Stades avancés

Cancers de l’ovaire Prise en charge mul4disciplinaire de 1ère ligne (situa4on générale hors étude clinique) Coordina(on : Jean-‐Marc Classe Mojgan Devouassoux, Claire Falandry, Frédéric Guyon, Frédéric Selle Introduc4on •  La plupart des cancers de l’ovaire étant diagnos(qués à un stade avancé, les formes débutantes seront traitées comme des cas par(culiers •  Les critères de qualité de la chirurgie du cancer avancé de l’ovaires sont issus des indicateurs déﬁnis par l’European Society of Gynecologic Oncology (Querleu D et al, Int J Gynecol Cancer, 2016 (in press) Prise en charge pluridisciplinaire de 1ère ligne Principes généraux –  Privilégier les équipes mul(disciplinaires entraînées à la prise en charge du cancer de l’ovaire –  RCP avant chaque décision thérapeu(que –  Accès à une consulta4on d’oncogéné4que (cf présenta(on cancer de l’ovaire BRCA) –  Tumeurs Rares => Déclarer sur le site Tumeurs Malignes Rares de l’Ovaire (TMRO) –  Favoriser l’inclusion dans les essais cliniques La chirurgie doit être complète Niveau 1 Grade A • 
Méta-‐analyse [1] –  81 cohortes, 6 885 stades FIGO III-‐IV –  Chaque augmenta(on de 10% de taux de chirurgie complète >5,5% la survie • 
Impact de l’évolu4on des pra4ques [2] –  Mono-‐centrique, 2 cohortes consécu(ves de 170/210 pa(entes FIGO IIIC-‐IV –  L augmenta(on du taux de chirurgie complète améliore signiﬁca(vement la survie •  Survie globale à 5 ans: 47% Vs. 35% • 
Impact de la chirurgie complète larges cohortes [3] –  3 cohortes d essais randomisés, 3 126 pa(entes •  1/3 R0, 1/3 R<1cm, 1/3 R>1cm •  Survie globale médiane 99 mois dans le groupe R0 Vs. 36,2 si R<1cm, 29,6 si R>1cm • 
Méta-‐analyse Cochrane [4] –  Comparé à la chirurgie complète, le risque de décès est X3 en cas de R>1cm, ou X2 en cas de R<1cm Chirurgie mul4viscérale Il s’agit d’une réalité à prendre en compte : L’équipe chirurgicale possède-‐t-‐elle les compétences techniques ? L’environnement pré-‐per et post opératoire est-‐il cohérent avec ce type d’interven(on Coupole diaphragma(que Pelvectomie postérieure Curage aor(co cave Prise en charge mul4disciplinaire de 1ère ligne Critères de qualité de la prise en charge du cancer de l’ovaire -‐ Critères structurels -‐ Critères organisa(onnels -‐ Critères d’eﬃcience Querleu D et al, Ann Oncol 2013 Querleu D et al, Int J Gynecol Cancer 2016 La chirurgie doit être complète Niveau 1 Grade A •  Quelle chirurgie •  Liste des gestes à réaliser : –  Cytologie péritonéale –  Hystérectomie totale, annexectomie bilatérale –  Omentectomie infra gastrique, appendicectomie –  +/-‐ peritonectomie, notamment coupoles diaphragma(ques –  +/-‐ résec(ons diges(ves –  +/-‐ splénectomie –  Curages pelviens et aor(co-‐caves si chirurgie péritonéale complète –  Formalisa(on de l’évalua(on de la morbi-‐mortalité post op (30j) Indicateurs de processus •  La chirurgie d’exérèse –  Laparotomie médiane Accord d’experts •  Pas de cytoréduc(on coelioscopique (formes avancées) en dehors d’essais –  Compte rendu opératoire (en annexe) •  Descrip(on carcinose (PCI + localisa(ons) •  Descrip(on reliquat (CCS) Niveau 2 Grade B Principal objec4f chirurgical : la chirurgie doit être complète Niveau 1 Grade A •  Indicateurs qualité en termes de résultats (sur la totalité des laparotomies pour cancer avancé de l’ovaire dans l’année) –  Taux de chirurgie complète : •  Taux de chirurgie complète > 50% (minimum requis, et >65% niveau op(mal) –  Le taux de laparotomie incomplète doit être inférieure a 50% •  Soit dans le cadre de la chirurgie première [5], soit après chimiothérapie néoadjuvante [6] –  La séquence Chimio Néoadjuvante (CNA) •  Op(on CNA : en cas de chirurgie complète ini(ale non faisable –  Le taux de chirurgie d’exérèse première doit être ≥ 50% •  La chirurgie d intervalle à 3-‐4 cures doit être an(cipée •  La CNA n est pas un subs(tut à l impéra(f de chirurgie complète Indicateurs structurels cibles •  Sont associés à une améliora4on des résultats de la prise en charge –  Les nombres de •  10 chirurgies d’exérèse par chirurgien par an •  20 chirurgies d’exérèse par établissement par an (minimum requis) •  50 chirurgies (niveau intermédiaire) 100 chirurgies (niveau op(mal) –  Une coopéra(on formalisée avec service d’Oncologie médicale –  La par(cipa(on aux essais cliniques Niveau 3 Grade C Niveau 2 Grade B Indicateurs de processus Accord d’experts –  Bilan préthérapeu4que •  TDM TAP, (thoraco abdomino pelvien) •  CA125, en op(on : ACE •  Pas d’indica(on du petscanner dans le bilan d’extension –  Prise en charge •  pré op : –  Bilan nutri(onnel, condi(onnement pré opératoire (renutri(on), –  Bilan onco-‐gériatrique •  per op : –  An(bioprophylaxie –  Analgésie Péridurale •  post op : –  Réhabilita(on Indicateurs de processus –  Bilan préthérapeu4que •  Classiﬁca(on FIGO actualisée (2014) (en annexe) •  Place du PET en diagnos(c : –  actuellement non recommandé en rou(ne –  Diagnos4c histologique •  Biopsie transcutanée •  Cœlioscopie exploratrice –  Déﬁni4on de la résécabilité •  Intérêt de la cœlioscopie –  RCP préthérapeu4que Accord d’experts Anatomie pathologique (tableau sous types en annexe) Accord d’experts Chirurgiens • 
Informa4ons à obtenir (bon de demande d’examen) –  Stratégie de traitement (CNA?) –  Rupture tumorale (pré op -‐ per op) –  FIGO année (1988-‐2014) • 
Prélèvements –  Taille suﬃsante pour analyse (notamment biopsies ini(ales) Anatomo-‐pathologistes • 
Compte rendu standardisé (recos INCA et MacCluggage [9]) –  Macroscopie (Taille tumorale, Etat de la capsule, Taille de l’épiploon, Taille du nodule péritonéal le plus volumineux) –  Microscopie (Type Histologique , Grade selon type histo (tableau en annexe), grade sur les biopsies ini(ales , Localisa(on de l envahissement, Cytologie péritonéale, Etat des ganglions, stade FIGO) Cas par4culiers Chirurgie conservatrice Accord d’experts • 
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RCP au cas par cas Pa4ente jeune, souhait de grossesse FIGO IA-‐IC –  Type : séreux (bas grade), endométrioïde (G1-‐2), mucineux Stadiﬁca4on chirurgicale complète (si ovaire controlatéral et utérus normaux) –  Annexectomie unilatérale –  Cytologie péritonéale –  Omentectomie infra colique –  Explora(on péritonéale complète avec biopsies péritonéales –  Curages ganglionnaires pelvis et aor(cocave –  Appendicectomie si mucineux Ques4ons chirurgie et CHIP (ref en annexe) Accord d’experts •  Aucune indica4on de CHIP dans la prise en charge du cancer de l’ovaire hors protocole L’état de la litérature ne permet pas d’aﬃrmer que l’ajout de la CHIP à la chirurgie améliore la survie des pa(entes traitées pour un cancer de l’ovaire en prise en charge ini(ale ou lors de la récidive. Traitement médical •  Ne pas retarder l’instaura4on de la chimiothérapie en post-‐opératoire (dès l’obten(on de la cicatrisa(on) Traitement médical : stades localisés (FIGO I-‐IIA) Niveau 2 Grade A • 
S’assurer que la chirurgie de stadiﬁca4on a été complète. –  Si incomplète, discuter chirurgie de re-‐stadiﬁca(on • 
Chimiothérapie selon le risque de récidive tumorale [11] –  Formes à Bas risque : stades IA, IB, bas grade (séreux bas grade et endométrioide G1) –  Pas de chimiothérapie adjuvante –  Formes à haut risque : hauts grades (séreux haut grade et endométrioïde G2-‐3) quel que soit le stade, stades IC, IIA –  Discuter (RCP) d’une chimiothérapie à base de sels de pla(ne, 3 à 6 cures Niveau 2 Grade B –  Pas d’indica(on pour les thérapies ciblées Traitement médical : stades avancés (FIGO IIB à IV) •  Modalités de la chimiothérapie –  Standard : •  Traitement par carbopla(ne (AUC 5 ou 6) Paclitaxel (175mg/m2/3h) standard / 3 sem –  Op(ons 1 : schémas hebdomadaires Niveau 1 Grade B •  Paclitaxel dose dense (selon le schéma de l’étude japonaise, [12]) –  Paclitaxel 80mg/m² J1J8J15, carbopla(ne AUC 5-‐6 / 3 semaines •  Paclitaxel hebdomadaire (selon le schéma de l’étude MITO7 [13]) –  Paclitaxel 60mg/m² + carbopla(ne AUC 2 J1J8J15 / 3 semaines
Traitement médical : stades avancés (FIGO IIB à IV) •  Modalités de la chimiothérapie –  Standard : •  Traitement par carbopla(ne (AUC 5 ou 6) Paclitaxel (175mg/m2/3h) standard / 3 sem –  Op(on IP : il existe une controverse actuelle sur la place de l’IP, avec les récents résultats néga(fs de l’essai GOG 252 Traitement médical : stades avancés (FIGO IIB à IV) Accord d’experts •  Modalités de la chimiothérapie Ø  Nombre de cures : –  Après Chirurgie complète ini(ale : 6 cycles au total –  Avant une chirurgie d’intervalle : 3 cycles (2-‐4) –  Après Chirurgie complète d’intervalle à 3 ou 4 cycles : 2-‐4 cycles (pour un total de 6-‐8) Stades avancés (FIGO IIB à IV) •  Rappels –  La chimiothérapie néoadjuvante ne se discute qu’à par(r du stade FIGO IIIC, non opérable d’emblée •  < Stade IIIC : chirurgie complète première (sauf mauvais état général) –  Pas d’intérêt à prolonger la chimiothérapie > 6 à 9 cycles Stades avancés et thérapies ciblées Niveau 1 Grade A •  Place du bevacizumab –  Pas d’indica(on en néo-‐adjuvant hors essai –  Standard : RPC 2012 (standard inchangé) Niveau 2 Grade A •  Inhibiteur de PARP –  Aucune indica(on actuellement en première ligne hors essai Annexe Nombre d’actes par chirurgiens et par établissement Bristow 2009 [7] Ø  1894 pa(entes opérées par 352 chirurgiens dans 43 établissements §  Haut volume déﬁni par : chirurgiens pra(quant 10 cas par an, et/ou établissement avec > 20 cas par ans §  Résultats §  Réduc(on de la mortalité, de l’hospitalisa(on, améliora(on de la résec(on Mercado 2010 [8] Ø  18 cohortes incluant 31,987 pa(entes stade IIIC/IV §  Volume faible <5, volume moyen : 5 à 9, volume élevé : 10 à 19 et volume très élevé : 20 et plus §  Résultats Établissement de volume élevé ou très élevé : Meilleure survie, moins de risque opératoires, moins de stomie FIGO 2014 : changements Stade IC IC1 : rupture peropératoire IC2 : rupture préopératoire ou végéta(ons en surface IC3 cellules malignes dans l'ascite ou le liquide de lavage péritonéal Stade IIIA IIIA1 : adénopathie rétropéritonéale seule (prouvé par cytologie/histologie) IIIA1(i) : foyer adénocarcinomateux dans l'adénopathie ≤ 10 mm IIIA1(ii) : foyer adénocarcinomateux dans l'adénopathie >10 mm IIIA2 : extension péritonéale ± adénopathies Stade IV : cancer de l'ovaire avec métastases à distance IVA : plèvre (cytologie posi(ve) IVB : autres métastases y compris adénopathies inguinales CHIP et cancer de l'ovaire : Niveau de preuve Phase III randomisée §  Avec calcul d’eﬀec(f préalable/hypothèse : aucune Phase II avec groupe contrôle §  Avec plus de 30 pa(entes par bras : aucune Cohortes prospec4ves mul4centriques §  Avec groupe contrôle : aucune §  Sans groupe contrôle §  Mélange de prise en charge ini(ale et récidive §  Bereder et al, abstr ASCO 2009 : 246 pa4entes §  Uniquement première récidive §  Classe et al, An( cancer Res 2015 : 314 pa4entes Caractéris4ques histopathologiques des 5 principaux types de carcinomes ovariens [15] M Devouassoux-‐Shisheboran et al, Bull Cancer 2016 Références 1.
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