D Prise en charge des cancers du col et de l’ovaire

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La Lettre du Gynécologue - n° 313 - juin 2006
DOSSIER
Prise en charge des cancers du col et de l’ovaire
Coordination: P. Bonnier
Institut de chirurgie et d’oncologie gynécologiques et mammaires
Centre hospitalier privé Beauregard, 23, rue des Linots, 13004 Marseille
▼
▼ Exentération pelvienne postérieure pour cancer
de l’ovaire : résultats d’une étude multicentrique du GCFC
Posterior pelvic exenteration for ovarian cancer:
results of a multicentric study of GCFC
G. Houvenaeghel (1), M. Gutowski (2), M. Buttarelli (1), J. Cuisenier (3), C. Dalle (4),
G. Ferron (5), P. Morice (6), P. Meeus (7), E. Stockle (8) et GCFC* : L. Lelièvre (1), P. Rouanet
(2), J. Fraisse (3), J. Dauplat (4), D. Querleu (5), P. Martel (5), D. Castaigne (6)
1. Institut Paoli-Calmettes, service de chirurgie oncologique 2, 232, bd Sainte-Marguerite, 13273 Marseille.
2. Centre Val-d’Aurelle, Parc Euromédecine, service de chirurgie générale, oncologique, 34298 Montpellier
3. Centre Georges-François-Leclerc, service de chirurgie oncologique, 1, rue du Professeur-Marion, 21079 Dijon
4. Centre Jean-Perrin, service de chirurgie oncologique, 58, rue Montalembert, 63011 Clermont Ferrand.
5. Centre Claudius-Regaud, service de chirurgie oncologique, 20-24, rue du Pont-Saint-Pierre, 31052 Toulouse.
6. Institut Gustave-Roussy, service de chirurgie oncologique, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif.
7. Centre L. Berard, service de chirurgie oncologique, 28, rue Laennec, 69373 Lyon.
8. Institut Bergonié, service de chirurgie oncologique, 229, cours de l’Argonne, 33076 Bordeaux.
* GCFC : Groupe des Chirurgiens de la Fédération des Centres de lutte contre le cancer.
▼
▼ Chirurgie totale dans le cancer du col avec masses
tumorales volumineuses (bulky disease des Anglo-Saxons)
Completion surgery in bulky cervical cancer
E. Azria (1), C. Haie-Meder (2), Y. Zafrani (1), P. Pautier (3), C. Lhommé (3),
P. Duvillard (4), D. Castaigne (1), P. Morice (1)
1. Service de chirurgie. 2. Service de radiothérapie. 3. Service d’oncologie médicale. 4. Service d’anatomopatholo-
gie, institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif.
▼
▼ Facteurs pronostiques et résultats du traitement
chirurgical à visée curative des récidives de cancer du col
Pronostic factors and results of surgical resection with curative intent for locoregional
recurrence of cervical cancer
G. Houvenaeghel*, E. Grégoire*, M.Buttarelli*, L. Lelièvre*, J. Jacquemier**,
L. Gonzague-Casabianca*
* Service de chirurgie oncologique. ** Services d’anatomopathologie et de radiothérapie, Institut Paoli-Calmettes,
232, bd Sainte-Marguerite, 13273 Marseille Cedex.
▼
▼ Intérêt de la tomographie par émission de positons (TEP) au fluoro-
désoxyglucose-(18F) (FDG) dans les cancers du col utérin
Usefulness of (18)F-fluorodeoxyglucose PET in cervical cancer
D. Grahek (1), E. Daraï (2), F. Gutman (1), E. Barranger (2), F. Montravers (1), S. Uzan (2), J-N. Talbot (1)
1. Service de médecine nucléaire et centre TEP.
2. Service de gynécologie obstétrique, hôpital Tenon, APHP, Cancer Est, université Pierre et Marie-Curie, Paris VI.
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La Lettre du Gynécologue - n° 313 - juin 2006
obtention d’une réduction tumorale optimale ou si pos-
sible macroscopiquement complète représente le facteur
pronostic prépondérant au cours du traitement des can-
cers avancés de l’ovaire (1). Cet objectif peut nécessiter une chirur-
gie d’exérèse étendue, y compris au niveau pelvien avec une exen-
tération pelvienne postérieure supralévatorienne lorsque la masse
pelvienne est volumineuse ou du fait de localisations péritonéales
pelviennes étendues (2-4). Une anastomose colorectale portant sur
le rectum sous-péritonéal, habituellement indemne d’envahisse-
ment, est généralement possible. Le but de ce travail est de rappor-
ter une expérience pluricentrique de ce type de résection afin de
préciser les résultats de ces anastomoses, le taux de stomie de pro-
tection, les complications et les survies.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Entre août 1990 et juin 2004, l’ensemble des patientes opérées d’un
cancer de l’ovaire nécessitant une exentération pelvienne posté-
rieure ont été analysées à partir d’un recueil rétrospectif sur huit
centres de lutte contre le cancer en France. Un total de 265 patientes
a pu être recruté, avec des extrêmes par centre de 13 à 53 patientes.
L’âge moyen et l’âge médian des patientes était de 59,4 ans
(extrêmes : 23-93). Le stade initial correspondait à un stade IIIc
dans 66,4% des cas, un stade IV dans 15,5% des cas, un stade IIIa
ou b dans 6,8% des cas, un stade II dans 3 cas (1,1%) et non pré-
cisé 27 fois (10,2%). L’exentération a été réalisée 141 fois lors
d’une chirurgie initiale (53,2 %), 61 fois lors d’une chirurgie
d’intervalle (23 %), 31 fois après 6 cures de chimiothérapie
(11,7%) et 32 fois lors d’une chirurgie pour récidive (12,1%). Une
chirurgie supraradicale (exérèses péritonéales étendues sus- méso-
colique et/ou au moins une résection digestive associée à l’exenté-
ration pelvienne) a été réalisée 127 fois (47,9%), plus fréquem-
ment en cas de récidive (25/32 : 78,1%) par rapport aux traite-
ments initiaux (102/233 : 43,8 %) (p = 0,00026). Une
lymphadénectomie dans le même temps opératoire que l’exentéra-
tion pelvienne a été réalisée 182 fois (68,7%), 36 fois à l’étage pel-
vien (13,6%), 15 fois (5,7%) au niveau lombo-aortique, 131 fois
(49,4%) aux deux étages. Dans 83 cas (31,3%), aucune lymphadé-
nectomie n’a été pratiquée durant ce geste opératoire. Une lympha-
dénectomie a été réalisée moins fréquemment en cas de récidive
(15/32 : 46,9%) que lors d’un traitement initial (174/233 : 74,7%)
(p = 0,001).
RÉSULTATS
Une anastomose colorectale a été réalisée 263 fois, dans 90% des
cas par agrafage mécanique. Une stomie de protection a été
confectionnée 43 fois (16,3%), dans 51,1% (22/43) des cas par
une colostomie et dans les autres cas par une iléostomie. Une sto-
mie a été réalisée plus fréquemment :
– en cas de récidive : 28,1% (9/32) par rapport aux autres cas
14,7% (34/231) (p = 0,054) et sans différence entre les cas de chi-
rurgie initiale, d’intervalle et après six cures de chimiothérapie ;
– pour les patientes âgées de plus de 75 ans : 27,3% (6/22) versus
15,4% (37/240) (NS). La réalisation d’une stomie n’était pas plus
fréquente pour les cas d’exérèse supraradicale (18/125 : 14,4%)
par rapport aux autres exérèses radicales (25/138 : 18,1%) et pour
les anastomoses manuelles au fil par rapport aux sutures méca-
niques (respectivement, 7,7% [2/26] versus 17,4 % [41/236]),
(tableau I). La fermeture de cette stomie a été réalisée dans 72,1%
des cas (31 fois), plus précocement en cas d’iléostomie qu’en cas
de colostomie : à 38 jours de médiane (moyenne : 82 jours ;
extrêmes : 12 et 304 jours) versus 182 jours (180 jours ; extrêmes :
61 et 315 jours). Le taux d’anastomoses en fonction a été de
94,7% (249/263) (figure 1).
Les suites opératoires ont été compliquées dans 27,2% des cas
(72/265). Il s’agissait d’une complication de l’anastomose colorec-
tale 30 fois (11,4% : 30/263) avec une fistule 25 fois (9,5%). Le
taux de fistules anastomotiques a été de 9,1 % (20/220) en
l’absence de stomie de protection et de 11,6% (5/43) lorsqu’une
stomie avait été réalisée (NS). De même, il n’y avait pas de diffé-
DOSSIER
Exentération pelvienne postérieure pour cancer
de l’ovaire : résultats d’une étude multicentrique du GCFC
L
●G. Houvenaeghel (1), M. Gutowski (2), M. Buttarelli (1), J. Cuisenier (3), C. Dalle (4), G. Ferron (5), P. Morice (6), P. Meeus (7),
E. Stockle (8) et GCFC* : L. Lelièvre (1), P. Rouanet (2), J. Fraisse (3), J. Dauplat (4), D. Querleu (5), P. Martel (5), D. Castaigne (6)
Posterior pelvic exenteration for ovarian cancer:
results of a multicentric study of GCFC
‘
1. Institut Paoli-Calmettes, service de chirurgie oncologique 2, 232, bd Sainte-
Marguerite, 13273 Marseille.
2. Centre Val-d’Aurelle, Parc Euromédecine, service de chirurgie générale,
oncologique, 34298 Montpellier.
3. Centre Georges-François-Leclerc, service de chirurgie oncologique, 1, rue
du Professeur-Marion, 21079 Dijon.
4. Centre Jean-Perrin, service de chirurgie oncologique, 58, rue Montalembert,
63011 Clermont Ferrand.
5. Centre Claudius-Regaud, service de chirurgie oncologique, 20-24, rue du
Pont-Saint-Pierre, 31052 Toulouse.
6. Institut Gustave-Roussy, service de chirurgie oncologique, 39, rue Camille-
Desmoulins, 94805 Villejuif.
7. Centre L. Berard, service de chirurgie oncologique, 28, rue Laennec, 69373 Lyon.
8. Institut Bergonié, service de chirurgie oncologique, 229, cours de l’Argonne,
33076 Bordeaux.
*GCFC : Groupe des Chirurgiens de la Fédération des Centres de lutte contre
le cancer.

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rence des taux de complications de l’anastomose en fonction de la
réalisation ou non d’une stomie, 10,9% (24/220) en l’absence de
stomie et 14% (6/43) en présence d’une stomie, ni de différence du
taux global de complications en fonction de la réalisation d’une sto-
mie ou non, respectivement 25,5% (56/220) en l’absence de stomie
et 37,2% (16/43) en présence d’une stomie. Les autres complica-
tions, associées ou non à une complication de l’anastomose colorec-
tale, ont été médicales 22 fois, chirurgicales 23 fois et combinées
médicales et chirurgicales 9 fois, sans différence en fonction du
moment de la chirurgie. Le taux de complications chirurgicales
autres que celles liées à l’anastomose colorectale n’était pas diffé-
rent pour les exérèses réalisées pour récidive par rapport aux autres
(19,3% ; 6/31 versus 11,5% ; 26/226). Le taux de réinterventions
pour complication a été de 9,4% (25/265), 14 fois secondaires à
une complication de l’anastomose (56% : 14/25). Le taux de réin-
terventions était, en revanche, significativement différent en fonc-
tion de la réalisation ou non d’une stomie (en excluant la réinterven-
tion de fermeture de stomie) : 18,6% (8/43) avec une stomie versus
7,7% (17/220) en l’absence d’une stomie temporaire (p = 0,026).
En fonction du moment où l’exentération postérieure a été réalisée,
les taux de complications ont été de 27% (38/141) après chirurgie
initiale, 31,1% (19/61) après chirurgie d’intervalle, 12,9% (4/31)
lorsque la chirurgie a été réalisée après six cures de chimiothérapie
et 34,4% (11/32) après chirurgie pour récidive (NS). De même, le
taux global de complications, le taux de complications de l’anasto-
mose colorectale et le taux de réinterventions n’était pas différent en
fonction du moment de la chirurgie ou en fonction du type de chi-
rurgie radicale ou supraradicale. Les durées d’hospitalisation ont été
de 16 jours en médiane (moyenne : 19,7 jours ; extrêmes : 5-91)
sans différence en fonction du moment de chirurgie ou en fonction
du type de chirurgie radicale ou supraradicale et avec une médiane
de 15 jours en l’absence de complication (moyenne : 16,8 jours)
versus 23 jours après survenue d’une complication (moyenne : 27,4
jours) (p < 0,0001).
L’absence de reliquat tumoral macroscopique a été constatée dans
53,6 % des cas (142/265). Un reliquat de moins de 1 cm était
observé 73 fois (27,5%), de moins de 2 cm sans autre précision 34
fois (12,8%) et de plus de 2 cm 16 fois (6%). La présence ou la
taille du reliquat tumoral n’étaient pas différentes en fonction du
moment de la chirurgie, de l’âge des patientes et du stade FIGO.
Le traitement de chimiothérapie en postopératoire a été débuté avec
un délai médian de 31 jours (moyenne : 35,4 ; extrêmes : 10-104),
sans différence en fonction du moment de la chirurgie, mais avec un
délai plus long en cas de complication postopératoire (médiane : 31
versus 37 jours) (p = 0,008). En fonction du type de chirurgie, c’est-
à-dire de l’étendue de l’exérèse, les délais de début de traitement de
chimiothérapie étaient de 33,2 jours en moyenne (médiane : 31 jours
; extrêmes : 11-84) après chirurgie radicale et de 37,8 jours en
moyenne (médiane : 34 jours ; extrêmes : 10-104) après chirurgie
supraradicale, sans différence significative dans la répartition des
débuts de chimiothérapie de 35 jours ou moins par rapport à des
délais de plus de 35 jours en fonction du type de chirurgie (78/115
soit 67,8% < 35 jours après chirurgie radicale versus 58/102 soit
56,8% < 35 jours après chirurgie supraradicale) (p = 0,064).
DOSSIER
Figure 1.
Tableau I.
Chirurgie % Chirurgie % Après % Récurrence % Total %
initiale d’intervalle 6 cycles Nombre Nombre
Nombre Nombre Nombre
Exérèse supraradicale (62/141) 44 (25/61) 41 (15/31) 48,4 (25/32) 78,1 (127/265) 47,9
Stomie (16/139) 11,5 (12/61) 19,7 (6/31) 19,4 (9/32) 28,1 (43/263) 16,3
Réopération (17/141) 12 (5/61) 8,2 (0/31) 0 (3/32) 9,4 (25/265) 9,4
FIGO II 1 0,7 0 0 2 6,2 3 1,1
IIIA - IIIB 12 8,5 2 3,3 1 3,2 3 9,4 18 6,8
IIIC 96 68 42 68,8 23 74,2 15 46,9 176 66,4
IV 21 15 12 19,7 6 19,4 2 6,2 41 15,5
Inconnu 11 7,8 5 8,2 1 3,2 10 31,3 27 10,2
Reliquat tumoral
Sans 63 44,7 36 59 21 67,7 22 68,7 142 53,6
< 2 cm 70 49,6 22 36 8 25,8 7 21,9 107 40,4
> 2 cm 8 5,7 3 5 2 6,5 3 9,4 16 6
Hospitalisation médiane 17 15 15 17
Délai median de 31 34 33 34
chimiothérapie

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La Lettre du Gynécologue - n° 313 - juin 2006
DOSSIER
Un décès a été observé au cours du suivi chez 129 patientes
(48,7%), une fois en postopératoire (0,4%). Les survies ont été à 1
an de 81% (ES : 2,5), à 2 ans de 62,2 % (ES : 3,4), à 3 ans de
46,1% (ES : 3,8), à 4 ans de 36% (ES : 4) et à 5 ans de 29% (ES :
4,1), avec une médiane de survie de 33,5 mois (figure 2). Les
médianes de survie étaient de 37 mois après chirurgie initiale, de
32,5 mois après chirurgie d’intervalle, de 20,1 mois après 6 cures et
de 23,3 mois après chirurgie pour récidive (log-rank : 0,005) (figure
3). Les médianes de survie étaient de 37,4 mois en l’absence de
résidu tumoral, de 33,5 mois pour un résidu de moins de 1 cm, de
29 mois pour un résidu de moins de 2 cm et de 19,5 mois pour un
résidu de plus de 2 cm (log-rank < 0,0001) (figure 4). Les survies
n’étaient pas différentes en fonction du type histologique, de la sur-
venue ou non d’une complication, de la survenue d’une complica-
tion de l’anastomose colorectale, de la présence ou non d’un enva-
hissement ganglionnaire pelvien et ou lombo-aortique et en
fonction d’une chirurgie radicale ou supraradicale. En analyse mul-
tivariée selon le modèle de Cox, les deux facteurs significatifs
étaient le type de résidu (nul, < 2 cm, > 2 cm) (p < 0,0001) et le
moment de la chirurgie (p < 0,0001), les autres facteurs comme
l’âge, l’année de chirurgie et le stade FIGO étant non significatifs.
Lorsque l’exentération postérieure a été réalisée pour une récidive,
les médianes de survie ont été de 41,6 mois pour un délai de réci-
dive de 36 mois ou plus (17 patientes) et de 13,2 mois pour un délai
de moins de 36 mois (15 patientes) (log-rank : 0,048) (figure 5).
Une différence significative en fonction du type de résidu tumoral
inférieur ou égal à 1 centimètre (n = 28) par rapport à un résidu de
plus de 1 centimètre (n = 4) a été mise en évidence (p = 0,02)
(figure 6).
DISCUSSION
Le traitement des stades avancés de cancer de l’ovaire impose une
chirurgie majeure nécessitant des thérapeutiques complémentaires.
La nécessité d’obtenir un reliquat tumoral minime ou nul est
actuellement un consensus, étayé par plusieurs métaanalyses infor-
matives (1, 5, 6). Le reliquat tumoral nul est un facteur important
également retrouvé dans cette série de patientes ayant nécessité
une exérèse rectale, puisque les médianes de survie étaient signifi-
cativement supérieures en cas de résidu nul par rapport à la pré-
sence d’un résidu.
Le taux de cytoréduction optimale (< 1cm ou 2 cm) après exenté-
ration postérieure a été de 93,9% dans cette série et les taux rap-
portés dans la littérature se situaient entre 64 et 100% (2, 4, 7-17)
avec un taux de réduction < 5 mm de 96,2 % (206/212) dans
l’expérience de Spirtos et al. (3) et de 90,9% dans l’expérience de
Benedetti-Panici et al. (11). Le taux de réduction macroscopique
complète a été de 53,6% dans cette série, comparable aux taux
rapportés dans la littérature de 17,8 à 72,2% (3, 4, 9, 10, 12, 16-18)
(tableau II).
Les taux de cytoréduction optimale ou complète ne différaient pas
de manière significative dans cette série en fonction du moment de
la chirurgie, comme dans l’expérience rapportée par Morice et al.
comparant les réductions initiales et d’intervalle de cancers avan-
cés de l’ovaire avec ou sans résection digestive, avec respective-
ment 51 et 54% de réduction complète, 84 et 100% de réduction
optimale inférieure à 2 cm (19).
Les taux de cytoréduction optimale pour des stades III et IV, avec
ou sans exérèse digestive, étaient de 75% ou plus dans des centres
experts (1), comparables à ceux de notre étude, 93,9% après exen-
tération postérieure dans notre série et un taux moyen de 41,9 %
dans la métaanalyse de Bristow et al. (extrêmes de 0 à 100%) et
des taux significativement inférieurs pour les stades IV (- 0,52, p <
0,001) (1).
La réalisation d’une chirurgie à visée optimale, c’est-à-dire avec un
reliquat tumoral nul ou au moins inférieur à 2 cm est actuellement
controversée lorsque celle-ci doit être supraradicale, du fait du
risque accru de morbidité et de retard au début de traitement de
chimiothérapie. Cependant, nous n’avons pas observé de diffé-
rence significative du taux de complications, ni du délai de chimio-
thérapie en fonction du type de chirurgie radicale ou supraradicale,
pour des patientes qui ont toutes subi une résection rectale. Un
concept plus récent suggère donc de réaliser la chirurgie, dite
d’intervalle, au milieu de la chimiothérapie, après la réalisation des
trois ou quatre premières cures de chimiothérapie, dans les cas où
une résection optimale des lésions est inenvisageable lors de la chi-
Figure 3.
Figure 2.

26
La Lettre du Gynécologue - n° 313 - juin 2006
DOSSIER
rurgie initiale. Cette chirurgie d’intervalle a pour avantage :
– de réduire la morbidité (19, 20) en diminuant l’importance des
exérèses, en particulier digestives ;
– éventuellement d’augmenter le taux de résection complète ou
avec un reliquat tumoral minime (< 1 ou 2 cm) ;
– d’obtenir une survie comparable à celle observée après une chi-
rurgie d’exérèse initiale (19, 21).
Cette chirurgie d’intervalle ne doit être proposée que dans les cas
où il semble impossible de réaliser d’emblée une exérèse macro-
scopique complète ou avec un résidu minime (< 0,5 mm), en
l’absence actuelle de résultats d’études ayant un recul suffisant et
avec un niveau de preuve élevé. Cette attitude ne peut donc pas
être généralisée ni recommandée pour l’ensemble des cancers de
l’ovaire évolués. En revanche, il semble préférable de réaliser une
exérèse chirurgicale à visée optimale lors d’une chirurgie d’inter-
valle, après trois ou quatre cures de chimiothérapie, par rapport à
une exérèse pratiquée en fin de traitement initial de chimiothérapie
après six cures (20). Le standard reste donc toujours l’exérèse radi-
cale initiale à visée optimale chaque fois qu’elle paraît faisable.
Cependant, plus l’équipe chirurgicale est spécialisée (1, 22, 23),
meilleurs seront les résultats avec une morbidité moindre.
Dans le cadre de la chirurgie des récidives, une réduction optimale
représente également un facteur majeur du pronostic (24-32).
Lorsque l’exentération a été réalisée pour une récidive, le taux de
Figure 5.
Figure 6.
Figure 4.
Tableau II.
Auteur Nb Définition Résec- R0 Morta- Morbidité CRA Réopé- Stomie Fermeture Hôpital Survie CRA (%)
optimale tion (%) (%) lité (%) moyenne fistula ration de la (moyenne) moyenne fonctionnel
stomie %
Sonnendecker 20 10 10
Soper 40 < 2 cm 67 27 2,5 25 3,1 5,5 12,5 33,3 12 15 78
Bridges 43 < 2 cm 74,4 0 46 0 4,6 100 16 100
Guidozzi 27 < 2 cm 78 6,6 3,7 10 3,7
Benedetti-Panici 66 < 0,5 cm 90,9 9 27
Scarabelli 66 < 2 cm 63,6 36,4 12,1
Spirtos 212 < 0,5 cm 96,2 72,2 1,4 18 0,9 20,7 90,9 55,1 98,1
Hertel 100 < 2 cm 85 59 6 9 20,6 90 97,7
Obermair 65 < 2 cm 89,2 21,5 1,5 32,3 3,1 4,6 58,4 71,4 11 83,6
Clayton 129 < 2 cm 79,2 17,8 3,1 25,6 0,8 3,1 4,6 13 30,6
Bristow 31 ≤1 cm 87,1 61,3 0 12,9 3,2 3,2 3,2 11 39,5 100
Notre série 265 < 2 cm 93,9 53,6 0,4 27,2* 9,5 9,4 16,3 72,1 16 33,5 94,7