Céphalées chroniques Les céphalées chroniques ne sont pas rares

Société Suisse
de Neurologie SSN
Une information de la SSN aux médecins généralistes, internistes et pédiatres
A l’échelle mondiale, 3 – 5 % de la
population souffrent de céphalées
chroniques
1
. D’après les critères de
la International Headache Society
(IHS), les céphalées sont dites chro-
niques lorsqu’elles surviennent au
moins 15 jours par mois, durant au
moins 4 h par jour, sur une période
d’au moins 3 mois
2
. Les céphalées
chroniques primaires sont réparties
en céphalées de tension chroniques,
en migraine chronique, en hémicrâ-
nie continue et en céphalées quo-
tidiennes nouvelles persistantes
1
.
Les céphalées par abus médicamen-
teux constituent la principale forme
de céphalées symptomatiques et
la plus fréquente. Parmi les autres
causes figurent l’artérite temporale,
la thrombose des sinus veineux cé-
rébraux, l’hypertension ou l’hypoten-
sion intracrânienne, les tumeurs cé-
rébrales, les dissections vasculaires
ou le syndrome d’apnée du sommeil.
Dans ce numéro, seules les cépha-
Céphalées chroniques
Chères lectrices, chers lecteurs,
Les céphalées chroniques quoti-
diennes sont classifiées en quat-
re formes de céphalées primaires
d’après les critères de la Internatio-
nal Headache Society (IHS): migrai-
ne chronique, céphalées de tension
chroniques, hémicrânie continue et
céphalées quotidiennes nouvelles
persistantes. Il convient d’en distin-
guer les céphalées par abus médica-
menteux, une forme symptomatique
mais soignable qui survient le plus
souvent sur un terrain migraineux ou
sur un fond de céphalées de tension.
Le traitement des céphalées chro-
niques réside principalement dans
la prophylaxie ; quant à la prise en
charge des céphalées par abus mé-
dicamenteux, elle implique un sevra-
ge des antalgiques. La combinaison
avec des mesures non pharmacolo-
giques est souvent indiquée.
Dr. Joachim W. Koch
PD Dr. Peter Sandor
lées chroniques primaires et les
céphalées par abus médicamenteux
sont présentées. Pour ces formes
de céphalées, le diagnostic repose
sur l’anamnèse ainsi que sur des
résultats d’examens neurologiques
sans particularités. Pour exclure une
cause symptomatique à l’origine des
céphalées chroniques, il est toutefois
souvent nécessaire de pratiquer des
examens diagnostiques approfondis
(IRM crânienne, ponction lombaire),
comme pour les formes épisodiques.
Migraine chronique
Une migraine chronique se déve-
loppe le plus souvent à partir d’une
migraine épisodique sans aura, dont
elle se distingue par des symptômes
végétatifs moins prononcés. Il s’agit
typiquement de céphalées perma-
nentes auxquelles s’ajoutent pério-
diquement des céphalées pulsatiles.
Les femmes en sont environ neuf
fois plus touchées que les hommes.
L’abus médicamenteux serait un
Joachim W. Koch, Peter Sandor
Sommaire
Thème principal : Céphalées chroniques
Les céphalées chroniques ne sont pas rares ..........................................1
Généralités concernant les traitements non pharmacologiques ...........3
Recommandations thérapeutiques dans la pratique ..............................3
Pharmanews .............................................................................................4
Auteurs de ce numéro :
Dr méd. Joachim W. Koch, Leitender Facharzt für
Neurologie/Neurorehabilitation, Bad Schinznach AG;
PD Dr méd. Peter Sandor, Leitender Arzt Neuro logie,
Leiter Akutnahe Neurorehabilitation,
Kantonsspital Baden / RehaClinic Zurzach
10.4
Les céphalées chroniques ne sont
pas rares

210.4
cofacteur déclenchant chez 70 - 80 %
des patients
3,4.
La migraine chronique
s’accompagne souvent d’une comor-
bidité psychiatrique, le plus souvent
d’une dépression
5,6
. La cause de la
chronicisation des migraines n’est
pas élucidée et reste controversée.
Traitement
A côté du traitement d’un éventuel
abus médicamenteux, une prophy-
laxie médicamenteuse de la mi-
graine est généralement indiquée.
D’après les recommandations de
plusieurs sociétés savantes consa-
crées aux céphalées, l’acide val-
proïque et le topiramate sont des
médicaments appropriés pour la
prophylaxie de la migraine chro-
nique
1
. Le topiramate à la dose de
100 mg par jour était efficace dans
deux études contrôlées
7
. L’effi-
cacité des autres médicaments
prophylactiques (bêtabloquants
ou antidépresseurs) n’a pas été
suffisamment étudiée. Il en est de
même pour la plupart des mesures
thérapeutiques non médicamen-
teuses. Une étude contrôlée ré-
cente a montré que la toxine botu-
lique exerçait une action positive
8
.
Céphalées de tension
chroniques
Les symptômes cliniques ne se
différencient pas entre la forme
épisodique et la forme chronique.
En cas de céphalées de tension
chroniques, une comorbidité psy-
chiatrique (dépression ou trouble
anxieux) est présente dans jusqu’à
deux tiers des cas et les abus médi-
camenteux sont fréquents
9
. Pour
cette forme de céphalées chro-
niques, la physiopathologie reste
également confuse. Des méca-
nismes périphériques, particulière-
ment au niveau des muscles péri-
crâniens, sont vraisemblablement
impliqués, en association avec une
sensibilisation centrale.
Traitement
Comme pour la forme épisodique,
un traitement aigu par analgé-
siques non stéroïdiens est pos-
sible. La durée de prise est limitée
à 10 jours par mois au maximum,
afin d’éviter un abus médicamen-
teux. La stratégie médicamenteuse
la plus efficace réside dans la pro-
phylaxie. Les médicaments de pre-
mier choix sont les antidépresseurs
tricycliques comme l’amitriptyline.
En option, le myorelaxant tizanidine
peut être administré. La mirtaza-
pine, l’acide valproïque, le moclo-
bémide, la fluoxétine ou le sulpi-
ride sont recommandés comme
médicaments de deuxième choix.
La gabapentine ou le topiramate
peuvent également être utilisés.
La prise quotidienne d’opiacés est
contre-indiquée
1,8
.
Il est judicieux de combiner des
mesures médicamenteuses et
non médicamenteuses. Dans les
études, les thérapies cognitivo-
comportementales, les thérapies
de relaxation et le biofeedback ont
montré des résultats positifs. Des
bénéfices supplémentaires pour-
raient vraisemblablement être ob-
tenus grâce à la combinaison avec
des mesures physiothérapeutiques
et une thérapie physique
10 ,11
.
Hémicrânie continue
Cette forme de céphalées chro-
niques se caractérise par des
douleurs strictement unilatérales
continues, d’où le nom d’hémicrâ-
nie continue, auxquelles s’ajoutent
des crises douloureuses de durée
variable. La majorité des patients
souffrent dès le début d’une forme
chronique et les femmes sont
deux fois plus touchées que les
hommes. Il s’agit d’une forme rare
de céphalées, qui est certaine-
ment sous-diagnostiquée
12
. Le cri-
tère diagnostique et classificatoire
déterminant est la réponse à l’in-
dométacine
13
, le seul traitement
dont l’efficacité est certifiée. Ce
contexte suscite des critiques jus-
tifiées, qui vont jusqu’à remettre
en question cette forme de cépha-
lées. La physiopathologie ainsi
que le rôle particulier que joue
l’indométacine dans le traitement
ne sont pas clairs ; la présence fré-
quente de symptômes autonomes
légers et les IRM fonctionnelles in-
diquent que l’hémicrânie continue
présente des similitudes avec les
céphalées en grappe
14
.
Traitement
Comme mentionné ci-dessus, une
caractéristique typique et détermi-
nante pour le diagnostic est que les
personnes atteintes d’hémicrânie
continue répondent rapidement à
l’indométacine. La dose nécessaire
peut fortement varier d’un patient à
l’autre (50 mg à 225 mg par jour).
Par contre, la règle consiste à aug-
menter la posologie jusqu’à la dispa-
rition des symptômes (toujours avec
gastroprotection) puis à la réduire
lentement jusqu’à une dose d’entre-
tien.
Il n’existe pas suffisamment de don-
nées pour les autres médicaments
et les mesures non pharmacolo-
giques.
Céphalées quotidiennes
nouvelles persistantes
(„new daily persistent
headache“)
Cette forme rare de céphalées figure
depuis peu dans la classification IHS.
Sa différenciation des céphalées de
tension chroniques est difficile et
controversée. En l’espace d’au maxi-
mum 3 jours, des céphalées sem-
blables aux céphalées de tension
font leur apparition pour la première
fois et restent ensuite constamment
(c.-à-d. quotidiennement) présentes et
non rémittentes. La présence d’une
surconsommation médicamenteuse
permet d’exclure cette forme de
céphalées. La physiopathologie n’est
pas élucidée ; des cas symptoma-
tiques dans le cadre d’infections ont
été décrits. Un diagnostic d’exclusion
approfondi est généralement indiqué.
Traitement
A l’heure actuelle, les études à ce
sujet et les recommandations thé-
rapeutiques basées sur des preuves
scientifiques font défaut. Ce type
de céphalées est en règle générale
considéré comme réfractaire aux
traitements
15,16
. La prise en charge re-
pose sur l’administration des mêmes
médicaments qui sont utilisés pour
les céphalées de tension chroniques.
En présence d’un caractère plutôt
migraineux, les mesures de base
employées pour traiter la migraine
peuvent être essayées.

3
10.4
Céphalées par abus
médicamenteux
Les patients atteints de céphalées
par abus médicamenteux souffrent
généralement d’une forme de
céphalées primaires
17
(le plus
souvent migraine, moins souvent
céphalées de tension) auxquelles
se sont ajoutées des céphalées
par abus médicamenteux suite à
la prise prolongée de médicaments
aigus. Au cas par cas, il peut être
difficile de faire la distinction entre
les céphalées par abus médica-
menteux et les autres formes de
céphalées chroniques
18,19
. Il est
estimé qu’au moins 1 % de la popu-
lation souffre de ce type de cépha-
lées
1,17,20,21
, qui serait nettement
plus fréquent chez les femmes que
chez les hommes
22
.
D’après les critères IHS, le diagnos-
tic de céphalées par abus médica-
menteux est probable lorsque les
douleurs sont présentes au moins
15 jours par mois et qu’elles sur-
viennent pour la première fois ou
s’aggravent après la prise régulière
d’analgésiques, de triptans ou d’er-
gotamines. Pour remplir les critères
diagnostiques, les patients doivent
avoir consommé des médicaments
au moins 10 jours (triptans, antal-
giques combinés) ou 15 jours (anal-
gésiques) par mois durant plus de
3 mois, quelle que soit la dose jour-
nalière.
La pathogenèse des céphalées sur-
venant dans le cadre d’abus médi-
camenteux n’est pas claire. Dans
cette forme de céphalées égale-
ment, les comorbidités psychia-
triques sont fréquentes, prenant le
plus souvent la forme de troubles
anxieux et d’humeurs dépres-
sives
23
.
Traitement
Le seul traitement ayant un effet
clinique significatif démontré est le
sevrage des antalgiques. En paral-
lèle, une prophylaxie médicamen-
teuse devrait être initiée pour com-
battre les céphalées préexistantes.
Avant le sevrage, la première étape
consiste à expliquer au patient le
mode de survenue des céphalées
et la nécessité d’un traitement.
Dans de rares cas, cette mise au
point avec le patient peut déjà à
elle seule être suffisante
24
.
Pour documenter les prises
médicamenteuses, les patients
consignent dans un journal des
céphalées tous les médicaments
pris pour traiter les céphalées.
Le sevrage des antalgiques peut
se dérouler en ambulatoire ou
en milieu hospitalier. Le sevrage
stationnaire devrait se faire sous
encadrement neurologique dans
une clinique. En cas de suspi-
cion d’une addiction significative
(dépendance aux opioïdes ou aux
benzodiazépines), le traitement
doit souvent se dérouler dans un
établissement psychiatrique.
Généralités concernant les traitements non pharmacologiques
Globalement, il n’existe pas suffi-
samment de données scientifiques
concernant les traitements non
pharmacologiques. Une analyse
critique Cochrane portant sur les
mesures physiques non invasives
n’est pas parvenue à des conclu-
sions définitives parce que les
études étaient trop hétérogènes,
parce qu’elles présentaient souvent
des problèmes méthodologiques
et parce qu’elles évaluaient dif-
férentes formes de céphalées
25
.
Les thérapies comportementales
étaient particulièrement efficaces
en cas de céphalées de tension
chroniques. Ces thérapies étaient
souvent combinées avec des tech-
niques de relaxation et/ou de bio-
feedback
1
.
Dans ce numéro, il est impossible de
présenter les différentes approches
thérapeutiques en détails. L’effica-
cité de la toxine botulique en cas de
migraine chronique a été démontrée
dans deux études, ouvrant ainsi la
voie à une nouvelle option thérapeu-
tique ; néanmoins, aucune efficacité
n’a été démontrée pour les cépha-
lées de tension chroniques
8
.
Tableau 1 : Mesures pharmacologiques et non pharmacologiques
1 Education médicale et psychologique / coaching
2 Prophylaxie médicamenteuse des céphalées primaires
3 Thérapie physique
• Physiothérapie, massages médicaux
• Traitement d’entraînement sous surveillance médicale (entraînement
d’endurance)
4 Psychothérapie / thérapie cognitivo-comportementale
• Thérapie de relaxation (relaxation musculaire progressive selon Jacobson)
• Biofeedback
• Gestion du stress
• Traitement des comorbidités psychiatriques
Recommandations thérapeutiques dans la pratique
En raison des comorbidités psychia-
triques fréquentes chez les patients
atteints de céphalées chroniques et
du taux élevé de rechute chez les
patients souffrant de céphalées par
abus médicamenteux, il est recom-
mandé de combiner des mesures
pharmacologiques et non pharma-
cologiques (Tableau 1).
Pour les patients atteints de cépha-
lées par abus médicamenteux sé-
vères, les auteurs ont développé
un programme de réhabilitation

410.4
UCB-Pharma AG
Nouveau – Admission aux
caisses-maladies du Keppra®
sans limitation
Keppra® est recommandé par les di-
rectives de la société allemande de
neurologie (DGN) et par un expert su-
isse comme monothérapie de 1er choix
pour le traitement de crises partielles
1
.
Depuis mai 2010 un traitement initial
en monothérapie avec les comprimés
et le sirop de Keppra® est dorénavant
remboursé par les caisses-maladies
sans restriction
2
. A cette occasion, les
prix des comprimés et du sirop Keppra®
ont été diminués jusqu’à 6.8 %.
Tous les textes publiés sous la rubrique Pharmanews sont des
affirmations émanant de l’industrie.
Biogen-Dompé SA
Biogen-Dompé, outre à offrir des options
thérapeutiques novatrices dans le domai-
ne de la SEP, a lancé des initiatives telles
que msyoga ou msrun. msyoga est un
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veloppé en collaboration avec différents
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Edité en collaboration avec la Société Suisse de
Neurologie. Comité consultatif de rédaction :
Pr Dr C. Bassetti, Pr Dr Ch. Hess, Pr Dr L. Kappos,
Dr P. Myers, Pr Dr A. Schnider, Dr M. Wiederkehr ;
rédaction : D. Prisi
Edition :
IMK Institut pour la médecine et la communication
SA, Münsterberg 1, 4001 Bâle, [email protected]
Parution : 5 x par an
ISSN 1661-4852 © IMK
Les noms de marque peuvent être protégés par le
droit des marques, même si l’indication correspon-
dante devait faire défaut. Aucune garantie n’est
donnée en ce qui concerne les indications relatives à
la posologie et à l’administration de médicaments.
Avec l’aimable soutien de
Biogen-Dompé AG , Merck Serono (division de Merck
(Suisse) SA), Pfizer AG, UCB-Pharma AG.
Les sponsors n’exercent aucune influence sur le
contenu de la publication. Ils peuvent faire paraître de
brefs communiqués sous la rubrique Pharmanews.
Edition n° 4, vol. 5, septembre 2010
Tableau 2 : Objectifs du calendrier des céphalées
1 Contrôle des traitements médicamenteux aigus
• Objectif d’après la classification : < 10 jours de prise /mois
• Objectif de travail pour les patients : max. 2 jours de prise /semaine et max. 3
jours consécutifs
2 Contrôle de l’efficacité de la prophylaxie médicamenteuse
• Latence d’action jusqu’à 6-8 semaines
3 Base d’évaluation « objective » lors des contrôles réguliers (tous les 3 mois) au
cours de la 1ère année après le sevrage
Références : www.neurology.ch
stationnaire sous encadrement neuro-
logique sous la forme d’un traitement
structuré
26,27
. Les auteurs proposent
ce traitement dans leurs cliniques.
Pour de plus amples informations les
lecteurs et lectrices intéressés sont
priés de s’adresser directement à eux.
En général, les points 1 et 2 sont
recommandés en cas de cépha-
lées chroniques ; l’indication de
traitements psychologiques et de
physiothérapies devrait être déter-
minée au cas par cas. Il convient
également de vérifier de façon cri-
tique l’efficacité chez les patients
individuels et d’interrompre les
traitements inefficaces.
Le calendrier des céphalées qui est
tenu durant au moins 1 an dans le
cadre du suivi médical poursuit les
objectifs énoncés dans le Tableau 2.
Le contrôle des prises de traitements
aigus est impératif pour tous les
types de céphalées chroniques, afin
d’éviter la survenue de céphalées par
abus médicamenteux. Les types par-
ticuliers de céphalées, comme l’hé-
micrânie continue et les céphalées
quotidiennes nouvelles persistantes,
devraient être pris en charge par un
spécialiste des céphalées.
Littérature principale:
1. Straube A, May A, Kropp P et al. Therapie primä-
rer chronischer Kopfschmerzen: Chronische Mig-
räne, chronischer Kopfschmerz vom Spannungstyp
und andere chronische, tägliche Kopfschmerzen.
Evidenzbasierte Empfehlungen der Deutschen
Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft in Zusam-
menarbeit mit der Österreichischen Kopfschmerz-
gesellschaft und der Schweizerischen Kopfwehge-
sellschaft. Schmerz 2008, 22: 531-543
5. Radat F, Swendsen J. Psychiatric comorbidity in
migraine: a review. Cephalalgia 2005; 25: 165-178
18. Dodick DW. Chronic daily headache. N Eng J
Med 2006, 354: 158-165
24. Rossi P, Di Lorenzo C, Faroni J et al. Advice
alone vs. structured detoxification programmes
for medication overuse headache: a prospective,
randomized, open-label trial in transformed mig-
raine patients with low medical needs. Cephalalgia
2006, 26: 1097-1105
27. Koch JW, Sandor PS. Stratifizierte Behandlung
bei Medikamentenübergebrauchskopfschmerz
(MÜKS). dolor 08.3 [www.dolor.ch]
Pour plus de références veuillez visiter
www.neurology.ch