Bronchite Chronique - Emphysème

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Bronchite Chronique - Emphysème
Docteur Jeanne-Marie PETITE
IFSI 1° Année - 1998-99
Appartient aux Broncho-Pneumopathies Chroniques Obstructives (BPCO).
L’évolution de la Bronchite Chronique (BC) se fait vers
l’Emphysème,
l’Insuffisance Respiratoire Chronique
l’Insuffisance Cardiaque
le décès.
Définition
Bronchite Chronique :
« Hypersécrétion de la muqueuse bronchique, chronique et récidivante, survenant la plupart
des jours, trois mois par an, deux ans consécutifs »
• Bronchite Chronique Simple : Pas de trouble obstructif expiratoire (TOE = 0) :
80% des cas.
• Bronchite Chronique Obstructive : TOE + : 20% des cas. Représente la forme
évolutive de la BC simple. Evolution vers l’Insuffisance Respiratoire en 15 à 30
ans.
Emphysème :
Définition anatomique : « Distension des espaces aériens et destruction des septa
interalvéolaires au-delà des bronchioles terminales »
• Emphysème centrolobulaire : évolution de la BC
• Emphysème panlobulaire : du sujet jeune.
Etiologie
Prédominance masculine, mais en augmentation de fréquence chez la femme, à cause du
tabagisme. Milieux défavorisés.
Tabac : responsable de 80 à 90% des BC. Mortalité de la BC : 3/100000 chez les nonfumeurs, 48/10000 chez les fumeurs..
Pollution atmosphérique : oxydants, SO2, NO2.
Age. Infections virales dans l’enfance ?
Hyperéactivité Bronchique (HRB) ?
En France : 3 000 000 BC ; dont 300 000 Insuffisants Respiratoires Chroniques Graves ;
30000 décès par an.
Coût :
1
Coût médical évalué entre 3 et 13 milliards selon le mode de calcul. 34 milliards de francs /
an (soins + Arrêts de travail). BPCO = 1ère cause d’insuffisance respiratoire chronique.
Physiopathologie :
Hypersécrétion muqueuse : Augmentation des cellules caliciformes et des glandes séromuqueuses.
Hyperéactivité Bronchique et Trouble Ventilatoire Obstructif (Expiratoire).
Inégalités du rapport Ventilation-Perfusions et perturbations des échanges gazeux :
Hypoxémie puis Hypoxémie + Hypercapnie.
Evolution : vers l’insuffisance respiratoire chronique (IRC), épisodes de surinfection
bronchique, insuffisance cardiaque, survenue de cancers broncho-pulmonaires (eux aussi liés
au tabac).
Examen clinique et examens paracliniques :
• Clinique :
Signes Fonctionnels :
Toux à prédominance matinale.
Expectoration claire en dehors des épisodes de surinfection, où elle devient purulente.
Dyspnée d’effort.
Au stade d’IRC
Troubles du sommeil et de la mémoire. Dyspnée de repos. Cyanose.
Signes cliniques :
Respiration à lèvres pincées. Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires.
Râles sibilants en expiration forcée. Diminution du murmure vésiculaire.
• Radio. du thorax :
Résultats en fonction du stade évolutif de la BC.
Normale au début.
Signes de distension thoracique et d’emphysème : horizontalisation des espaces intercostaux ;
hyperclarté du parenchyme pulmonaire(+/- bulles d’emphysème) ; abaissement et
dÈformation du diaphragme.
• EFR et Gazométrie :
Résultats en fonction du stade évolutif de la BC.
EFR : Trouble Obstructif Expiratoire. Puis syndrome mixte : obstructif et restrictif avec
distension thoracique. (cf. Cours sur l’EFR).
L’EFR permet d’étudier la réponse aux bronchodilatateurs (et donc l’efficacité du traitement)
et la réponse aux corticoïdes (test aux corticoïdes : Prednisone per os O,5 mg / kg / jour
pendant 14 jours, puis nouvelle EFR. Si pas d’amélioration, ne pas poursuivre. Si
amélioration, poursuivre avec un corticoïde inhalé).
• Numération Formule Sanguine :
Polyglobulie : Augmentation du nombre de globule rouges ( = transporteurs d’oxygène. C’est
un moyen de compensation de l’hypoxémie) et donc augmentation de l’hémoglobine
(supérieure à 16 g / 100ml).
• ECG et échocardiographie :
2
ECG : onde P Pulmonaire en D2 ( = augmentation de volume de l’oreillette droite) = 1er
signe de Coeur Pulmonaire Chronique. Stades évolués : Insuffisance ventriculaire droite.
Echocardiographie : pour connaître l’état des cavités cardiaques droites et les pressions dans
l’artère pulmonaire.
• Autres examens :
Scanner thoracique : bilan d’un emphysème. Décision chirurgicale (exérèse d’une bulle
d’emphysème compressive).
Endoscopie bronchique : suspicion de cancer bronchique.
Polysomnographie : exploration des troubles du sommeil (apnées nocturnes)
Scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion : non.
Stades évolutifs de la bronchite Chronique
(voir tableau)
Traitement
• Buts :
Limiter la dégradation fonctionnelle
Prévenir les dÈcompensations
Améliorer la qualité de vie.
• Moyens : en fonction du stade : voir tableau récapitulatif et cours sur le traitement de
l’asthme pour les produits utilisés (bronchodilatateurs, corticoïdes).
Démarche thérapeutique
Toujours : Arrêt du tabac ; vaccins.
⇒ Bronchodilatateur inhalé : Bêta-adrénergique : 2 inhalaions 3 à 4 fois par jour.
Ou Anticholinergique (Ipratropium) : mêmes doses.
⇒ Associer les deux ou changer de bronchodilatateur
⇒ Théophylline LP : 10 mg/kg/jour. Vérifier le taux sérique : taux thérapeutique efficace et
non toxique compris entre 10 et 15 mg/litre.
⇒ Ajout d'un corticoïde 0,5 mg/kg/jour pendant 14 jours.
♦ Inefficace : Arrêt
♦ Efficace : Relais par un corticoïde inhalé
⇒ Oxygénothérapie de longue durée : 15 heures sur 24 au moins, par sonde ou lunettes
nasales.
But : Maintenir une SaO2>90% ou une Pa02 >60 mmHg.
Indication : PaO2 < 55 mmHg sur deux mesures à 15 jours d'intervalles, hors des
épisodes de décompensation. Ou Pa02 entre 55 et 6O si HTAP, polyglobulie, hypoxie
nocturne.
_____________
3
Stades évolutifs de la Bronchite Chronique et Traitement
Stade I
Stade II
Stade III
Stade IV
Idem + Dyspnée
>3 étages
Idem + Dyspnée
>2 étages
Idem + Dyspnée
< 1 étage
EFR
N : TVO=O
TVO +
TVO +
VEMS/CV>70% VEMS/CV=70% VEMS/CV=55%
VEMS<2litres
1 l<VEMS<2 l
Augm. VR
(Distension)
TVO +
VEMS/CV=40%
VEMS< 1 litre
Distension +++
GDS
N
PaO2 < 55mmHg
Augm. PaCO2
Hypoxémie
Clinique
Toux
Expectoration
Dyspnée = 0
N
55< PaO2<65
PaCO2 : N
Hypoxémie
Hypercapnie
ECG
HTAP
TRT
N
N
N
CPC**
Non
Non
N ou Augm.
HTAP +
Arrêt tabac
Eviction polluants
Vaccins (grippe,
pneumocoque)*
Activité physique
Diminuer surcharge
pondérale
Kiné. Respi.
Mucomodificateurs
(discutés)
Bronchodilatateurs
TRT anti-infectieux
Stade II + O2
Idem : O2 +++
TRT Insuff.
Cardiaque
* Vaccin antigrippal : une fois par an à l'automne.
Vaccin anti-pneumococcique : une injection tous les cinq ans.
** :CPC : Coeur Pulmonaire Chronique : Eclat de B2 ; galop droit à l'auscultation ; Souffle
systolique d'insuffisance tricuspidienne ; Turgescence des veines jugulaires ; Hépatomégalie
et reflux hépatojugulaire ; Oedèmes des membres inférieurs.
4
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