D Prise en charge des cancers du col et de l’ovaire

D
O S S I E R
Prise en charge des cancers du col et de l’ovaire
Coordination : P. Bonnier
Institut de chirurgie et d’oncologie gynécologiques et mammaires
Centre hospitalier privé Beauregard, 23, rue des Linots, 13004 Marseille
1. Institut Paoli-Calmettes, service de chirurgie oncologique 2, 232, bd Sainte-Marguerite, 13273 Marseille.
2. Centre Val-d’Aurelle, Parc Euromédecine, service de chirurgie générale, oncologique, 34298 Montpellier
3. Centre Georges-François-Leclerc, service de chirurgie oncologique, 1, rue du Professeur-Marion, 21079 Dijon
4. Centre Jean-Perrin, service de chirurgie oncologique, 58, rue Montalembert, 63011 Clermont Ferrand.
5. Centre Claudius-Regaud, service de chirurgie oncologique, 20-24, rue du Pont-Saint-Pierre, 31052 Toulouse.
6. Institut Gustave-Roussy, service de chirurgie oncologique, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif.
7. Centre L. Berard, service de chirurgie oncologique, 28, rue Laennec, 69373 Lyon.
8. Institut Bergonié, service de chirurgie oncologique, 229, cours de l’Argonne, 33076 Bordeaux.
* GCFC : Groupe des Chirurgiens de la Fédération des Centres de lutte contre le cancer.
▼
Chirurgie totale dans le cancer du col avec masses
tumorales volumineuses (bulky disease des Anglo-Saxons)
Completion surgery in bulky cervical cancer
E. Azria (1), C. Haie-Meder (2), Y. Zafrani (1), P. Pautier (3), C. Lhommé (3),
P. Duvillard (4), D. Castaigne (1), P. Morice (1)
23
Exentération pelvienne postérieure pour cancer
de l’ovaire : résultats d’une étude multicentrique du GCFC
Posterior pelvic exenteration for ovarian cancer:
results of a multicentric study of GCFC
G. Houvenaeghel (1), M. Gutowski (2), M. Buttarelli (1), J. Cuisenier (3), C. Dalle (4),
G. Ferron (5), P. Morice (6), P. Meeus (7), E. Stockle (8) et GCFC* : L. Lelièvre (1), P. Rouanet
(2)
, J. Fraisse (3), J. Dauplat (4), D. Querleu (5), P. Martel (5), D. Castaigne (6)
33
▼
▼
Facteurs pronostiques et résultats du traitement
chirurgical à visée curative des récidives de cancer du col
Pronostic factors and results of surgical resection with curative intent for locoregional
recurrence of cervical cancer
G. Houvenaeghel*, E. Grégoire*, M.Buttarelli*, L. Lelièvre*, J. Jacquemier**,
L. Gonzague-Casabianca*
39
1. Service de chirurgie. 2. Service de radiothérapie. 3. Service d’oncologie médicale. 4. Service d’anatomopathologie, institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif.
* Service de chirurgie oncologique. ** Services d’anatomopathologie et de radiothérapie, Institut Paoli-Calmettes,
232, bd Sainte-Marguerite, 13273 Marseille Cedex.
Intérêt de la tomographie par émission de positons (TEP) au fluorodésoxyglucose-(18F) (FDG) dans les cancers du col utérin
Usefulness of (18)F-fluorodeoxyglucose PET in cervical cancer
D. Grahek (1), E. Daraï (2), F. Gutman (1), E. Barranger (2), F. Montravers (1), S. Uzan (2), J-N. Talbot (1)
1. Service de médecine nucléaire et centre TEP.
2. Service de gynécologie obstétrique, hôpital Tenon, APHP, Cancer Est, université Pierre et Marie-Curie, Paris VI.
La Lettre du Gynécologue - n° 313 - juin 2006
47
▼
21
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O S S I E R
Exentération pelvienne postérieure pour cancer
de l’ovaire : résultats d’une étude multicentrique du GCFC
Posterior pelvic exenteration for ovarian cancer:
results of a multicentric study of GCFC
● G. Houvenaeghel (1), M. Gutowski (2), M. Buttarelli (1), J. Cuisenier (3), C. Dalle (4), G. Ferron (5), P. Morice (6), P. Meeus (7),
E. Stockle (8) et GCFC* : L. Lelièvre (1), P. Rouanet (2), J. Fraisse (3), J. Dauplat (4), D. Querleu (5), P. Martel (5), D. Castaigne (6)
L‘
obtention d’une réduction tumorale optimale ou si possible macroscopiquement complète représente le facteur
pronostic prépondérant au cours du traitement des cancers avancés de l’ovaire (1). Cet objectif peut nécessiter une chirurgie d’exérèse étendue, y compris au niveau pelvien avec une exentération pelvienne postérieure supralévatorienne lorsque la masse
pelvienne est volumineuse ou du fait de localisations péritonéales
pelviennes étendues (2-4). Une anastomose colorectale portant sur
le rectum sous-péritonéal, habituellement indemne d’envahissement, est généralement possible. Le but de ce travail est de rapporter une expérience pluricentrique de ce type de résection afin de
préciser les résultats de ces anastomoses, le taux de stomie de protection, les complications et les survies.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Entre août 1990 et juin 2004, l’ensemble des patientes opérées d’un
cancer de l’ovaire nécessitant une exentération pelvienne postérieure ont été analysées à partir d’un recueil rétrospectif sur huit
centres de lutte contre le cancer en France. Un total de 265 patientes
a pu être recruté, avec des extrêmes par centre de 13 à 53 patientes.
L’âge moyen et l’âge médian des patientes était de 59,4 ans
(extrêmes : 23-93). Le stade initial correspondait à un stade IIIc
dans 66,4% des cas, un stade IV dans 15,5% des cas, un stade IIIa
ou b dans 6,8% des cas, un stade II dans 3 cas (1,1%) et non précisé 27 fois (10,2 %). L’exentération a été réalisée 141 fois lors
d’une chirurgie initiale (53,2 %), 61 fois lors d’une chirurgie
d’intervalle (23 %), 31 fois après 6 cures de chimiothérapie
(11,7%) et 32 fois lors d’une chirurgie pour récidive (12,1%). Une
chirurgie supraradicale (exérèses péritonéales étendues sus- méso1. Institut Paoli-Calmettes, service de chirurgie oncologique 2, 232, bd SainteMarguerite, 13273 Marseille.
2. Centre Val-d’Aurelle, Parc Euromédecine, service de chirurgie générale,
oncologique, 34298 Montpellier.
3. Centre Georges-François-Leclerc, service de chirurgie oncologique, 1, rue
du Professeur-Marion, 21079 Dijon.
4. Centre Jean-Perrin, service de chirurgie oncologique, 58, rue Montalembert,
63011 Clermont Ferrand.
5. Centre Claudius-Regaud, service de chirurgie oncologique, 20-24, rue du
Pont-Saint-Pierre, 31052 Toulouse.
6. Institut Gustave-Roussy, service de chirurgie oncologique, 39, rue CamilleDesmoulins, 94805 Villejuif.
7. Centre L. Berard, service de chirurgie oncologique, 28, rue Laennec, 69373 Lyon.
8. Institut Bergonié, service de chirurgie oncologique, 229, cours de l’Argonne,
33076 Bordeaux.
*GCFC : Groupe des Chirurgiens de la Fédération des Centres de lutte contre
le cancer.
La Lettre du Gynécologue - n° 313 - juin 2006
colique et/ou au moins une résection digestive associée à l’exentération pelvienne) a été réalisée 127 fois (47,9 %), plus fréquemment en cas de récidive (25/32 : 78,1 %) par rapport aux traitements initiaux (102/233 : 43,8 %) (p = 0,00026). Une
lymphadénectomie dans le même temps opératoire que l’exentération pelvienne a été réalisée 182 fois (68,7%), 36 fois à l’étage pelvien (13,6%), 15 fois (5,7%) au niveau lombo-aortique, 131 fois
(49,4%) aux deux étages. Dans 83 cas (31,3%), aucune lymphadénectomie n’a été pratiquée durant ce geste opératoire. Une lymphadénectomie a été réalisée moins fréquemment en cas de récidive
(15/32 : 46,9%) que lors d’un traitement initial (174/233 : 74,7%)
(p = 0,001).
RÉSULTATS
Une anastomose colorectale a été réalisée 263 fois, dans 90% des
cas par agrafage mécanique. Une stomie de protection a été
confectionnée 43 fois (16,3 %), dans 51,1 % (22/43) des cas par
une colostomie et dans les autres cas par une iléostomie. Une stomie a été réalisée plus fréquemment :
– en cas de récidive : 28,1 % (9/32) par rapport aux autres cas
14,7% (34/231) (p = 0,054) et sans différence entre les cas de chirurgie initiale, d’intervalle et après six cures de chimiothérapie ;
– pour les patientes âgées de plus de 75 ans : 27,3% (6/22) versus
15,4% (37/240) (NS). La réalisation d’une stomie n’était pas plus
fréquente pour les cas d’exérèse supraradicale (18/125 : 14,4%)
par rapport aux autres exérèses radicales (25/138 : 18,1%) et pour
les anastomoses manuelles au fil par rapport aux sutures mécaniques (respectivement, 7,7 % [2/26] versus 17,4 % [41/236]),
(tableau I). La fermeture de cette stomie a été réalisée dans 72,1%
des cas (31 fois), plus précocement en cas d’iléostomie qu’en cas
de colostomie : à 38 jours de médiane (moyenne : 82 jours ;
extrêmes : 12 et 304 jours) versus 182 jours (180 jours ; extrêmes :
61 et 315 jours). Le taux d’anastomoses en fonction a été de
94,7% (249/263) (figure 1).
Les suites opératoires ont été compliquées dans 27,2 % des cas
(72/265). Il s’agissait d’une complication de l’anastomose colorectale 30 fois (11,4% : 30/263) avec une fistule 25 fois (9,5%). Le
taux de fistules anastomotiques a été de 9,1 % (20/220) en
l’absence de stomie de protection et de 11,6% (5/43) lorsqu’une
stomie avait été réalisée (NS). De même, il n’y avait pas de diffé23
D
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Tableau I.
Chirurgie
initiale
Nombre
%
Chirurgie
d’intervalle
Nombre
%
Après
6 cycles
Nombre
%
Récurrence
Nombre
%
Total
Nombre
%
Exérèse supraradicale
Stomie
Réopération
(62/141)
(16/139)
(17/141)
44
11,5
12
(25/61)
(12/61)
(5/61)
41
19,7
8,2
(15/31)
(6/31)
(0/31)
48,4
19,4
0
(25/32)
(9/32)
(3/32)
78,1
28,1
9,4
(127/265)
(43/263)
(25/265)
47,9
16,3
9,4
FIGO II
IIIA - IIIB
IIIC
IV
Inconnu
1
12
96
21
11
0,7
8,5
68
15
7,8
0
2
42
12
5
3,3
68,8
19,7
8,2
0
1
23
6
1
3,2
74,2
19,4
3,2
2
3
15
2
10
6,2
9,4
46,9
6,2
31,3
3
18
176
41
27
1,1
6,8
66,4
15,5
10,2
Reliquat tumoral
Sans
< 2 cm
> 2 cm
63
70
8
44,7
49,6
5,7
36
22
3
59
36
5
21
8
2
67,7
25,8
6,5
22
7
3
68,7
21,9
9,4
142
107
16
53,6
40,4
6
Hospitalisation médiane
17
15
15
17
Délai median de
chimiothérapie
31
34
33
34
rence des taux de complications de l’anastomose en fonction de la
réalisation ou non d’une stomie, 10,9% (24/220) en l’absence de
stomie et 14% (6/43) en présence d’une stomie, ni de différence du
taux global de complications en fonction de la réalisation d’une stomie ou non, respectivement 25,5% (56/220) en l’absence de stomie
et 37,2% (16/43) en présence d’une stomie. Les autres complications, associées ou non à une complication de l’anastomose colorectale, ont été médicales 22 fois, chirurgicales 23 fois et combinées
médicales et chirurgicales 9 fois, sans différence en fonction du
moment de la chirurgie. Le taux de complications chirurgicales
autres que celles liées à l’anastomose colorectale n’était pas différent pour les exérèses réalisées pour récidive par rapport aux autres
(19,3% ; 6/31 versus 11,5% ; 26/226). Le taux de réinterventions
pour complication a été de 9,4% (25/265), 14 fois secondaires à
une complication de l’anastomose (56% : 14/25). Le taux de réinterventions était, en revanche, significativement différent en fonction de la réalisation ou non d’une stomie (en excluant la réintervention de fermeture de stomie) : 18,6% (8/43) avec une stomie versus
7,7% (17/220) en l’absence d’une stomie temporaire (p = 0,026).
En fonction du moment où l’exentération postérieure a été réalisée,
les taux de complications ont été de 27% (38/141) après chirurgie
initiale, 31,1% (19/61) après chirurgie d’intervalle, 12,9% (4/31)
lorsque la chirurgie a été réalisée après six cures de chimiothérapie
et 34,4% (11/32) après chirurgie pour récidive (NS). De même, le
taux global de complications, le taux de complications de l’anastomose colorectale et le taux de réinterventions n’était pas différent en
fonction du moment de la chirurgie ou en fonction du type de chirurgie radicale ou supraradicale. Les durées d’hospitalisation ont été
de 16 jours en médiane (moyenne : 19,7 jours ; extrêmes : 5-91)
sans différence en fonction du moment de chirurgie ou en fonction
du type de chirurgie radicale ou supraradicale et avec une médiane
de 15 jours en l’absence de complication (moyenne : 16,8 jours)
versus 23 jours après survenue d’une complication (moyenne : 27,4
jours) (p < 0,0001).
L’absence de reliquat tumoral macroscopique a été constatée dans
53,6 % des cas (142/265). Un reliquat de moins de 1 cm était
observé 73 fois (27,5%), de moins de 2 cm sans autre précision 34
fois (12,8%) et de plus de 2 cm 16 fois (6%). La présence ou la
24
Figure 1.
taille du reliquat tumoral n’étaient pas différentes en fonction du
moment de la chirurgie, de l’âge des patientes et du stade FIGO.
Le traitement de chimiothérapie en postopératoire a été débuté avec
un délai médian de 31 jours (moyenne : 35,4 ; extrêmes : 10-104),
sans différence en fonction du moment de la chirurgie, mais avec un
délai plus long en cas de complication postopératoire (médiane : 31
versus 37 jours) (p = 0,008). En fonction du type de chirurgie, c’està-dire de l’étendue de l’exérèse, les délais de début de traitement de
chimiothérapie étaient de 33,2 jours en moyenne (médiane : 31 jours
; extrêmes : 11-84) après chirurgie radicale et de 37,8 jours en
moyenne (médiane : 34 jours ; extrêmes : 10-104) après chirurgie
supraradicale, sans différence significative dans la répartition des
débuts de chimiothérapie de 35 jours ou moins par rapport à des
délais de plus de 35 jours en fonction du type de chirurgie (78/115
soit 67,8% < 35 jours après chirurgie radicale versus 58/102 soit
56,8% < 35 jours après chirurgie supraradicale) (p = 0,064).
La Lettre du Gynécologue - n° 313 - juin 2006
D
O S S I E R
Figure 3.
Figure 2.
Un décès a été observé au cours du suivi chez 129 patientes
(48,7%), une fois en postopératoire (0,4%). Les survies ont été à 1
an de 81 % (ES : 2,5), à 2 ans de 62,2 % (ES : 3,4), à 3 ans de
46,1% (ES : 3,8), à 4 ans de 36% (ES : 4) et à 5 ans de 29% (ES :
4,1), avec une médiane de survie de 33,5 mois (figure 2). Les
médianes de survie étaient de 37 mois après chirurgie initiale, de
32,5 mois après chirurgie d’intervalle, de 20,1 mois après 6 cures et
de 23,3 mois après chirurgie pour récidive (log-rank : 0,005) (figure
3). Les médianes de survie étaient de 37,4 mois en l’absence de
résidu tumoral, de 33,5 mois pour un résidu de moins de 1 cm, de
29 mois pour un résidu de moins de 2 cm et de 19,5 mois pour un
résidu de plus de 2 cm (log-rank < 0,0001) (figure 4). Les survies
n’étaient pas différentes en fonction du type histologique, de la survenue ou non d’une complication, de la survenue d’une complication de l’anastomose colorectale, de la présence ou non d’un envahissement ganglionnaire pelvien et ou lombo-aortique et en
fonction d’une chirurgie radicale ou supraradicale. En analyse multivariée selon le modèle de Cox, les deux facteurs significatifs
étaient le type de résidu (nul, < 2 cm, > 2 cm) (p < 0,0001) et le
moment de la chirurgie (p < 0,0001), les autres facteurs comme
l’âge, l’année de chirurgie et le stade FIGO étant non significatifs.
Lorsque l’exentération postérieure a été réalisée pour une récidive,
les médianes de survie ont été de 41,6 mois pour un délai de récidive de 36 mois ou plus (17 patientes) et de 13,2 mois pour un délai
de moins de 36 mois (15 patientes) (log-rank : 0,048) (figure 5).
Une différence significative en fonction du type de résidu tumoral
inférieur ou égal à 1 centimètre (n = 28) par rapport à un résidu de
plus de 1 centimètre (n = 4) a été mise en évidence (p = 0,02)
(figure 6).
DISCUSSION
Le traitement des stades avancés de cancer de l’ovaire impose une
chirurgie majeure nécessitant des thérapeutiques complémentaires.
La nécessité d’obtenir un reliquat tumoral minime ou nul est
actuellement un consensus, étayé par plusieurs métaanalyses informatives (1, 5, 6). Le reliquat tumoral nul est un facteur important
La Lettre du Gynécologue - n° 313 - juin 2006
également retrouvé dans cette série de patientes ayant nécessité
une exérèse rectale, puisque les médianes de survie étaient significativement supérieures en cas de résidu nul par rapport à la présence d’un résidu.
Le taux de cytoréduction optimale (< 1cm ou 2 cm) après exentération postérieure a été de 93,9% dans cette série et les taux rapportés dans la littérature se situaient entre 64 et 100% (2, 4, 7-17)
avec un taux de réduction < 5 mm de 96,2 % (206/212) dans
l’expérience de Spirtos et al. (3) et de 90,9% dans l’expérience de
Benedetti-Panici et al. (11). Le taux de réduction macroscopique
complète a été de 53,6 % dans cette série, comparable aux taux
rapportés dans la littérature de 17,8 à 72,2% (3, 4, 9, 10, 12, 16-18)
(tableau II).
Les taux de cytoréduction optimale ou complète ne différaient pas
de manière significative dans cette série en fonction du moment de
la chirurgie, comme dans l’expérience rapportée par Morice et al.
comparant les réductions initiales et d’intervalle de cancers avancés de l’ovaire avec ou sans résection digestive, avec respectivement 51 et 54% de réduction complète, 84 et 100% de réduction
optimale inférieure à 2 cm (19).
Les taux de cytoréduction optimale pour des stades III et IV, avec
ou sans exérèse digestive, étaient de 75% ou plus dans des centres
experts (1), comparables à ceux de notre étude, 93,9% après exentération postérieure dans notre série et un taux moyen de 41,9 %
dans la métaanalyse de Bristow et al. (extrêmes de 0 à 100%) et
des taux significativement inférieurs pour les stades IV (- 0,52, p <
0,001) (1).
La réalisation d’une chirurgie à visée optimale, c’est-à-dire avec un
reliquat tumoral nul ou au moins inférieur à 2 cm est actuellement
controversée lorsque celle-ci doit être supraradicale, du fait du
risque accru de morbidité et de retard au début de traitement de
chimiothérapie. Cependant, nous n’avons pas observé de différence significative du taux de complications, ni du délai de chimiothérapie en fonction du type de chirurgie radicale ou supraradicale,
pour des patientes qui ont toutes subi une résection rectale. Un
concept plus récent suggère donc de réaliser la chirurgie, dite
d’intervalle, au milieu de la chimiothérapie, après la réalisation des
trois ou quatre premières cures de chimiothérapie, dans les cas où
une résection optimale des lésions est inenvisageable lors de la chi25
D
O S S I E R
Figure 5.
Figure 4.
– éventuellement d’augmenter le taux de résection complète ou
avec un reliquat tumoral minime (< 1 ou 2 cm) ;
– d’obtenir une survie comparable à celle observée après une chirurgie d’exérèse initiale (19, 21).
Cette chirurgie d’intervalle ne doit être proposée que dans les cas
où il semble impossible de réaliser d’emblée une exérèse macroscopique complète ou avec un résidu minime (< 0,5 mm), en
l’absence actuelle de résultats d’études ayant un recul suffisant et
avec un niveau de preuve élevé. Cette attitude ne peut donc pas
être généralisée ni recommandée pour l’ensemble des cancers de
l’ovaire évolués. En revanche, il semble préférable de réaliser une
exérèse chirurgicale à visée optimale lors d’une chirurgie d’intervalle, après trois ou quatre cures de chimiothérapie, par rapport à
une exérèse pratiquée en fin de traitement initial de chimiothérapie
après six cures (20). Le standard reste donc toujours l’exérèse radicale initiale à visée optimale chaque fois qu’elle paraît faisable.
Cependant, plus l’équipe chirurgicale est spécialisée (1, 22, 23),
meilleurs seront les résultats avec une morbidité moindre.
Dans le cadre de la chirurgie des récidives, une réduction optimale
représente également un facteur majeur du pronostic (24-32).
Lorsque l’exentération a été réalisée pour une récidive, le taux de
Figure 6.
rurgie initiale. Cette chirurgie d’intervalle a pour avantage :
– de réduire la morbidité (19, 20) en diminuant l’importance des
exérèses, en particulier digestives ;
Tableau II.
Auteur
Nb
Sonnendecker
Soper
Bridges
Guidozzi
Benedetti-Panici
Scarabelli
Spirtos
Hertel
Obermair
Clayton
Bristow
Notre série
20
40
43
27
66
66
212
100
65
129
31
265
26
Définition
optimale
Résection (%)
R0
(%)
< 2 cm
< 2 cm
< 2 cm
< 0,5 cm
< 2 cm
< 0,5 cm
< 2 cm
< 2 cm
< 2 cm
≤ 1 cm
< 2 cm
67
74,4
78
90,9
63,6
96,2
85
89,2
79,2
87,1
93,9
27
36,4
72,2
59
21,5
17,8
61,3
53,6
Mortalité (%)
Morbidité
moyenne
CRA
fistula
Réopération
10
2,5
0
6,6
25
46
3,1
0
3,7
5,5
1,4
6
1,5
3,1
0
0,4
9
12,1
18
32,3
25,6
12,9
27,2*
10
Stomie
10
12,5
4,6
3,7
Fermeture Hôpital
Survie
de la
(moyenne) moyenne
stomie %
CRA (%)
fonctionnel
33,3
100
78
100
12
16
15
27
0,9
9
3,1
0,8
3,2
9,5
4,6
3,1
3,2
9,4
20,7
20,6
58,4
4,6
3,2
16,3
90,9
90
71,4
72,1
55,1
11
13
11
16
30,6
39,5
33,5
98,1
97,7
83,6
100
94,7
La Lettre du Gynécologue - n° 313 - juin 2006
D
cytoréduction optimale a été dans cette série de 90,6 % avec un
taux de réduction complète de 68,7 %, comparable aux chiffres
rapportés dans la littérature pour des chirurgies de récidives qui
avaient comporté ou non une exérèse digestive : 60 à 87 % de
réduction optimale < 2 cm (25, 26, 33, 34), 62 à 72% de réduction
optimale < 1 cm (29-31), 37 et 85% de réduction optimale < 0,5
cm (28, 35) et 9 à 100% de résidu non détectable (19, 25, 28-32,
34, 36, 37). Dans ces séries de chirurgie pour récidives de cancer
de l’ovaire, une résection digestive avait été nécessaire dans 13,1 à
72,6 % des cas (24-26, 28-37). Les autres facteurs pronostiques
importants et significatifs étaient le délai de récidive (24-32)
comme dans notre étude, et le nombre de sites de récidive, ce facteur étant corrélé avec la possibilité d’obtenir une résection tumorale complète (28, 32).
L’intérêt de cette série est de montrer que l’atteinte pelvienne massive n’est pas une contre-indication à cet objectif d’obtenir une
réduction tumorale optimale, qui a été réalisée dans 94% des cas
de cette série, avec au mieux un résidu nul, qui a pu être obtenu
dans 53,6 % des cas de cette série. L’intérêt d’une exentération
postérieure dans cette indication a été rapporté dans d’autres études
(2, 13, 18). La réduction tumorale pelvienne par cette technique
radicale est pérenne dans le temps, comme l’a constaté l’équipe de
Spirtos et al. au cours de chirurgies secondaires de réévaluation
(3). La diffusion néoplasique ovarienne étant essentiellement péritonéale, l’exentération postérieure, en emportant tout le péritoine
pelvien, permet d’obtenir une réduction tumorale sans séquelles
importantes. Le rectum sous-péritonéal est exceptionnellement
atteint, ce qui permet de confectionner une anastomose colorectale
en tissu sain et avec une bonne fonction sphinctérienne, ce d’autant
que ces patientes n’ont pas reçu de radiothérapie pelvienne (38).
Faisabilité de l’anastomose
Dans notre série, un rétablissement de la continuité digestive a été
réalisé 263 fois sur 265 (99,2%) et après fermeture d’une stomie
temporaire, 94,7% des anastomoses étaient opérationnelles. Dans
les études rapportées, une anastomose a été pratiquée dans 80 à
100% des cas (3, 4, 8, 9, 12, 13, 16, 18) et le taux d’anastomoses
en fonction était de 78 à 100% (3, 4, 12, 13, 16, 18). De plus, il a
été montré que même avec des exérèses de masses tumorales
importantes, une meilleure qualité de vie était obtenue après une
chirurgie optimale (39).
Taux de stomie
La décision de réaliser une stomie de protection temporaire était
celle du chirurgien en fonction de ces convictions et des conditions
locales avec, de manière rétrospective, un taux global de 16,3% de
stomies, de 14,7% pour l’ensemble des exérèses réalisées au cours
du traitement primaire et de 28,1 % pour les récidives. Ces taux
étaient très variables dans la littérature, de 3,2 à 59% (2-4, 8, 9, 1214, 16, 18, 40-42), de 3,2% pour Bristow et al. (31 patientes) et de
0 % pour Mirashemi et al. (27 patientes), ces deux auteurs
concluant à l’absence de nécessité et d’indication de stomies de
protection, au moins systématique, même en présence d’une ascite
abondante. En cas de récidive, le taux élevé de stomies de protection que nous rapportons (28,1%) par rapport aux données de la
littérature sur l’ensemble des récidives opérées (0,7 à 19% et en
moyenne de 6,6% ; 26/391) (25-27, 30, 43, 44) et sur les récidives
opérées avec un geste digestif quel qu’il soit, avec ou sans exentéLa Lettre du Gynécologue - n° 313 - juin 2006
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ration postérieure (de 2 à 33,3 % et en moyenne de 14,7 % ;
24/163) (25, 26, 30, 31, 43) peut s’expliquer par la sélection des
patientes qui ont toutes bénéficié d’une exentération postérieure.
Dans notre série, le taux de stomies n’était pas significativement
corrélé à l’étendue de l’exérèse, ni à l’âge des patientes. En
revanche, le taux de réinterventions, plus important chez les
patientes ayant nécessité une stomie, sans différence du taux de
complications globales et du taux de complications liées spécifiquement à l’anastomose colorectale, souligne probablement le fait
que la décision de confectionner une stomie était en rapport avec le
statut général de la patiente et les difficultés ou conditions locales
lors de l’intervention.
Le taux de mortalité postopératoire, malgré l’importance de l’exérèse chirurgicale, reste acceptable, de 0 à 6,6% dans la littérature
après exentération postérieure (2-4, 8, 9, 12, 13, 16, 18) et de 0 à
3,3% pour l’ensemble des récidives opérées comportant ou non un
geste digestif (24-37), comparable à notre série (0,4%).
Le taux global de morbidité a été de 27,2%, sans différence significative en fonction de l’étendue de l’exérèse, de l’âge, du moment
de la chirurgie et de la réalisation ou non d’une stomie. Les taux de
complications postopératoires significatives ou majeures après
exentération postérieure pour cancer de l’ovaire variaient de 12 à
49 % dans la littérature (2-4, 8, 9, 11-15, 18, 30, 40) et de 2,6 à
9,4% pour des récidives opérées avec ou non un geste digestif (28,
31, 32). Les taux de morbidité sont cependant difficiles à comparer
entre les différentes séries de la littérature, du fait de critères hétérogènes. Le taux de réinterventions a été dans notre série de 9,4%,
comparable aux données de la littérature, de 3,1 à 10% (4, 8, 9, 12,
18, 45).
Les complications liées spécifiquement à la réalisation d’une anastomose colorectale ont été dans cette série de 11,4%, avec un taux
de fistules anastomotiques de 9,5%, sans différence en fonction de
l’étendue de l’exérèse, de la réalisation d’une stomie, du moment
de l’exérèse rectale et de l’âge des patientes. Ces taux étaient comparables aux données de la littérature, de 0 à 9% de fistules (3, 4,
9, 12-14, 16, 18, 41, 42) et 0%, 2,1 et 3,1% de fistules anastomotiques lorsqu’une ascite de plus de 500 ml était présente (2, 12, 46).
Le taux d’anastomoses fonctionnelles a été de 94,7% dans cette
expérience, comparable au taux de 78 à 100% rapporté dans la littérature (3, 4, 12, 13, 16, 18) et au taux de 88,6% rapporté parmi
35 exentérations postérieures sans radiothérapie pour diverses étiologies de cancer gynécologique (38) et supérieur au taux de 60%
observé (9/15) lorsqu’une radiothérapie avait été nécessaire.
Le traitement de chimiothérapie, après ces exérèses pelviennes
étendues, a été initié dans cette série avec un délai médian de 31
jours, plus important en cas de complication postopératoire (37
jours). L’impact sur le taux de réponses complètes et sur la survie
du délai de début de la chimiothérapie ne semble pas être prépondérant, puisqu’en étude multivariée ce facteur n’était pas significatif après chirurgie d’exérèse de cancer de l’ovaire portant sur des
effectifs de 313, 362 et 472 patientes (27, 47, 48), même si ce facteur en étude statistique univariée a pu été rapporté comme significatif (47, 48). Dans l’étude de Gaducci et al. (27), il n’existait pas
de corrélation significative entre ce délai et la survie globale,
même pour les patientes dont le délai de début de chimiothérapie
était de plus de 31 jours par rapport aux autres (27).
Dans la littérature, les médianes de survie, après exentération postérieure, ont été de 15 à 55,1 mois (3, 4, 9, 11, 18) comparables à
27
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nos résultats. Pour des stades avancés initiaux (stade III ou IV), les
médianes de survie ont été de 29 mois (12 à 62 mois selon les
études) (1). Le pourcentage de cytoréduction optimale représentait
le facteur prédictif le plus puissant de survie médiane (p < 0,001) :
chaque augmentation de 10% du taux de cytoréduction maximale
était corrélée à une augmentation de la médiane de survie de 5,5
(IC 95 % : 3,3-7,8%). Tenant compte de toutes les autres variables
analysées, la médiane de survie de la cohorte des patientes, avec un
taux de réduction optimale de moins de 25% était de 22,7 mois en
comparaison avec une médiane de 33,9 mois lorsque ce taux était
supérieur à 75%, correspondant à une augmentation de 50% (11,2
mois) (1). Nous avons retrouvé des données similaires sur cette
étude comportant un nombre de cas important de résection digestive ayant nécessité une exentération pelvienne postérieure, les
médianes de survie étant de 37,4 mois en l’absence de résidu
tumoral, de 33,5 mois pour un résidu de moins de 1 cm, de 29
mois pour un résidu de moins de 2 cm et de 19,5 mois pour un
résidu de plus de 2 cm (log-rank < 0,0001).
La réalisation d’une exentération pelvienne postérieure semble
donc tout à fait justifiée lorsqu’elle est nécessaire pour obtenir une
réduction tumorale maximale. Ceci est d’autant plus conforté par
les observations suivantes :
– lors d’un second look après exentération pelvienne réalisée
durant la chirurgie initiale, la présence de résidu tumoral pelvien
est peu fréquente : un résidu pelvien a été observé chez 5,3% des
patientes (8/151) dans l’expérience de Spirtos et al. alors que 58
patientes (38,4 %) avaient un reliquat tumoral extrapelvien (3),
dans l’expérience de Bristow et al. aucune patiente sur les 15
n’avait de résidu tumoral, 7 avaient un résidu extrapelvien (4) ;
– le taux de reprise évolutive au niveau pelvien reste faible, 5,3%
(16), 9,4% (3) et 16,7% (4) par rapport aux autres localisations de
récidive qui étaient de 43,9% au niveau abdominal mais extrapelvien et de 5,2% de métastases dans l’expérience de Spirtos et al. (3).
CONCLUSION
La stratégie chirurgicale dans le cancer de l’ovaire est bien codifiée. L’objectif d’obtenir un reliquat tumoral minime, ou si possible nul, ne doit pas être entravé par une atteinte du rectum par
contiguïté. L’exentération postérieure est utile dans ces cas, y compris en cas d’ascite, pour réaliser une exérèse optimale. Les suites
opératoires relativement simples permettent de poursuivre la prise
en charge par une chimiothérapie débutée rapidement. Une stomie
temporaire de protection ne devrait être envisagée que peu fréquemment, en fonction des conditions générales et locales, sachant
que ces stomies seront fermées dans la très grande majorité des
cas. De plus, la qualité de vie est conservée après ce type de chirurgie qui permet d’obtenir une bonne continence anale et évite les
occlusions basses fréquentes dans les cancers ovariens.
■
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Agenda
Congrès-Réunions
14-16 septembre 2006 – Nice
– 3 e Congrès de
gynécologie obstétrique et reproduction de la
Côte
d’Azur
(Gynazur).
Organisation : Diapason, Monique Seas. Tél. : 04
93 41 11 60. Portable : 06 60 17 70 40.
E-mail : [email protected].
7-8 décembre 2006 – Strasbourg – XVIIe
Congrès de la SFOG. International Space
University, Parc d’Innovation, 1, rue JeanDominique-Cassini,
67400
IllkirchGraffenstaden. Ce congrès sera consacré aux
cancers pelviens et aux traitements anti-cancéreux pendant la grossesse. Comme d’habitude à la SFOG, il sera fait une large place
aux communications libres sur les thèmes de
la cancérologie pelvienne de la femme où la
multidisciplinarité de notre société scientifique pourra pleinement s’exprimer.
Le congrès sera précédé d’un atelier EPP
consacré à l’organisation pratique des
centres pluridisciplinaires en cancérologie,
leur cahier des charges et les pièges à éviter.
Pour tous renseignements et inscription :
Christine Guibert. Tél. : 03 90
24 49 40. Fax : 03 90 24 49 41.
E-mail: christine.guibert@
adm-ulp.u-strasbg.fr
8-10 novembre 2006 – Lille – Grand Palais – XXVIIIes Journées de la Société française de sénologie
et de pathologie mammaire organisées par Jacques Bonneterre et Yazid Belkacemi sur le thème : Cancers
du sein localisés : les nouvelles pratiques.
Inscription : 310, bd Clémenceau, 59700 Marcq-en-Barœul, France.
Internet : www.senologielille2006.com. Tél. : 33 (0)3 20 98 25 25 – Fax : 33 (0)3 20 98 25 35.
Inscription de préférence avant le 16 octobre 2006. E-mail : [email protected] (Caroline Sarrazyn).
La Lettre du Gynécologue - n° 313 - juin 2006
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