1 Place des sciences comportementales dans la prise en charge des céphalées Rapporté par Françoise Radat d’après les communications présentées lors de la session : Clinical cross fire: Contribution of the behavioral sciences to the management of chronic headache 48e congrès de l'American Headache Society - Los Angeles du 22 au 25 juin 2006 Les indispensables pour une prise en charge efficace Indispensable to effective management of chronic headache Kenneth Holroyd Kenneth Holroyd se fait l’avocat de l’utilisation des techniques comportementales pour prendre en charge les patients souffrant de céphalées. Pour cela il montre qu’il est indispensable de replacer la maladie dans son contexte anthropologique, social, économique culturel et psychologique. Chacun de ces déterminants a un impact sur la manière dont est exprimée la plainte, sur les complications de la maladie et son évolution à long terme, sur le moment et le type de prise en charge, sur l’adhésion et la satisfaction par rapport au traitement. K Holroyd dit avec un peu de provocation que c’est la société tout entière qui doit être éduquée à donner au comportement la place qu’il mérite dans la médecine. L’orateur insiste sur l’utilisation des techniques de « self management ». Celles-ci peuvent être utilisées xxx en groupes ou par des programme interactifs sur internet. Elles consistent en un volet pédagogique, mais celui-ci ne suffit pas. Il faut y ajouter un programme sur les croyances et sur « l’efficacité personnelle perçue ». Le travail sur les croyances consiste à faire exprimer au patient ses croyances a propos de la migraine, à les lui faire examiner à la lumière de son expérience et des connaissances actuelles, à éventuellement les remettre en question. Le travail sur l’efficacité personnelle consiste à apprendre au patient que son propre comportement peut modifier le cours de sa maladie, qu’il est un acteur et non pas un témoin passif. On utilise pour cela des techniques d’auto-enregistrement (échelles, agendas) qui permettent de mettre en évidence l’efficacité des modifications de comportement. Ces modifications de comportement sont l’évitement des facteurs déclenchants, l’adoption d’un mode de vie sain avec exercices physiques, horaires réguliers, utilisation de méthodes non médicamenteuses pour faire face aux céphalées (essentiellement la relaxation et le biofeedback), gestion du stress. La gestion du stress peut être l’objet d’un volet particulier si cela s’avère nécessaire. L’auteur insiste sur le fait que ces techniques ont démontré leur efficacité, seules ou utilisées en association avec les traitement de fond (c’est en association que les bénéfices sont les plus importants), et que ces bénéfices sont durables. Ni utiles, ni disponibles Neitheir useful, nor available John G Edmeads Le titre de la réponse de J Edmeads est ambiguë car si l’orateur s’est employé à démontrer que ces techniques n’étaient pas disponibles, il n’en a pas réellement contesté l’efficacité, jouant sur la nuance apportée par la notion d’utilité par rapport à celle d’efficacité. Certes l’efficacité de ces techniques a été démontrée (les méta analyses de Holroyd et Penzien pour le biofeedback et de Blanchard et Andrasik pour la relaxation ont été citées), mais est elle spécifique ? Il est clair que les placebo utilisés ne sont pas crédibles (listes d’attente en général) et ne permettent pas de double aveugle. Aussi les études sont-elle de niveau 2 et 3 et non de niveau 1. De plus, en pratique, utilise-t-on ces techniques, et pour quelle proportion de patients ? Les médecins proposent dans la majorité des cas une prise en charge pharmacologique, et réservent les prises en charge comportementales à une minorité de patients. Lesquels ? Les patients résistant à la pharmacothérapie, les patients refusant de prendre des médicaments, les patients chez lesquels l’anxiété semble jouer un rôle important. 2 Pourquoi ? Ces thérapies sont peu disponibles. Elles requièrent un personnel spécialisé car leur efficacité dépend de la maîtrise de la technique et de l’expérience du thérapeute. Elles ne sont pas couvertes par les assurances ou pour un nombre limité de sessions. Enfin, les patients se sentent stigmatisés lorsqu’on leur propose ce type de prise en charge. Au total cette controverse ne nous apprend rien de nouveau mais elle est un échange intéressant de points de vue sur la place à donner aux techniques comportementales dans la prise en charge des céphalées chroniques. Les éléments évoqués ici peuvent être transposés en France ou les praticiens formés aux techniques comportementales sont encore bien peu disponibles en dehors des centres spécialisés. Enfin, si ces prises en charges paraissent au premier abord se résumer à des recettes de bon sens encore faut-il les rationaliser et les utiliser. Stimulation de C2 chez les patients présentant un tableau de céphalées chroniques quotidiennes associées à une névralgie occipitale et/ou une atteinte du nerf supraorbitaire Par Anne Donnet (HP-AM, la Timone) Article commenté : Efficacy of peripheral nerve stimulation in chronic daily headache patients with occipital nerve/ supraorbital nerve branch involvment Ribeiro et al 48e congrès de l'American Headache Society - Los Angeles du 22 au 25 juin 2006 Il s'agit d'une étude ouverte sur 13 patients présentant un tableau de céphalées chroniques quotidiennes associées à une névralgie d'Arnold évoluant depuis au moins deux ans. Ces patients, réfractaires à au moins trois traitements médicamenteux, avaient bénéficié d'un traitement par bloc cervical associant lidocaïne et dexaméthasone à au moins trois reprises. Les répondeurs étaient sélectionnés pour bénéficier d'une stimulation d'abord externe, puis d'une implantation définitive à J7 en cas de réponse thérapeutique. Parmi les patients inclus, 6 avaient les critères de migraine chronique, 2 d'algie faciale atypique, 3 de céphalées chroniques quotidiennes, 1 de céphalées chroniques post-traumatiques et enfin 1 d'hemicrania continua. Tous les sujets ont rapportés une amélioration clinique après la stimulation. Chez deux patients, le bénéfice n'a été que transitoire et n'ont pas été implanté. Trois patients ont bénéficié d'un électrode supraorbitaire avec une efficacité complète dans un cas sur la douleur, une amélioration de 40% de celle-ci pour le second et une amélioration de 30% dans le territoire du V1 pour le 3° patient. Un patient a développé une infection systémique à partir du site opératoire, et doit être réimplanté. L'amélioration a porté sur la fréquence des crises, la durée, l'intensité et la possibilité de reprendre les activités quotidiennes, et a été constatée dans 40 à 70% des cas. Ces résultats sont à confirmer sur un échantillonnage plus important. La stimulation de C2 continue à avoir le vent en poupe, mais la multiplicité des diagnostics cliniques chez les patients inclus rend difficile l'isolement d'une population candidate à ce type de thérapeutique.