTIONNELS
Figure 5. Aspect du poumon après réduction volumique, les bandes de
Gore-tex® doublant l’agrafage permettant une meilleure étanchéité.
Figure 6. La réduction volumique droite est visible dès le premier
cliché postopératoire.
précoce des drains. L’extubation est faite sur table opératoire dans
la plupart des cas, pour ne pas majorer le risque infectieux, les
fuites alvéolaires et la distension. L’analgésie postopératoire et
la kinésithérapie respiratoire sont ensuite fondamentales afin
d’obtenir une toux efficace évitant tout encombrement bronchique. La réduction est effective sur le cliché postopératoire
précoce (figure 6).
RÉSULTATS
La mortalité périopératoire est inférieure à 5 % (1, 13) pour les
équipes expérimentées dans cette procédure, mais, selon les
équipes, elle varie de 0 à 20 % (14). Cette mortalité n’est pas
influencée par la technique uni- ou bilatérale mais principalement observée chez les patients les plus graves présentant une
dyspnée majeure (stade V de Sadoul), avec une oxygénothérapie
permanente et une amyotrophie généralisée.
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À court terme
Le point optimal de l’amélioration fonctionnelle se situe entre
trois et six mois après l’opération (14). Le score de dyspnée
mesuré sur une échelle, et la qualité de vie évaluée par des questionnaires sont recueillis au sixième mois postopératoire. Une
réduction significative de la dyspnée et une amélioration de la
qualité de vie ont été largement retrouvées avec 80 % des patients
se disant très améliorés dans les séries des équipes ayant la plus
grande expérience (1, 12). Il ne semble cependant pas exister de
parallélisme strict entre cette amélioration subjective et les
chiffres obtenus par les EFR. Cela confirme la difficulté d’obtenir un index optimal de surveillance.
L’importance du bénéfice obtenu, tant subjectif qu’objectif, est
très variable d’un patient à l’autre. Ceux qui se disent “décomprimés” dans les suites immédiates de l’intervention ont souvent
les meilleurs résultats fonctionnels. La longueur du drainage ne
prédit en rien la qualité de l’amélioration. Si les gains subjectifs
de la chirurgie unilatérale et de la chirurgie bilatérale semblent
superposables, le gain objectif est supérieur dans la chirurgie
bilatérale. Le bilan appréciera l’importance de la RV, avec la
baisse de la CRF mesurée en pléthysmographie, et l’amélioration du VEMS, pouvant aller de 30 à plus de 90 % (1, 10, 18).
L’amélioration de la gazométrie artérielle est plus variable d’une
étude à l’autre, mais le point commun semble être une amélioration de la tolérance à l’effort, avec une réduction, voire une
disparition de la désaturation à l’effort. Une bonne amélioration
de l’hématose est rapportée (1, 19) avec un gain de PaO2
(+ 8 mmHg), une baisse de PaCO2 (– 4 mmHg) et une diminution des oxygéno-nécessitants au repos (– 30 %), mais aussi à
l’effort (– 48 %). Une étude rétrospective comparative entre un
traitement médical maximal et la RV a débuté en 1995 aux ÉtatsUnis à l’initiative de la caisse de protection sociale américaine
(HCFA). L’amélioration de la fonction respiratoire à 2 ans a été
observée dans le groupe chirurgical alors qu’une dégradation a
été observée dans le groupe médical (20). Une différence de survie a été constatée en faveur du groupe RV avec une survie à
3 ans de 83 % contre 64 %.Une étude prospective randomisée
comparant une prise en charge médicale intensive seule à l’asso173
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ciation d’une RV a retrouvé les mêmes améliorations fonctionnelles, significativement meilleures dans le groupe des opérés
sans différence de survie (14).
À moyen et long termes
L’équipe de Philadelphie (21) a montré une stabilité de l’amélioration avec un recul de 18 mois. Sur les 150 patients rapportés par Cooper en 1995 (1), 40 ont été suivis durant au moins
3 ans (19) avec la persistance d’un bénéfice du gain postopératoire de 9 % en moyenne, soit une baisse de 6 % par rapport au
bilan effectué à un an. L’étude faite par l’équipe de Beaujon (22)
montrait que l’amélioration fonctionnelle se dégradait progressivement à partir du sixième mois postopératoire avec une vitesse
variable et que, à 3 ans, seul un tiers des patients gardait un VEMS
supérieur à 20 %. L’étude de la HCFA (20), avec un suivi moyen
de 3,5 et 4 ans, retrouve une mortalité absolue de 30 % dans le
groupe chirurgical contre 52 % dans le groupe médical.
CONCLUSIONS
La RV permet à des patients emphysémateux sélectionnés une
nette amélioration de leur qualité de vie dans environ 80 % des
cas. Celle-ci n’est que transitoire, d’environ deux ans, parfois
plus longue, sans que nous ayons des données plus précises. La
sélection passe par la recherche d’un volume cible à réduire suivi
d’une réhabilitation à l’effort en pré- et postopératoire. Les critères d’exclusion restent débattus, mais il faut exclure de cette
chirurgie les patients ayant une dyspnée de stade V avec oxygénothérapie continue, surtout s’il existe une amyotrophie importante. La mortalité péri-opératoire est en moyenne inférieure à
5 % et concerne principalement les patients les plus graves sur
le plan respiratoire. Les résultats des études prospectives randomisées évaluant l’efficacité à court, moyen et long terme de cette
RV apporteront de précieux renseignements pour une meilleure
sélection des patients car les bons résultats dans l’ensemble nous
encouragent à poursuivre cette procédure.
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