Place des sciences comportementales dans la prise en charge des céphalées
Rapporté par Françoise Radat d’après les communications présentées lors de la session :
Clinical cross fire: Contribution of the behavioral sciences to the management of chronic headache
48e congrès de l'American Headache Society - Los Angeles du 22 au 25 juin 2006
Les indispensables pour une prise en charge efficace
Indispensable to effective management of chronic headache
Kenneth Holroyd
Kenneth Holroyd se fait l’avocat de l’utilisation des techniques comportementales pour
prendre en charge les patients souffrant de céphalées. Pour cela il montre qu’il est
indispensable de replacer la maladie dans son contexte anthropologique, social, économique
culturel et psychologique. Chacun de ces déterminants a un impact sur la manière dont est
exprimée la plainte, sur les complications de la maladie et son évolution à long terme, sur le
moment et le type de prise en charge, sur l’adhésion et la satisfaction par rapport au
traitement. K Holroyd dit avec un peu de provocation que c’est la société tout entière qui doit
être éduquée à donner au comportement la place qu’il mérite dans la médecine. L’orateur
insiste sur l’utilisation des techniques de « self management ». Celles-ci peuvent être utilisées
xxx en groupes ou par des programme interactifs sur internet. Elles consistent en un volet
pédagogique, mais celui-ci ne suffit pas. Il faut y ajouter un programme sur les croyances et
sur « l’efficacité personnelle perçue ». Le travail sur les croyances consiste à faire exprimer
au patient ses croyances a propos de la migraine, à les lui faire examiner à la lumière de son
expérience et des connaissances actuelles, à éventuellement les remettre en question. Le
travail sur l’efficacité personnelle consiste à apprendre au patient que son propre
comportement peut modifier le cours de sa maladie, qu’il est un acteur et non pas un témoin
passif. On utilise pour cela des techniques d’auto-enregistrement (échelles, agendas) qui
permettent de mettre en évidence l’efficacité des modifications de comportement. Ces
modifications de comportement sont l’évitement des facteurs déclenchants, l’adoption d’un
mode de vie sain avec exercices physiques, horaires réguliers, utilisation de méthodes non
médicamenteuses pour faire face aux céphalées (essentiellement la relaxation et le
biofeedback), gestion du stress. La gestion du stress peut être l’objet d’un volet particulier si
cela s’avère nécessaire.
L’auteur insiste sur le fait que ces techniques ont démontré leur efficacité, seules ou utilisées
en association avec les traitement de fond (c’est en association que les bénéfices sont les plus
importants), et que ces bénéfices sont durables.
Ni utiles, ni disponibles
Neitheir useful, nor available
John G Edmeads
Le titre de la réponse de J Edmeads est ambiguë car si l’orateur s’est employé à démontrer
que ces techniques n’étaient pas disponibles, il n’en a pas réellement contesté l’efficacité,
jouant sur la nuance apportée par la notion d’utilité par rapport à celle d’efficacité. Certes
l’efficacité de ces techniques a été démontrée (les méta analyses de Holroyd et Penzien pour
le biofeedback et de Blanchard et Andrasik pour la relaxation ont été citées), mais est elle
spécifique ? Il est clair que les placebo utilisés ne sont pas crédibles (listes d’attente en
général) et ne permettent pas de double aveugle. Aussi les études sont-elle de niveau 2 et 3 et
non de niveau 1. De plus, en pratique, utilise-t-on ces techniques, et pour quelle proportion de
patients ? Les médecins proposent dans la majorité des cas une prise en charge
pharmacologique, et réservent les prises en charge comportementales à une minorité de
patients. Lesquels ? Les patients résistant à la pharmacothérapie, les patients refusant de
prendre des médicaments, les patients chez lesquels l’anxiété semble jouer un rôle important.