MIQUET Mattéo - DESC Réanimation Médicale

PLAIE PENETRANTE DU
THORAX
Miquet Mattéo
DESC réanimation médicale
Epidémiologie
• USA : mortalité par armes à feu =
accidents de la route.
• USA : 50% des décès des 5-34 ans.
• AVP, chutes, criminalité, suicides, guerre
• USA : en 1995, 2/3 des meurtres par arme
à feu et 1/2 des suicides
• 14% de survie après arrivée à l’hôpital avec
signes de vie.
Evaluation initiale
• Thoracotomie dans les 48-72 h : 10 à 15%
• Thoracotomie en urgence : 5%
• Lésions intra-abdominales associées : 40%
Evaluation initiale
• Identifier les lésions rapidement létales
• Lésion para sternale : évoquer une lésion
cardiaque
• Lésions abdominales associées (40%)
Physiopathologie
 DENSITE et ELASTICITE
plus densité
et élasticité
:
plus le transfert d’énergie +++
• Organe très dense : OS
• Organes à haute teneur en eau : cœur,
cerveau, abdomen, rein
• Organes à haute teneur en air : poumon,
estomac, vessie
Physiopathologie
Trajet rectiligne d’une balle à travers le
poumon : tunnel d’attrition régulier
Physiopathologie
Trajet rectiligne d’une balle à travers les
muscles : tunnel d’attrition moins régulier
Plaie cardiaque
2 tableaux cliniques : hémorragie (AF) et tamponnade (AB)
Examens complémentaires : 50% patients stables à
l’arrivée
Radiographie thoracique :
 Orientation diagnostique
 Hémothorax
ETT : de plus en plus utilisée
Plummer : échographie systématique
temps entre admission et chirurgie
15 mn (survie 100%) / 42mn (survie 57%)
Plaie cardiaque
 ETO : utilité non prouvée
.ETT impossible
.projectiles intramyocardiques
.plaies multiples
Plaie cardiaque
Prise en charge :
Patient instable : thoracotomie
Tamponnade : sternotomie (stable), fenêtre
pleuropéricardique (instable)
CEC : rare (coronaire, valve)
Lésion vasculaire
RXT anormale  TDM spiralée+++ + reconstructions (Se et
Sp = 100%).
ETO : rupture de l’isthme,
Aortographie : si hémomédiastin en contact d’ un gros Vx
sans signe d’atteinte
Prise en charge: - instable  chirurgie, thoracotomie de
sauvetage=mortalité 100%
- stable  attitude plus attentiste
Complication : paraplégie
Rupture diaphragmatique
Diagnostic : RXT : élévation coupole, viscère, SNG
TDM sensibilité médiocre
Thoracoscopie+++
Lésions associées : rate et foie+++ laporotomie
Pneumothorax
Gravité : compressif, bilatéral, bride, hémothorax, plaie
pulmonaire
Diagnostic : RXT ou TDM
CAT : VS drainage si important
VM = drainage ?
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Hémothorax
• 10 à 60% des trauma thorax
• Lésions pulm associées ++
• RxT parfois difficile:
détectable > 300ml, majeur > 1500 ml,
grisaille + importante, déplacement du médiastin
• Echo plus sensible
•TDM : non indispensable
Hémothorax
Conduite à tenir :
Drainage simple
+ Thoracotomie si : - hémothorax persistant
- volume évacué> 1000ml
- débit> 200ml/h
Rupture trachéo-bronchique
Rare, mortalité élevée si diagnostic tardif
Diagnostic : fracture premières côtes, strangulation,
emphysème, pneumomédiastin , bullage persistant
RXT : anormale 90% des cas
TDM : se de 75%
Bronchoscopie = ex. de référence (AG + IOT)
Lésion oesophage
•Rare : incidence mal connue
•Cervical (56%) > thoracique (30%)
•Pneumo-médiastin, emphysème s/c cervical
•RP, TDM, Opacification, Endoscopie (si
opacification <0)
•Médiastinite, choc septique
Thoracoscopie
Indications
Hémothorax résiduel
Hémorragie persistante
Pneumothorax persistant
Suspicion de lésion diaphragmatique
Empyème post-traumatique
Contre-Indications
Instabilité hémodynamique
Hémothorax massif
Plaie cardiaque
Lésions associées
Conditions de réalisation
Impératifs
• Exclusion
Pulmonaire
• Possibilité de
Convertir
Contre-Indications
• Poumon Unique
• Impossibilité
d’Exclusion
• Instabilité
Hémodynamique
Bibliographie
•SFAR : Conférence d’actualisation 1998
•Jancovici :EMC 1997.
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•Chamberlain M, Eur J Cardiothorac Surg 2000
•Butscher K, Chylothorax
INTRODUCTION
 Absence de parallélisme anatomo-clinique
 Risque : détresse respiratoire
hémorragie cataclysmique
URGENCE VITALE !
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Tableau clinique
 Stabilité hémodynamique  État de choc
 Le tableau de Tamponnade :
 80% à 90% plaies par AB : Moreno, Symbas
 50% patients vivants pour Demetriades
 Plaie VD : tamponnade dans 92,7% cas
 Plaie VG : tamponnade dans 42,9% cas
 Moreno :  survie 73% vs 11%
Prise en charge pré-hospitalière
Le transport médical
 rapide < 30 minutes 
Gervin : † 74% AF / 63% AB
 Orientation vers le centre chirurgical
spécialisé le plus proche
Jancovici : † 30% à 40% si transfert II
Prise en charge initiale
•Réanimation du polytraumatisé
•Traitement des lésions létales
•Lésions associées : diagnostic et traitement
•Mécanisme lésionnel