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D
O S S I E R
Radiothérapie externe des cancers de l’ovaire
Radiotherapy in ovarian cancer
● Didier Cowen*
a radiothérapie dans les cancers épithéliaux de
l’ovaire a été développée dans les années 1970 sous
l’impulsion de l’école canadienne (1). Elle n’a pas
su trouver sa place en France en raison de sa réputation
“d’inactivité”, malgré des résultats initiaux encourageants au
sein d’une population sélectionnée.
L
QUELLE RADIOTHÉRAPIE POUR QUELLES PATIENTES ?
La capacité des cancers épithéliaux de l’ovaire à disséminer
d’emblée à l’ensemble de la cavité péritonéale a fait proposer
des irradiations péritonéales totales (IPT) adjuvantes par
Dembo (2) : la comparaison entre IPT et irradiation pelvienne,
avec ou sans chimiothérapie adjuvante, a montré un avantage
modeste en termes de survie à 10 ans, en faveur de l’IPT (58 %
versus 40 %). Cependant, la chimiothérapie utilisée à l’époque
(chlorambucil) donnait des résultats très inférieurs aux standards actuels, qui associent taxanes et sels de platine, ce qui
n’est pas en faveur de la réintroduction de la radiothérapie
dans les protocoles actuels.
De plus, l’avantage observé ne concernait que les patientes
dont le résidu tumoral, après chirurgie, était minime ou nul. De
fait, même lorsque l’IPT avait les faveurs des thérapeutes, elle
ne pouvait s’adresser qu’à une faible proportion de patientes.
Dans une revue portant sur les stades II et III, les candidates
potentielles à une irradiation étaient celles sans résidu tumoral
macroscopique (3). Une autre revue des patientes traitées par
IPT, utilisée en adjuvant à la chirurgie, a montré une aggravation du pronostic et l’inutilité de l’IPT lorsque le résidu macroscopique était supérieur à 2 cm (4).
Dans le même esprit, l’équipe bordelaise a rapporté une série
de 167 patientes ayant reçu une IPT par quatre faisceaux.
Quand la radiothérapie était délivrée en adjuvant à la chirurgie
initiale, la survie globale à 5 ans était de 70 % et 36 % respectivement en cas d’absence ou de présence d’une maladie péritonéale résiduelle. Quand la radiothérapie était délivrée, après
six cycles de chimiothérapie et un second look, la survie glo* Service de radiothérapie, hôpital de la Timone-Adultes, 264, rue Saint-Pierre,
13005 Marseille.
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bale était de 76 %, 66 % et 22% respectivement pour les
patientes sans maladie résiduelle, présentant une maladie résiduelle microscopique, ou une maladie résiduelle macroscopique (5). Des effets secondaires ont entraîné l’arrêt de l’irradiation dans 9 % des cas, et 5 % des patientes ont été opérées
secondairement pour un syndrome occlusif. D’autres études
rétrospectives ont insisté sur la nécessité d’une rémission
macroscopique après la chirurgie initiale (6, 7).
À QUEL MOMENT ?
Un total de sept essais randomisés a évalué l’intérêt d’une
radiothérapie après chirurgie d’un cancer limité de l’ovaire (2,
8-13). Aucun de ces essais n’est concluant, et les résultats sont
quasi identiques dans tous les bras traités. Ils permettent
cependant de tirer quelques enseignements. Après l’essai de
Dembo montrant que l’IPT était l’irradiation de choix en
termes de volume traité (2), deux essais n’ont pas retrouvé la
supériorité de l’IPT par rapport à l’irradiation pelvienne seule.
Ces deux essais ne permettent cependant pas de répondre strictement à cette question, car les bras ne contenant qu’une irradiation pelvienne étaient associés soit à une chimiothérapie,
soit à du phosphore 32 intrapéritonéal. Finalement, un seul
essai a comparé IPT à une polychimiothérapie “moderne”
comportant des sels de platine. Il s’agit de l’essai de Chiara
(13) qui comporte malheureusement de nombreux biais (observance médiocre, puissance statistique faible, toxicité très élevée de l’irradiation, un tiers des patientes irradiées également
traitées par chimiothérapie). Cet essai a été interrompu prématurément alors que la survie était en faveur de la chimiothérapie, et que les toxicités digestives de grade 3-4 étaient de 30 %
dans le bras irradié.
Trois essais randomisés ont comparé l’IPT à la chimiothérapie
en traitement de consolidation après chirurgie de second look,
pour des patientes sans résidu tumoral, ou avec des résidus
inférieurs à 2 cm (14-16). Aucun de ces essais n’est en faveur
de la radiothérapie et un seul montre un avantage pour la poursuite de la chimiothérapie (14).
Au total, l’ensemble de la littérature permet de conclure que la
La Lettre du Gynécologue - n° 289 - février 2004
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radiothérapie abdomino-pelvienne ne peut concerner que les
stades précoces de la maladie et qu’elle comporte un risque
toxique important. De plus, elle n’est supérieure aux bras
témoins que dans un essai sur sept en adjuvant immédiat à la
chirurgie, et dans aucun des quatre essais randomisés en
consolidation après chimiothérapie et second look.
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être évitée pour ces femmes jeunes. Une dose de 25 Gy en
fractions de 1,8 Gy est habituellement délivrée sur un hémipelvis associé aux ganglions lombo-aortiques jusqu’à la jonction D10-D11. Cette radiothérapie adjuvante à la chirurgie permet des taux de survie à 5 ans proches de 100 %.
CONCLUSION
TECHNIQUE DE L’IRRADIATION
Depuis l’avènement des très hautes énergies en radiothérapie,
et avec la possibilité de dimensions de champs plus importantes, les techniques initiales de moving strip (bande mouvante) ont laissé la place aux champs uniques, plus homogènes
avec protection des organes critiques (foie et reins). Dans les
cancers épithéliaux, le volume cible comprend l’abdomen en
totalité : les limites sont les coupoles diaphragmatiques en
haut, les parois abdominales latéralement et le pelvis en totalité jusqu’à l’extrémité inférieure des trous obturateurs en bas.
La dose habituellement délivrée est de 30 Gy en vingt fractions de 1,5 Gy par un faisceau antérieur et un faisceau postérieur avec protections rénales après une dose 15 Gy et hépatiques après une dose de 20 Gy. Quelques cas de boost de 10 à
15 Gy ont été décrits, soit sur la maladie résiduelle, soit sur les
aires ganglionnaires quand les ganglions étaient envahis. Ce
surdosage ne semble apporter qu’un risque toxique supplémentaire.
TOXICITÉ
Les effets immédiats sont dominés par la toxicité digestive
avec des nausées et vomissements quasi constants lors des premières séances. On note aussi une thrombopénie dont l’intensité dépend des traitements antérieurs (chimiothérapie). Ces
effets secondaires sont responsables des arrêts prématurés des
traitements, qui peuvent concerner jusqu’à 30 % des malades.
Les toxicités tardives sont dominées par la toxicité digestive,
qui concerne 5 à 15 % des patientes. Ce risque de “grêle
radique” est d’autant plus important que la patiente compte
davantage d’interventions chirurgicales à son actif et qu’elle a
bénéficié d’une surimpression.
UN CAS À PART : LES DYSGERMINOMES
À l’inverse des tumeurs épithéliales, les dysgerminomes de
l’ovaire sont des tumeurs très radiosensibles, touchant souvent
des femmes jeunes (dans 20 % des cas dans le post-partum
immédiat ou lors de la grossesse). Dans 90 % des cas, ces
tumeurs sont découvertes à un stade précoce (I ou II), et sont
plus fréquemment bilatérales que les tumeurs épithéliales. De
plus, leur lymphophilie est reconnue, avec environ 25 %
d’atteinte ganglionnaire lors du diagnostic.
La radiothérapie, bien que très efficace dans ces formes particulières, laisse souvent la place à la chimiothérapie, tout aussi
efficace mais qui ne comporte pas de risque de castration
radique de l’ovaire opposé, castration qui doit bien entendu
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En dehors des rares cas de dysgerminomes, la radiothérapie
n’a que peu d’intérêt dans la prise en charge des cancers de
l’ovaire. Elle ne peut concerner qu’une faible proportion de
patientes aux stades initiaux de la maladie, et nécessite une
technique et des indications rigoureuses, au risque d’être responsable de nombreuses complications, essentiellement digestives.
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É F É R E N C E S
B I B L I O G R A P H I Q U E S
1. Dembo AJ, Bush RS, Beale FA et al. The Princess Margaret Hospital Study of
ovarian cancer : stage I, II and asymptomatic III presentations. Cancer Treat
Rep 1979 ; 63 : 249-54.
2. Dembo AJ. Radiation therapy in the management of ovarian carcinoma. Clin
Obstet Gynecol 1983 ; 10 (2) : 261-78.
3. Dembo AJ. Epithelial ovarian cancer : the role of radiotherapy. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 1992 ; 22 : 835-45.
4. Brady LW, Markoe AM, Micaily B et al. Clinical treatment planning in gynecologic cancer. Front Radiat Ther Oncol 1987 ; 21 : 302-32.
5. Thomas L, Pigneux J, Chauvergne J et al. Evaluation of whole abdominal
irradiation in ovarian carcinoma with a four orthogonal fields technique. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 1994 ; 30 (5) : 1083-90.
6. Leers WH, Kock HC. The evaluation of postoperative irradiation in patients
with early stage ovarian cancer. Gynecol Oncol 1987 ; 28 (1) : 41-9.
7. Vanbunningen B, Bouma J, Koojman C et al. Total abdominal irradiation in
stage I and II carcinoma of the ovary. Radiother Oncol 1988 ; 11 (4) : 305-10.
8. Smith JP, Rutledge FN, Delclos L. Postoperative treatment of early cancer of
the ovary : a random trial between postoperative irradiation and chemotherapy.
Natl Cancer Inst Monogr 1975 ; 42 : 149-53.
9. Bush RS, Alt WE, Beale FA et al. Treatment of epithelial carcinoma of the
ovary : operation, irradiation and chemotherapy. Am J Obstet Gynecol 1977 ;
127 (7) : 692-704.
10. Hreshchyshyn MM, Park RC, Blessing JA et al. Treatment of epithelial carcinoma of the ovary : operation, irradiation and chemotherapy. Am J Obstet
Gynecol 1980 ; 138 (2) : 139-45.
11. Klaassen D, Shelley W, Starreveld A et al. Early stage ovarian carcinoma :
a randomized clinical trial comparing whole abdominal radiotherapy, melphalan, and intraperitoneal chromic phosphate : a National Cancer Institute of
Canada report. J Clin Oncol 1988 ; 6 (8) : 1254-63.
12. Sell A, Bertelsen K, Andersen JE et al. Randomized study of whole abdominal irradiation versus pelvic irradiation plus cyclophosphamide in treatment of
early ovarian cancer. Gynecol Oncol 1990 ; 37 (3) : 367-73.
13. Chiara S, Conte P, Franzone P et al. High risk early stage ovarian cancer.
Randomized clinical trial comparing cisplatin plus cyclophosphamide with
whole abdominal radiotherapy. Am J Clin Oncol 1994 ; 17 (1) : 72-6.
14. Bruzzone M, Repetto L, Chiara S et al. Chemotherapy versus radiotherapy
in the management of ovarian cancer patients. Gynecol Oncol 1990 ; 38 (3) :
392-5.
15. Lawton F, Luesley D, Blackledge G et al. A randomized clinical trial comparing whole abdominal radiotherapy with chemotherapy following cisplatin
cytoreduction in epithelial ovarian cancer. West Midlands Ovarian Cancer
Group Trial II. Clin Oncol. (R Coll Radiol) 1990 ; 2 (1) : 4-9.
16. Lambert HE, Rustin GJ, Gregory WM et al. A randomized clinical trial comparing single agent carboplatin with carboplatin followed by radiotherapy for
advanced ovarian cancer : a North Thames Ovary Group Study. J Clin Oncol
1993 ; 11 (3) : 440-8.
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