UE6 - Dr Thibault Sémiologie des états de choc

UE6 - Dr Thibault
Sémiologie des états de choc
Un état de choc est fréquent, rapide et potentiellement mortel.
Chaque minute compte et chaque minute signifie que chaque minute qu'on gagne
permet de sauver des vies. Et pour ça, il n’y a pas besoin de faire de la médecine de haut
niveau : le diagnostic est clinique, rapide à partir du moment où on est sensibilisé et qu’on est
un minimum observateur.
Normalement à la fin de ce cours tout autant que vous soyez, vous devez être capable
de reconnaître un état de choc parce que c'est simple.
Quel que soit votre spécialité, vous allez tous, un jour ou l’autre, être confronté à un
état de choc. Ce sont des choses que vous serez amenés à voir en première ligne, avant même
l’interne ou le médecin senior et vous pourrez être amenés à poser un diagnostic et donner
l’alerte dès lors que vous faites attention à ce que vous regardez. Il vous faudra être capable
de diagnostiquer l’étiologie de l’état de choc en moins de deux minutes et de mettre en place
un traitement adéquat pour sauver des vies. Les choses à mettre en place sont d’une urgence
absolue.
Mais ceci dit dans la pratique, ça passe encore largement assez souvent au travers des
mailles du filet.
I. Définition:
Il s’agit d’une inadéquation entre demandes et apports en oxygène et en énergie
(nutriments) pour l’organisme.
Attention : Ce n'est pas une hypotension, parce que souvent quand on pense état de choc, les
gens ils pensent tout de suite malaise, hypotension etc... Or, l’état de choc ne débute pas
nécessairement par une hypotension.
Il s’agit, à l’origine d’une défaillance circulatoire aiguë (≠ chronique, rapide), entrainant la
souffrance des organes dont la circulation est altérée. C’est plus qu’une perturbation des
fonctions vitales.
Les conséquences sont la mise en place de mécanismes d’adaptation : l’augmentation de
l’extraction d’O2 (si nos organes vont encore suffisamment bien), et la redistribution du débit
vers les organes nobles (le cœur et le cerveau) qui permettent la survie de l’individu. Mais au
bout d’un moment ces capacités d’adaptation vont être déplacées.

Les organes nobles sont privilégiés le plus longtemps possible par l’organisme, au détriment
des organes non-nobles (non-vitaux, où on observe une vasoconstriction préférentielle de ces
circulations) : les muscles, la peau, le foie, la rate, le système splanchnique, les reins, etc…
Les premiers signes de l’état de choc seront donc une souffrance de ces organes-là, dont la
circulation va être altérée volontairement, de façon à préserver au maximum l’oxygène et les
nutriments.
Conséquences : Une dette tissulaire en oxygène est rapide, toujours un peu pénible et va
provoquer une interruption du cycle de Krebs et on va avoir une redistribution du
métabolisme aérobie vers le métabolisme anaérobie : la production d’énergie est donc assurée
par une voie de sauvegarde : la voie du lactate.
Le glucose devient du pyruvate, puis on a un carrefour
possible, le pyruvate peut entrer dans la mitochondrie faire le
cycle de Krebs en présence d'O2 et produire de l'ATP.
En absence d'O2, on bloque le cycle de Krebs, et on va vers
la voie du lactate (voie de garage/de sauvegarde) qui est
anaérobie, cette voie produit moins de 10% de l'énergie qu'on
produit en présence d'O2.
Cette voie est une voie de sauvetage, plus on est en
métabolisme anaérobie, plus on va avoir tout le métabolisme
qui passe vers la voie du lactate.
Plus la profondeur du choc est importante plus la formation de lactate est importante, ces
lactates vont être métabolisés en particulier au niveau du foie mais au bout d’un moment, là
aussi le foie ne va pas réussir à métaboliser le lactate.
Donc l’augmentation de production de lactate est un très beau reflet pratique et qu’on obtient
rapidement en clinique (gazométrie), cette production est directement proportionnelle à la
profondeur de l’état de choc.
Au niveau cellulaire, il y a moins d'énergie  production accrue de CO2 
diminution du PH intracellulaire (acidité cellulaire accrue)  altération enzymatique +
altération des membranes, troubles fonctionnels des organes, nécroses tissulaires, libération de
substances avec effets vaso-actifs cytotoxiques non régulés en cascade qui vont elles-mêmes
altérer d’autres organes => tous cela va aboutir à l'aggravation et la pérennisation de l'état de
choc. C’est à dire qu'un état de choc qui perdure avec ces altérations-là, deviendra incurable
car il y une cascade l'inflammation qui s'est mise en place. Si on ne casse pas très
rapidement ce cercle vicieux le patient meure.

Il va y avoir une défaillance de tous les organes. Et même si on traite l'état de choc
initial c'est fichu, les gens en meurent.
De quoi dépend une circulation efficace ?
 Il faut un volume sanguin, la précharge du cœur (cf. Loi de Starling), pour que le
cœur fonctionne, il faut que ces fibres soient distendues. Lorsqu’on est en tachycardie
le cœur n’arrive plus à se relâcher suffisamment pour bien se remplir, don cil se
contracte moins. Le myocarde possède des fibres et si elles ne sont pas tendues de
façon correcte, il ne va pas se contracter donc il faut qu'il y ait une précharge
satisfaisante, un volume sanguin satisfaisant pour qu'il se contracte.
Quand la précharge est insatisfaisante, c'est un choc hypovolémique (y compris le
choc hémorragique). Un choc anaphylactique c'est un semblant de choc hypovolémique
parce qu'il y a une fuite capillaire (vasoplégie).
 Il faut aussi une bonne contractilité et une bonne fréquence cardiaque, donc un cœur
qui fonctionne bien.
Choc cardiogénique: c'est quand le cœur a une contractilité insuffisante.
 Il faut aussi une circulation pulmonaire pour s'oxygéner ; dans les vieux bouquins on
parle d'un choc obstructif (sous catégorie du choc cardiogénique) : obstruction
artériel pulmonaire
Si le cœur fonctionne normalement, le sang ne pourrait pas s'oxygéner normalement donc
ça serait un choc obstructif (c’est une sous-catégorie d'un choc cardiogénique car quand c'est
obstrué à l’extérieur du cœur. Il ne peut plus pousser, c'est une sous-catégorie du choc
cardiogénique)
 Il nous faut aussi des lits capillaires avec une perméabilité qui permet les échanges, un
certains tonus vasculaire et une bonne réactivité aux agents vasoconstricteurs. Quand
on est dans un état de choc type septique, ce sont les organes d'abord qui vont
dysfonctionner, le cœur fonctionne normalement mais il surcompense les dysfonctions
et il fonctionne d'autant mieux au début en tout cas.
Le problème vient surtout de l'extraction de l'oxygène qui n’arrive pas à se faire avec tout
un tas d'anomalies au niveau des organes qui fait que c'est les organes d'abord qui
commencent à dysfonctionner et qui sont responsables de cet état de choc.

Les 3 premiers types de choc sont dits hypokinétiques (le cœur ne fonctionne pas
correctement car il n’y a pas assez de volume), la circulation n’est pas optimale.
Le dernier (choc septique) est un choc hyperkinétique car le défaut est sur la périphérie,
il y a une surcompensation au niveau du cœur et cette surcompensation-là augmente le débit
cardiaque sachant que tout choc grave deviendra toujours hypokinétique.
Une autre façon de voir les choses:
On a dit tout à l’heure qu'il y a une inadéquation entre les besoins en Oxygène et les apports.
La VO2 correspond à la consommation en Oxygène, elle est inadaptée aux besoins.
VO2 : c’est le transport d'oxygène (TO2) × Extraction d'oxygène (EO2)
Or le TO2 c'est le débit cardiaque (Q) × la concentration artérielle en oxygène = transport en
O2
Et la concentration artérielle en O2 = Hb × 1.34 × SaO2
1.34 correspond à la constante oxyphorique.
Au final on a : VO2 = Q × Hb × SaO2 × 1.34 × EO2
En cas d’état de choc, cette VO2 est inadaptée aux besoins.
Si pas de débit cardiaque = choc cardiogénique / hypovolémique / anaphylactique
Si pas d’Hb (hémoglobine) = choc hémorragique
Si SaO2 (saturation artérielle en O2) insuffisante = choc obstructif, IRA (insuffisance
respiratoire aigüe)
Si pas d’extraction correcte de l’O2 au niveau des tissus = choc septique
Quelques autres définitions (à ne pas confondre avec l’état de choc) :
Un arrêt circulatoire : c'est l’étape ultime de la défaillance circulatoire (état de choc). Il
correspond à une absence soudaine de débit dans tous les organes, entrainant une anoxie
cérébrale immédiate.
Dans ce cas on n'est plus dans un état de choc (c’est une défaillance circulatoire aigüe,
mais bien qu’insuffisant, la circulation est présente) : on est morts ! Maintenant si on récupère
un malade en arrêt respiratoire donc on a un arrêt cardiaque récupéré et donc on a ressuscite
un patient, ensuite tout le pronostic du patient sera plus un pronostic neurologique que de

choc parce que tout à l'heure on a dit que la circulation cérébrale est préservée jusqu'à la phase
ultime. Donc quand on est dans un arrêt circulatoire, il n’y a plus de circulation pour le
cerveau, ni pour le cœur. Il y a souvent un état de choc suite à une réanimation d’un arrêt
cardiaque, mais transitoire.
Question : Quel type d’état de choc peut-on avoir suite à une réanimation ?
Ça mime un peu un choc septique, en fait c’est les lésions d’ischémie de reperfusion, il y a un
relargage de pleins de cytokines dans la circulation, et ces cytokines miment un peu celles
qu’on a quand on a une agression bactérienne quand on fait un choc septique. C’est une
dysfonction d’organes avec une dysfonction cardiaque ajoutée mais ça dure de 24 à 48h.
Le collapsus : chute brutale de pression artérielle par inhibition transitoire des mécanismes
régulateurs (d’adaptation) : stimulation vagale intense et blocage sympathique.
Dans un état de choc la tension ne rentre pas en compte tout de suite mais plus tard quand
on entrera plus profondément en état de choc, les patients seront hypotendus.
Comme dans le cas d'une malaise vagale (très transitoire en quelques secondes max), on fait
un collapsus !
Pas d’adaptation, pas de séquelles, c’est transitoire. Chez certaines personnes, un collapsus
peut être suivis d’un arrêt cardiaque.
Une stimulation vagale intense = un blocage sympathique (ex: quand on fait une
rachianesthésie à un malade pour pouvoir lui endormir le bas du corps avant une opération et
on va faire un blocage sympathique.
Insuffisance cardiaque: c’est incapacité du cœur à assurer un débit suffisant pour faire face
aux besoins de l’organisme, d’abord à l’effort puis au repos. L’installation est progressive et
plus ou moins rapide selon les causes, et le tableau est dominé par les symptômes cardiaques
plus que par des troubles des circulations périphériques.
Il s’agit donc d’une défaillance très progressive de la pompe cardiaque. Par rapport à
l’état de choc, l’un peut être la conséquence de l’autre, mais l’état de choc n’est pas
obligatoire. Mais à terme, un insuffisance cardiaque authentique, peut amener à un état de
choc. Ne pas oublier que le diagnostic est avant tout clinique et constitue une urgence !
II. Exemples d’études de chocs :
1. Choc septique :
Ce qui est important à retenir c'est que c'est une urgence vitale parce que si on traîne cela peut
devenir grave.