Echocardiographie et chocs
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DIU Echocardiographie Echocardiographie et chocs Lionel Leroux SAU cardio-thoracique 22 Janvier 2010 Introduction • L’échocardiographie aux urgences et en réanimation médicale: – Pas toujours confortable – Matériel adapté – Simple, rapide, efficace • L’échocardiographie dans les états de chocs: Quelques règles simples – – – – La faire tôt, si possible avant tout traitement Bien connaître les états de chocs Bien connaître le patient Savoir la répéter Introduction • L’échocardiographie dans les états de chocs: – Bien connaître les états de chocs • La physiopathologie • Le traitement • Les chocs mixtes Introduction • L’échocardiographie dans les états de chocs: – Bien connaître son patient • • • • • Etat du patient Examen du dossier Examen clinique +++ Autres examens complémentaires: ECG, RP, GDS… Connaissance du traitement: amines, remplissage, diurétiques… Introduction • L’échocardiographie dans les états de chocs: – Répéter l’échocardiographie • Après traitement • Si dégradation • Même si s’améliore Les états de chocs • Définition: insuffisance circulatoire aboutissant à une hypoxie tissulaire • Simples: – Cardiogénique – Hypovolémique – Anaphylactique – Septique • Mixtes – Souvent septique et…. Choc cardiogénique • Definition: – insuffisance circulatoire par chute du débit cardiaque. (fonction pompe ou obstacles à l’écoulement sanguin) • Physiopathologie et signes cliniques: – Diminution de l’index cardiaque (<2l/min/m2), d’où • chute tensionnelle (PAM<65mmHg) et • défaut d’apport en 02 aux tissus, d’où signes de choc périf (pâleur, froideur, marbrures, oligurie, tr de la conscience…) – Si défaillance cœur gauche: • Choc « sec »: bas débit cardiaque • Choc « humide»: insuffisance cardiaque gauche (crépitants) – Si défaillance cœur droit: Insuffisance cardiaque droite (TJ, RHJ, OMI) Choc cardiogénique: étiologies • Baisse de contractilité myocardique: – Infarctus phase aigue, myocardite, tako-tsubo – Iatrogène ou toxique – Décompensation d’une myoc dilatée hypokinétique quelque soit sa cause (primitive, ischémique, valvulaire, hypertensive…) • Bradycardie ou tachycardies extrêmes (ECG+++) • Obstacles cœur gauche: – Pathologies valvulaires aigues (rupture cordage, endocardite, thrombose de valve mécanique) – Dissection aortique – Myxome, thrombus – CIV post-infarctus • Obstacles cœur droit – – – – Infarctus du VD Tamponnade Embolie pulmonaire Pneumothorax compressif • Etiologies intriquées (Myoc hypertrophique obstructive et FA rapide; EP sur myoc dilatée ischémique; infarctus sur RA…) Choc hypovolémique • Définition – Insuffisance circulatoire par diminution du volume circulant. • Physiopath étiologies et clinique – Hémorragie (extériorisée ou non) – Déshydratation • • • • Fièvre, anorexie, vomissements, diarrhées, canicule… Diabète Iatrogène (diurétiques, dialyse…) Extravasation (brulures) Choc anaphylactique / anaphylactoïde • Définition, physiopath – Contact avec un allergène entrainant une réaction immuno-allergique anaphylactique => .dégranulation des mastocytes et polynucléaires basophyles => .libération d’histamine, prostaglandines, sérotonine, bradykinines… – Insuffisance circulatoire par chute brutale des résistances vasculaires systémiques et augmentation de la perméabilité vasculaire. Choc vasoplégique et hypovolémique. Choc septique • Définition: – Perturbation de la microcirculation secondaire à l’atteinte bactérienne modifiant la distribution sanguine dans les tissus. Choc « distributif ». • Physiopathologie et signes cliniques – Toxines microbiennes + réponse inflammatoire => Vasodilatation art et vein et exsudation plasmatique par lésion endothéliale. – Deux phases: hyperkinétique puis hypokinétique – Signes dues à l’infection – Signes de chocs – Choc complexe Traitement des états de chocs • Etiologique: – Cardiogénique: selon l’origine: angioplastie, fibrinolyse, chirurgie, drainage péricardique, CEE, sonde d’entrainement… – Hypovolémique: arrêt du saignement, de la diarrhées, des vomissements, antipyrétiques… – Anaphylactique: arrêt de l’exposition, corticoïdes… – Septiques: antibiotiques, traitement de la porte d’entrée… • Symptomatique – – – – – – Oxygène Cardiogénique gauche: dobutamine puis assistance circulatoire Cardiogénique droit: remplissage Hypovolémique: remplissage, transfusions Anaphylactique: adrénaline, remplissage Septique: noradrénaline, remplissage Cardiogénique Hypovolémique Anaphylactique Septique/hyperk Septique/hypok Cardiogénique Hypovolémique Anaphylactique Septique/hyperk Septique/hypok REMPLISSAGE Cardiogénique Hypovolémique Anaphylactique Septique/hyperk Septique/hypok COEUR Cardiogénique Hypovolémique Anaphylactique Septique/hyperk Septique/hypok VASO CONSTRICTION DILATATION Cardiogénique Hypovolémique Anaphylactique Septique/hyperk Septique/hypok REMPLISSAGE COEUR VASO CONSTRICTION DILATATION Rôle de l’ETT dans les états de chocs? • Caractériser l’état de choc et évaluer les intrications +++ • Etiologique +++ Cardiogénique Hypovolémique Anaphylactique Septique/hyperk Septique/hypok REMPLISSAGE COEUR VASO CONSTRICTION DILATATION 1. Evaluer la fonction cardiaque (en fonction des amines perfusées) • Cœur gauche – – – – – – Diamètre télédiastolique VG FEVG globale Troubles de la cinétique segmentaire Index cardiaque (Deb Card/Surf Corp) Pressions de remplissage Recherche d’obstacle cœur gauche • Cœur droit – – – – – – Fonction systolique VD Diamètre télédiastolique VD Septum paradoxal Pression artérielle pulmonaire Veine cave inf Analyse du péricarde 1. Evaluer la fonction cardiaque gauche (IC) (en fonction des amines perfusées) • • • • Diamètre télédiastolique VG FEVG globale Troubles de la cinétique segmentaire Index cardiaque (Deb Card/Surf Corp) – Débit: (D2 X (Pi/4)) x ITVAo X FC – ITVAo normale: 20+/- 3 cm E • Pressions de remplissage, estimation fiable de la Pcap – E/Ea > 15 => PCap > 20 mmHg Ea 1. Evaluer la fonction cardiaque gauche (IC) (en fonction des amines perfusées) • Recherche d’un obstacle au fonctionnement du cœur gauche – Pathologies valvulaires aigues (rupture cordage, endocardite, thrombose de valve mécanique) – Dissection aortique, – Myxome, thrombus, – CIV post-infarctus… 1. Evaluer la fonction cardiaque droite (en fonction des amines perfusées) • Fonction systolique VD visuelle • Onde S VD (Doppler tissulaire à l’anneau tricuspide) (N>10 cm/sec) • Diamètre télédiastolique VD – Dilatation modérée si VD/VG > 0,6 – Dilatation sévère si VD > VG • Septum paradoxal • Pression artérielle pulmonaire • Veine cave inférieure L’épanchement péricardique • Tamponnade: – évaluation du volume mais vitesse de constitution +++ – suivi de l’épanchement +++ – collapsus diastolique des cavités droites – dilatation de la VCI et perte de la collapsibilité – guidage de la ponction – Variation respiratoire des flux • Augmentation inspi des flux droits • Diminution inspi des flux gauches (30%) 2. Evaluer la volémie (PVC) • Notion de « pré-charge dépendance » • Le tout n’est pas de connaître la précharge mais de prédire l’effet d’un remplissage… 2. Evaluer la précharge dépendance (en fonction des paramètres ventilatoires et des pressions artérielles pulmonaires) • Diamètres et surfaces des cavités cardiaques • Analyse de la veine cave CRITERES STATIQUES – Diamètre < 20 mm – Variations respiratoires • Analyse du flux aortique – Variations respiratoires – Test du lever des jambes CRITERES DYNAMIQUES 2. Evaluer la précharge dépendance Critères statiques • Diamètres et surfaces des cavités cardiaques. Sont en faveur d’une diminution de la précharge: – Surface télésystolique du VG virtuelle (<5 cm2/m2) en parasternal petit axe au niveau des piliers de la mitrale – Hyperkinésie VG – Mais mauvais indicateurs • Diamètre VCI: – PVC haute => VCI >2cm, – PVC basse => VCI plate 2. Evaluer la précharge dépendance Critères dynamiques Ventilation spontanée • Analyse de la veine cave – Diamètre diminue à l’inspiration – Index de collapsibilité: (Diam max – Diam min)/ Diam max Si > 50% => Bonne réponse au remplissage • Etude du flux aortique • Etude des variations du débit cardiaque après test du lever des jambes: • Si augmentation de 13% => Bonne réponse au remplissage 2. Evaluer la précharge dépendance Critères dynamiques Ventilation mécanique • Analyse de la veine cave – Diam diminue à l’expiration mécanique – Index de collapsibilité: (Diam max – Diam min)/ Diam max Si >18% => Bonne réponse au remplissage • Analyse du flux aortique – Variations respiratoires de l’ITV Ao Δ ITVAo(%) = (ITVmax-ITVmin)X 100 (ITVmax+ITVmin)/2 Si > 12% => Bonne réponse au remplissage Donc • • • • 1 Analyse de la situation 2 Etiologie évidente? 3 Fonction VG et VD 4 Estimation de la volémie • Classification du choc • Proposition de traitement Intérêt dans l’arrêt cardiaque ??? Conclusion • Outil indispensable en pratique quotidienne • Mais a ses limites – Ne pas hésiter à faire une ETO – Ne pas hésiter à faire un KT droit SAU « cardio-thoracique » Pierre Coste Ctaherine Jais Edouard Gerbaud Lionel leroux Frédéric Casassus Pierre Chevallereau David Naibo
