Bronchite Chronique - Emphysème Docteur Jeanne-Marie PETITE IFSI 1° Année - 1998-99 Appartient aux Broncho-Pneumopathies Chroniques Obstructives (BPCO). L’évolution de la Bronchite Chronique (BC) se fait vers l’Emphysème, l’Insuffisance Respiratoire Chronique l’Insuffisance Cardiaque le décès. Définition Bronchite Chronique : « Hypersécrétion de la muqueuse bronchique, chronique et récidivante, survenant la plupart des jours, trois mois par an, deux ans consécutifs » • Bronchite Chronique Simple : Pas de trouble obstructif expiratoire (TOE = 0) : 80% des cas. • Bronchite Chronique Obstructive : TOE + : 20% des cas. Représente la forme évolutive de la BC simple. Evolution vers l’Insuffisance Respiratoire en 15 à 30 ans. Emphysème : Définition anatomique : « Distension des espaces aériens et destruction des septa interalvéolaires au-delà des bronchioles terminales » • Emphysème centrolobulaire : évolution de la BC • Emphysème panlobulaire : du sujet jeune. Etiologie Prédominance masculine, mais en augmentation de fréquence chez la femme, à cause du tabagisme. Milieux défavorisés. Tabac : responsable de 80 à 90% des BC. Mortalité de la BC : 3/100000 chez les nonfumeurs, 48/10000 chez les fumeurs.. Pollution atmosphérique : oxydants, SO2, NO2. Age. Infections virales dans l’enfance ? Hyperéactivité Bronchique (HRB) ? En France : 3 000 000 BC ; dont 300 000 Insuffisants Respiratoires Chroniques Graves ; 30000 décès par an. Coût : 1 Coût médical évalué entre 3 et 13 milliards selon le mode de calcul. 34 milliards de francs / an (soins + Arrêts de travail). BPCO = 1ère cause d’insuffisance respiratoire chronique. Physiopathologie : Hypersécrétion muqueuse : Augmentation des cellules caliciformes et des glandes séromuqueuses. Hyperéactivité Bronchique et Trouble Ventilatoire Obstructif (Expiratoire). Inégalités du rapport Ventilation-Perfusions et perturbations des échanges gazeux : Hypoxémie puis Hypoxémie + Hypercapnie. Evolution : vers l’insuffisance respiratoire chronique (IRC), épisodes de surinfection bronchique, insuffisance cardiaque, survenue de cancers broncho-pulmonaires (eux aussi liés au tabac). Examen clinique et examens paracliniques : • Clinique : Signes Fonctionnels : Toux à prédominance matinale. Expectoration claire en dehors des épisodes de surinfection, où elle devient purulente. Dyspnée d’effort. Au stade d’IRC Troubles du sommeil et de la mémoire. Dyspnée de repos. Cyanose. Signes cliniques : Respiration à lèvres pincées. Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires. Râles sibilants en expiration forcée. Diminution du murmure vésiculaire. • Radio. du thorax : Résultats en fonction du stade évolutif de la BC. Normale au début. Signes de distension thoracique et d’emphysème : horizontalisation des espaces intercostaux ; hyperclarté du parenchyme pulmonaire(+/- bulles d’emphysème) ; abaissement et dÈformation du diaphragme. • EFR et Gazométrie : Résultats en fonction du stade évolutif de la BC. EFR : Trouble Obstructif Expiratoire. Puis syndrome mixte : obstructif et restrictif avec distension thoracique. (cf. Cours sur l’EFR). L’EFR permet d’étudier la réponse aux bronchodilatateurs (et donc l’efficacité du traitement) et la réponse aux corticoïdes (test aux corticoïdes : Prednisone per os O,5 mg / kg / jour pendant 14 jours, puis nouvelle EFR. Si pas d’amélioration, ne pas poursuivre. Si amélioration, poursuivre avec un corticoïde inhalé). • Numération Formule Sanguine : Polyglobulie : Augmentation du nombre de globule rouges ( = transporteurs d’oxygène. C’est un moyen de compensation de l’hypoxémie) et donc augmentation de l’hémoglobine (supérieure à 16 g / 100ml). • ECG et échocardiographie : 2 ECG : onde P Pulmonaire en D2 ( = augmentation de volume de l’oreillette droite) = 1er signe de Coeur Pulmonaire Chronique. Stades évolués : Insuffisance ventriculaire droite. Echocardiographie : pour connaître l’état des cavités cardiaques droites et les pressions dans l’artère pulmonaire. • Autres examens : Scanner thoracique : bilan d’un emphysème. Décision chirurgicale (exérèse d’une bulle d’emphysème compressive). Endoscopie bronchique : suspicion de cancer bronchique. Polysomnographie : exploration des troubles du sommeil (apnées nocturnes) Scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion : non. Stades évolutifs de la bronchite Chronique (voir tableau) Traitement • Buts : Limiter la dégradation fonctionnelle Prévenir les dÈcompensations Améliorer la qualité de vie. • Moyens : en fonction du stade : voir tableau récapitulatif et cours sur le traitement de l’asthme pour les produits utilisés (bronchodilatateurs, corticoïdes). Démarche thérapeutique Toujours : Arrêt du tabac ; vaccins. ⇒ Bronchodilatateur inhalé : Bêta-adrénergique : 2 inhalaions 3 à 4 fois par jour. Ou Anticholinergique (Ipratropium) : mêmes doses. ⇒ Associer les deux ou changer de bronchodilatateur ⇒ Théophylline LP : 10 mg/kg/jour. Vérifier le taux sérique : taux thérapeutique efficace et non toxique compris entre 10 et 15 mg/litre. ⇒ Ajout d'un corticoïde 0,5 mg/kg/jour pendant 14 jours. ♦ Inefficace : Arrêt ♦ Efficace : Relais par un corticoïde inhalé ⇒ Oxygénothérapie de longue durée : 15 heures sur 24 au moins, par sonde ou lunettes nasales. But : Maintenir une SaO2>90% ou une Pa02 >60 mmHg. Indication : PaO2 < 55 mmHg sur deux mesures à 15 jours d'intervalles, hors des épisodes de décompensation. Ou Pa02 entre 55 et 6O si HTAP, polyglobulie, hypoxie nocturne. _____________ 3 Stades évolutifs de la Bronchite Chronique et Traitement Stade I Stade II Stade III Stade IV Idem + Dyspnée >3 étages Idem + Dyspnée >2 étages Idem + Dyspnée < 1 étage EFR N : TVO=O TVO + TVO + VEMS/CV>70% VEMS/CV=70% VEMS/CV=55% VEMS<2litres 1 l<VEMS<2 l Augm. VR (Distension) TVO + VEMS/CV=40% VEMS< 1 litre Distension +++ GDS N PaO2 < 55mmHg Augm. PaCO2 Hypoxémie Clinique Toux Expectoration Dyspnée = 0 N 55< PaO2<65 PaCO2 : N Hypoxémie Hypercapnie ECG HTAP TRT N N N CPC** Non Non N ou Augm. HTAP + Arrêt tabac Eviction polluants Vaccins (grippe, pneumocoque)* Activité physique Diminuer surcharge pondérale Kiné. Respi. Mucomodificateurs (discutés) Bronchodilatateurs TRT anti-infectieux Stade II + O2 Idem : O2 +++ TRT Insuff. Cardiaque * Vaccin antigrippal : une fois par an à l'automne. Vaccin anti-pneumococcique : une injection tous les cinq ans. ** :CPC : Coeur Pulmonaire Chronique : Eclat de B2 ; galop droit à l'auscultation ; Souffle systolique d'insuffisance tricuspidienne ; Turgescence des veines jugulaires ; Hépatomégalie et reflux hépatojugulaire ; Oedèmes des membres inférieurs. 4