Chirurgie programmée des cancers ovariens au stade précoce par

Chirurgie programmée des cancers ovariens
au stade précoce par cœlioscopie
D. Querleu, E. Leblanc et G. Ferron
La chirurgie est un élément essentiel dans la prise en charge des cancers de
l’ovaire. En effet, elle intervient à tous les stades de la maladie : le diagnostic,
la stadification, le traitement, la surveillance du traitement complémentaire et,
enfin, la palliation. Toutefois, les enjeux sont différents selon que l’on s’adresse
à une forme débutante et donc guérissable ou à une forme avancée dont on va
essayer de retarder l’échéance, en améliorant si possible le confort de survie de
la malade. La chirurgie cœlioscopique prend une place dans la restadification
des stades précoces insuffisamment explorés au cours d’une première intervention. Son utilisation dans le traitement de la tumeur primaire reste limitée par
l’impossibilité d’extraire des volumes tumoraux significatifs sans prendre le
risque de malfaçon chirurgicale, soit par inadéquation du geste, soit par
rupture per-opératoire de tumeurs autrement localisées, soit par contamination
de la paroi abdominale au cours de l’extraction de la pièce opératoire (1). Le
risque est multiple : aggravation du stade par le simple effet de la rupture,
aggravation de la maladie péritonéale, survenue de métastases pariétales. C’est
ce rôle limité, ainsi que la prévention de ces risques, qui est exploré dans ce
chapitre, en incluant les impératifs de la chirurgie pour en discuter les possibilités de réalisation par cœliochirurgie.
L’objectif, pour le chirurgien qui se trouve devant une tumeur ovarienne
suspecte ou maligne apparemment débutante, est de prouver sa nature cancéreuse, d’en faire l’exérèse complète et d’évaluer son extension microscopique.
Le diagnostic
Le diagnostic et l’exérèse de la tumeur primaire repose sur l’annexectomie
assortie, si possible, de l’examen extemporané de la pièce. Une cytologie péritonéale débute l’intervention par prélèvement de l’ascite ou par lavage péritonéal.
Elle sera suivie d’une exploration de l’ensemble de la cavité abdominale. Le
complément thérapeutique sera fonction de l’examen extemporané ou, à défaut,
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de l’examen anatomo-pathologique. Canis a rapporté une série de 819 masses
annexielles traitées par laparoscopie. La sensibilité du diagnostic laparoscopique
de malignité a été de 100 %, la spécificité de 96,6 %, la valeur prédictive négative de 100 %, alors que la valeur prédictive positive était de 41,3 % (27 faux
positifs). Parmi les 8 complications, on note 3 ruptures per-opératoires sans
conséquences cancérologiques (2). L’association examen clinique, échographie,
laparoscopie a une sensibilité élevée puisque le risque de faux négatifs est estimé
à 1,5 % des cas dans l’étude multicentrique française comportant 5 307 masses
ovariennes traitées laparoscopiquement (3). L’équipe de Clermont-Ferrand a
complété utilement l’information en concentrant son étude sur les masses
annexielles échographiquement suspectes, dans une série de 141 patientes
évaluées par cœlioscopie et examen extemporané de la pièce opératoire (4). Ce
dernier était fiable dans cette série pour ce qui concerne le diagnostic de malignité dans 89 % des cas, surtout en cas de kyste de diamètre inférieur à 10 cm,
l'examen extemporané des lésions volumineuses étant aléatoire.
Or, et d’autant plus que le volume est important, une des complications
possibles est la rupture per-opératoire de la pièce. Ses conséquences à long
terme sont diversement appréciées. Pour certains, elle ne semble pas altérer le
pronostic ; en revanche, pour d’autres, l’opinion est à l’opposé, ce qui justifierait, surtout en cas de formes peu différenciées, un traitement complémentaire
comme dans un stade IC (5). Éviter la rupture est donc un enjeu important
dans le diagnostic cœlioscopique. En outre, l’extraction de la pièce opératoire
doit se faire sans morcellement et sans contamination directe de la paroi abdominale par une tumeur possiblement maligne, et la prise en charge doit être
obtenue sans délai car il existe un risque réel et connu de longue date d’aggravation rapide de l’état d’extension de la maladie (1). En tout état de cause,
l’extraction de la tumeur ne peut être conçue que protégée par un sac, sans
ponction ni rupture, ce qui impose de se limiter à un volume tumoral compatible avec les sacs existants, d’une part (4 à 5 cm pour les plus courants, 10 cm
pour certains sacs de grande contenance), et avec une extraction atraumatique,
d’autre part. La voie vaginale, si une hystérectomie est réalisée dans le même
temps opératoire, permet d’extraire des tumeurs de 5 à 6 cm. L’extraction à
travers la paroi abdominale de la composante solide de tumeurs malignes
impose une incision égale au diamètre tumoral, ce qui fait perdre un des intérêts de la cœlioscopie, d’ordre esthétique, mais sans altérer son bénéfice en
termes de suites opératoires. Dans cet esprit, la chirurgie cœlioscopique
manuellement assistée, qui combine la vision cœlioscopique à la palpation à
travers une incision étanche admettant la main, peut trouver une application
intéressante (6).
L’hystérectomie totale intrafasciale avec annexectomie controlatérale, dont
l’objectif est d’évaluer et traiter une extension possible à l’utérus ou à la trompe
controlatérale, surtout en cas de forme endométrioïde, est associée au traitement de la tumeur primitive dans la majorité des cas, tout en connaissant les
possibilités de traitement conservateur chez la femme jeune. Elle est réalisée en
routine par cœliochirurgie ou chirurgie vaginale cœlio-assistée.
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Le bilan d’extension
Le bilan d’extension fait immédiatement suite au geste précédant l’annonce du
résultat de l’examen extemporané ou, à défaut, secondairement, après réception du résultat anatomo-pathologique définitif. Il vise à rechercher une
extension extra-ovarienne dont la présence modifie le stade FIGO de la
maladie et indique généralement une chimiothérapie adjuvante. Le bilan d’extension standard comporte une évaluation péritonéale et ganglionnaire. Elle
comporte, outre l’étude cytologique du liquide ou du lavage péritonéal déjà
citée, une exploration de l’ensemble des viscères avec biopsie systématique de
toute lésion suspecte, ainsi que des prélèvements péritonéaux pariétaux
multiples du cul-de-sac de Douglas, des gouttières pariéto-coliques et des
coupoles diaphragmatiques. Ces divers prélèvements et l’observation minutieuse du péritoine sont possibles par cœlioscopie, avec des secteurs plus faciles
à observer que par laparotomie (diaphragme) et des secteurs moins directement
accessibles, mais observables avec une technique adaptée (mésentère). Une
omentectomie infra-colique est systématiquement réalisée. À condition d’utiliser des sites de trocarts et une position du chirurgien adaptée à la chirurgie de
l’étage supérieur de l’abdomen, l’omentectomie infra-colique, voire totale, est
possible par cœliochirurgie, en utilisant les diverses méthodes d’hémostase à
disposition. La coagulation bipolaire suivie de section, fastidieuse, est toujours
possible, mais supplantée par l’usage de clips bloquants (Hemolock®) ou des
instruments de fusion-section tissulaire modernes. L’appendicectomie peut
également être associée à ce bilan abdominal. Son indication est plus controversée, en raison d’un rendement très variable d’une série à l’autre.
Les lymphadénectomies
La réalisation systématique de lymphadénectomies exhaustives reste encore un
sujet controversé dans les stades précoces. Pourtant, cette atteinte n’est pas rare
puisque la fréquence de l’envahissement ganglionnaire para-aortique est de
l’ordre de 14 % dans les stades apparemment I et 28 % dans les stades II. Par
ailleurs, certains pensent que la lymphadénectomie pourrait jouer un rôle
thérapeutique : en effet, l’envahissement ganglionnaire « résisterait » à la
chimiothérapie puisque des ganglions para-aortiques positifs ont été retrouvés
dans 77 % des interventions de second regard après traitement initial complet
(7). Tous ces éléments plaident en faveur d’une lymphadénectomie réglée et
non, une aléatoire « adénectomie » sélective. Il a été montré qu’il n’existe pas
de zone sentinelle dans l’envahissement ganglionnaire des cancers de l’ovaire
avec 50 % environ d’atteinte mixte pelvienne et para-aortique contre 25 %
d’atteinte isolée pelvienne ou para-aortique sans distinction de côté. Au total,
il faut donc, dans les stades précoces, effectuer une lymphadénectomie systématique, exhaustive et réglée, menée de la veine rénale gauche aux anneaux
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fémoraux. La lymphadénectomie pelvienne cœlioscopique est publiée et pratiquée de longue date (8). En 1994, nous avons publié la technique du curage
para-aortique sous-rénal, donc de la lymphadénectomie standard pour initier
l’utilisation de la cœliochirurgie dans la stadification exhaustive des tumeurs de
l’ovaire (9). L’ensemble de ces techniques remplit donc le cahier des charges
d’une stadification complète des tumeurs de l’ovaire par cœlioscopie. Lecuru et
al. ont cependant montré que, dans la pratique réelle, et bien que la survie n’en
soit pas affectée, la qualité de traitement chirurgical des tumeurs de l’ovaire en
condition laparoscopique n’est pas toujours adéquate (10). On doit donc
insister sur le fait que la prise en charge cœlioscopique ne peut se concevoir que
dans le respect absolu des bonnes pratiques de cette technique.
En synthèse, on peut donc envisager, dans certains cas sélectionnés de
tumeur au stade I apparent, d’effectuer le traitement complet par voie laparoscopique et vaginale combinée, afin de faire profiter la patiente d’un abord
mini-invasif sans sacrifier la qualité carcinologique du geste. Dans notre expérience, 4 patientes ont été traitées de cette manière. Elles étaient atteintes d’une
tumeur au stade I clinique, 3 étaient épithéliales (tumeur de la granulosa). Le
geste radical et la stadification complète intra- et rétropéritonéale ont été pratiqués dans tous les cas. La durée opératoire a été de cinq heures en moyenne, la
durée de séjour n’a pas excédé trois jours, et aucune complication péri-opératoire n’est survenue. 2 patientes qui avaient des implants microscopiques
péritonéaux ont reçu une chimiothérapie complémentaire ; avec douze mois de
recul moyen, une d’entre elles a récidivé. Dans la littérature, une publication
déjà ancienne rapporte trois traitements complets laparoscopiques sans complication pour des durées opératoires de 5 h 30 et de séjour de trois jours (11).
Plus récemment, l’équipe de Iéna a publié une série comportant 13 cas de
tumeur infiltrante de l’ovaire, incluant un nombre non précisé mais majoritaire
de traitements complets laparoscopiques en un temps, sans effet défavorable
carcinologique observé (12). Dans cette série, 5 cas ont fait l’objet d’une
chimiothérapie, après un délai de sept jours seulement, ce qui est un argument
supplémentaire en faveur de l’approche cœlioscopique. Enfin, une intervention
chez 17 patientes porteuses de cancers ovariens précoces utilisant la technique
de chirurgie laparoscopique manuellement assistée a été décrite, avec une
hospitalisation moyenne de 1,8 jour, sans information sur le devenir (6).
Laparoscopie de restadification
La laparoscopie a plus souvent été proposée pour réaliser la stadification secondaire de patientes ayant été opérées pour une tumeur ovarienne présumée
bénigne qui s’est révélée être maligne à l’examen définitif. Le geste réalisé est
strictement identique à celui de la laparotomie de restadification et comporte
donc une cytologie péritonéale, une omentectomie infracolique, des prélèvements péritonéaux étagés, une appendicectomie, la résection des cicatrices de
la cœlioscopie antérieure et les lymphadénectomies pelviennes bilatérales et
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para-aortique jusqu’en sous-rénal gauche. La revue de la littérature dans ce
domaine est assez pauvre en raison d’une pratique limitée à quelques rares
institutions (9, 13, 14). Une seule publication rapportant un nombre important de patientes avec un suivi à long terme est maintenant disponible (15). De
décembre 1991 à décembre 2001, Leblanc et collaborateurs ont restadifié 53
patientes par cœliochirurgie, 42 (31 cancers ovariens dont 4 dysgerminomes et
4 tumeurs de la granulosa, ainsi que 8 tumeurs de la trompe) après la chirurgie
initiale, et 11 après une chimiothérapie de première ligne justifiée par le type
histologique ou la cytologie péritonéale. L’intervention a pu être menée à bien
par cœlioscopie dans tous les cas sauf un. La durée opératoire moyenne a été
de 238 minutes, incluant pour certains cas l’hystérectomie et l’ovariectomie
controlatérale. 20 ganglions ont en moyenne été prélevés dans la région
aortique et 14 dans le pelvis. La durée postopératoire moyenne a été de
3,1 jours. 4 complications directement liées sont survenues : deux lymphocèles,
un hématome par plaie d’une artère épigastrique, et, dans le groupe des restadifications post-chimiothérapie, une plaie uretérale sur ganglion adhérent.
Dans le groupe des restadifications primaires, 8 patientes (19 %) ont été classées aux stades IIA (4 cas), IIIA (1 cas) et IIIC (pN1) (4 cas). Dans le groupe
des restadifications post-chimiothérapie, 4 patientes (36 %) ont été classées au
stade IIIC (3 cas pN1) ou IIA. Le suivi moyen des patientes a été de 54 mois.
Aucune complication tardive n’a été observée. Dans le groupe des 35 patientes
considérées comme au stade IA après stadification cœlioscopique, 3 patientes
ont récidivé après 12, 48 et 60 mois et sont décédées.
Au total, la laparoscopie offre dans les stades précoces l’opportunité de
réaliser, pour des opérateurs expérimentés dans ce type de chirurgie, une stadification exhaustive et, dans des cas très sélectionnés, un traitement cœliovaginal
complet, à une patiente pour laquelle les séquelles esthétiques et fonctionnelles
seront minimes et la récupération rapide. Des séries et un recul plus importants
sont nécessaires pour légitimer son emploi en cancérologie ovarienne. La sélection des cas repose donc sur des critères macroscopiques (stade I apparent,
tumeur de petit volume, idéalement de moins de 4 cm) et d’un facteur indépendant de la maladie qui est la disponibilité impromptue rare d’un bloc
opératoire pour plusieurs heures d’intervention et d’un chirurgien exercé aux
techniques d’omentectomie et de curage ganglionnaire. La restadification
cœlioscopique, qui ne relève pas de l’urgence, peut être réalisée par des chirurgiens expérimentés avec une bonne fiabilité en bénéficiant d’une chirurgie
comparativement moins lourde.
Les tumeurs à malignité limitée
Même si ces tumeurs ne peuvent être au sens strict dénommées cancers de
l’ovaire, leurs circonstances de diagnostic sont analogues et leur aspect macroscopique parfois similaire. La distinction entre tumeur invasive et tumeur
190 Les cancers ovariens
frontière n’est souvent attestée à titre définitif qu’à l’examen histopathologique
définitif. Le traitement chirurgical exclusif est la règle, et la qualité de sa réalisation n’en est que plus déterminante. Il repose sur les mêmes principes que
ceux appliqués aux tumeurs invasives, à cette différence près que les prélèvements ganglionnaires sont considérés comme inutiles. On notera qu’il s’agit là
d’une indication de plus en plus largement acceptée, en traitement primaire, de
la cœliochirurgie (16), sous réserve de respecter les mêmes contraintes volumétriques que pour les cancers (17). La restadification est actuellement
considérée comme inutile si l’intervention et l’exploration initiale ont été réalisées dans les meilleures conditions de qualité (16), mais elle peut être envisagée
sur les mêmes bases que celles décrites pour les tumeurs invasives (18).
Conclusion
Il existe un consensus sur la nécessité dans les stades précoces, guérissables,
d’une prise en charge rigoureuse pour définir les candidates à un traitement
conservateur et/ou à un traitement complémentaire. La cœliochirurgie peut
s’intégrer dans l’arsenal des techniques chirurgicales au temps diagnostique
seulement, au temps de la stadification seulement, ou rarement dans les traitements complets. Dans les stades avancés, la chirurgie de cytoréduction
secondaire après chimiothérapie néo-adjuvante est un espoir pour les cas où la
cytoréduction optimale ne peut être réalisée d’emblée. Dans ces cas, l’exploration cœlioscopique décisionnelle peut fournir des arguments précis lorsque
l’imagerie pré-opératoire ne permet pas de conclure.
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