PRISE EN CHARGE DES MEDIASTINITES APRES CHIRURGIE CARDIAQUE Zuzana Vichova DES AR Lyon DESC réanimation médicale Nice, Juin 2007 Introduction Complication redoutable après chirurgie cardiaque Sternotomie médiane incision de choix en chirurgie cardiaque depuis 1957 Épidémiologie: incidence 0,5-3,5% mortalité 10- 35% Conséquences: morbi-mortalité durée d’hospitalisation coût survie à long terme Définitions 1. CDC 1988 Infection profonde du site opératoire définie par une atteinte des tissus au-delà du plan sous-cutané avec au moins un des critères suivants: Culture positive des prélèvement tissulaires ou liquidiens médiastinaux Aspect caractéristique de médiastinite lors de la ré-opération Un des éléments suivants: Douleur thoracique ou Instabilité sternale Fièvre > 38˚C Accompagnés soit de la présence de pus dans le médiastin Soit de la culture positive des prélèvements médiastinaux Ou d’hémoculture positive 2. El Oakley 1996 Ostéomyélite sternale pouvant s’éteindre ± profondément 0 FdR ≥ 1 FdR Après 1 ou plusieurs échecs thérapeutiques A début tardif El Oakley, ATS 1996 Physiopathologie, Microbiologie Contamination endogène – flore du patient Peropératoire Postopératoire (instabilité sternale) Jacob, Eur J Cardiothorac Surg 2003 % 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 SAMSSAMR SAMS BGN SCN Streptocoques Strepto Divers Non identifiés Trouillet,J Thorac Cardiovasc Surg 2005 Facteurs de risque PRE-OP Portage nasal du Staph. aureus PER-OP Erreurs ABP Rasage •Perl, Intranasal MUPIROCIN to prevent Staphylococcus aureus Infections,NEJM 2002 •Kluytmans,Infect Control Hosp Epidemiol 1996 Obésité Diabète IC BPCO Tabac Age Urgence Dénutrition Corticoïdes V mécanique EI Durée chirurgie,CEC Transfusion per-op. POST-OP 2 artères Déséquilibre mammaires glycémique Bistouri él. Trachéotomie Van den Berghe, NEJM 2001 Cire Fermeture sternale Reprise Transfusion Bas débit MOF Déhiscence sternale VM prolongée Incubation 44,6 % 160 140 32 % 120 100 80 60 40 20 0 0-6 7 - 13 MEDIANE = 13 jours 14 – 20 21 – 27 > 28 jours Versus SIRS post-CEC Clinique SIGNES LOCAUX pas de signes locaux disjonction sternale cicatrice douloureuse cicatrice inflammatoire écoulement séreux écoulement purulent 0 20 40 60 80 100 % Trouillet, J Thorac Cardiovasc Surg 2005 Fièvre, état septique Toute défaillance d’organe SIGNES GENERAUX Diagnostic Ponction étagée rétrosternale ou sternale à l’aiguille fine Positive pour les 23 patients avec médiastinite Négative chez 24/26 patients sans médiastinite Délai du diagnostic Benlolo, J Thorac Cardiovasc Surg 2003 Hémocultures - bonne Se, excellente Sp surtout Staph. aureus (76,7%) Evoquer EI de principe ! ETT/ETO Culture des électrodes épicardiques - faux positifs Scanner - peu de place, Se et Sp médiocres - signes scannographiques non-spécifiques en post-op Bitkover, Ann Thorac Surg 1999 Yamaguchi, Ann Thorac Cardiovasc Surg 2001 CRP SIRS PCT normalisation après J3 post-op basse dans 5/9 médiastinites Lecharny, CCM 2001 Aouifi, CCM 2000 Traitement Urgence médico-chirurgicale Antibiothérapie – orientée par l’examen direct - adaptée secondairement selon les résultats de la culture Mise à plat chirurgicale Traitement antibiotique initial Urgence - bactériémie risque de greffe endocarditique Traitement initial actif sur Staphylocoque et BGN Ostéomyélite sternale – bonne pénétration osseuse EXAMEN DIRECT COCCI GRAM+ • Vancomycine • Céfamandole ou Oxacilline • Aminoside BGN • Imipenem • Amikacine Les DEUX • Vancomycine • Imipenem • Amikacine Fellahi, Anesthésie-Réanimation en chirurgie cardiaque, Arnette 2006 Adaptation de l’antibiothérapie Staphylocoque Méti-S Céfamandole + Gentamycine (≤ 5j) puis Céfamandole + Rifampicine/FQ/Fucidine Méti-R Vancomycine + autre antibiotique si possible Tx Vanco > 20 ug/mL GISA taux > 40 ug/mL! Vancomycine Linézolide + TMP/SMX Quinupristine/Dalfopristine Durée: 6 semaines dont 3 par voie parentérale Jusqu’à culture de Redons négative Fellahi, Anesthésie-Réanimation en chirurgie cardiaque, Arnette 2006 Traitement chirurgical MISE A PLAT CHIRURGICALE FERMETURE STERNALE D’EMBLEE Aspiration Redons Plastie -irrigation aspiratifs - muscles - épiploon THORAX OUVERT Pansement (pluri)quotidien Fermeture Secondaire Simple VAC (Vacuum Assisted Closure) Plastie FERMETURE STERNALE versus THORAX OUVERT Ann Thorac Surg 2004 FERMETURE STERNALE D’EMBLEE Ann Thorac Surg 1996 - 700 mmHg Ann Thorac Surg 2000 RR = 3,2 (95% CI=1,3-7,7) THORAX OUVERT Actuellement indications limitées: En 1ère intention: Impossibilité de fermer le thorax Dégâts tissulaires majeurs En 2ème intention: Echec des techniques fermées Inconvénients: VM ≥ 3j OR= 82,5 (22,15- 307,6) p< 0,0001 Trouillet, JTCS 2005 Pansements (pluri)quotidiens Complications hémorragiques! (plaie du VD) Ventilation mécanique prolongée mortalité Partanen, Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1996 VACUUM ASSISTED CLOSURE Eur J Cardiothorac Surg 2006 Mousse, recouverte de film adhésif Dépression -50 à – 150 mmHg Aspiration de l’exsudat Stimule la granulation Perfusion tissulaire Mobilisation possible Conclusion Médiastinite = complication post-op. redoutable en chir. cardiaque Hémocultures Ponction (rétro)sternale URGENCE MEDICO-CHIRURGICALE ANTIBIOTHERAPIE MISE A PLAT CHIRURGICALE Thorax fermé Drains de Redon aspiratifs VAC