ADENOCARCINOMES GASTRIQUES Exérèses et curages B. Pradère Toulouse. Cours Intensif FFCD, Agen, 28-29/09 2006. ETENDUE DE L ’EXERESE 2 critères : siège et type anatomo-pathologique Cancer distal (antre) gastrectomie 4/5 AURC, Ann Surg 1989 Bozzetti , Ann Surg 1997 • marge 3 - 4 cm si I et II Bormann Intestinal Lauren • marge 6 - 8 cm si III et IV Bormann Diffus Lauren Cancer 1/3 moy, 1/3 sup, linites, = G.Totale Gastrectomie Totale : Anse en Y (Roux) Gastrectomie des 4/5 : Finsterer Exérèses élargies, multiviscérales de nécessité : splénectomie si 1/3 proximal pour T3 / T4 * colon transverse métastases hépatiques ??? Exérèses palliatives si symptomatiques gastrectomie > dérivation traitements endoscopiques à discuter… * accord d ’experts LA LYMPHADENECTOMIE Extension lymphatique du cancer gastrique J.R.S.G.C. Japanese Research Society on Gastric Cancer Extension lymphatique “relais par relais” Groupes ganglionnaires proches = N1 •périgastriques : de 1 à 6* Groupes pédiculaires = N2 •branches du tronc cæliaque : de 7 à 11* Groupes distaux = N3 •gros vaisseaux : de 12 à 16* N 3 2 N 2 15 12 3 11 8 5 16 13 4 10 7 9 1 14 N 1 6 Classification JRSGC NOMENCLATURE UICC 1er élément « d ’incompréhension » Extension ganglionnaire : N (pTNM) UICC-AJCC 1998 +révision 2002 N 1 : N 2 : N 3 : 1 à 6 ganglions positifs 7 à 14 > 15 Nb minimal de ganglions requis (GT) = 15 / D1 25 / D2 Valeur pronostique > classification japonaise, par sites * * Ichikura 1999, Karpeh 2000, Kataï 2000 N1 N2 Gpe N 1/3 INF 1/3 MOY 1/3 SUP. 1 2 3 4 5 6 - 7 0 38 35 12 49 - 16 1 40 31 3 15 - 31 13 39 11 2 3 - 7 8 9 10 11 12 - 23 25 13 0 4 8 - 29 11 8 2 4 2 - 19 7 13 10 12 1 - 13-16 0-5 0-5 0-5 ******* N3 Maruyama, Ann Surg 210,596, 1989 Lymph nodes metastases of gastric cancer General pattern in 1931 patients % ganglions envahis par site / cancer 1/3 distal - N1 et N2 (JRSGC) Maruyama % ganglions envahis par site / cancer 1/3 moyen - N1 et N2 Maruyama % ganglions envahis par site / cancer 1/3 proximal - N1 et N2 Maruyama Les curages Japonais : 2d élément « d ’incompréhension » L ’étendue du curage D2 varie selon la topographie du cancer +++ GROUPE N 1 Curage D 1 CANCER DISTAL GROUPE N 2 Curage D 2 GROUPE N 1 Curage D 1 GROUPE N 2 Curage D 2 CANCER TIERS MOYEN GROUPE N 1 Curage D 1 GROUPE N 2 Curage D 2 CANCER PROXIMAL SURVIE A 5 ANS (rétrospectif) (réséqués) Stade JAPON U.S.A. 95 50 56 % 19 % (12535) I II III IV Survie (5 ans) 70 36 23 (10237) 29 13 3 H.J. WANEBO 1997 Les études contrôlées européennes Essai hollandais (Dutch Trial) Essai Anglais (MRC Trial) Comparaison D1 / D2 Encadrement par chir. Japonais Contrôle qualité de la chirurgie et de l ’anatomo-pathologie Comparaison D1 / D2 Contrôle qualité 711 inclusions 380 D1 / 331 D2 Résultats à 5 ans Etude allemande 1654 cas (Siewert) non randomisé, 400 inclusions 200 D1 / 200 D2 Résultats à 5 ans = 0 difference D1 vs D2 Résultats des études controlées ( % ) Morbidité Mortalité S. à 5 ans Dutch trial (711) 25 vs 43* 4 vs 10 45 vs 47*** p < 0,001 p < 0,004 NS MRC (400) 6 vs 10,5* 6,5 vs 13 35 vs 33 p < 0,01 p < 0,04 NS * = effets délétères de la splénectomie et de la pancréatectomie ***=bénéfice marginal pour survie et récidive dans stades II et IIIA Extended Lymph Node Dissection in Gastric Carcinoma : Where Do We Stand after the Dutch and British Randomized Trials ? Y. Kodera, R.E. Schwartz, A. Nakao. J Am Coll Surg 195, 6, December 2002 Bénéfice pour stades II et IIIA (Bonenkamp) Mortalité après D2 passe de 6 à 1,3 % avec l ’expérience (German group) Dans l ’essai hollandais, 711 opérés dans 80 centres sur une période de 4 ans soit : 2,22 opération / centre / an Relation volume d ’activité / mortalité = discutable… Série n D Stade I Stade II Stade III MRC MRC 184 191 D1 D2 69 58 22 31 11 11 - DUTCH DUTCH 380 331 D1 D2 69 71 38 42 11 23 0 28 NIO KODERA 926 978 D2 D2 89 97 71 67 37 49 7 7 Survie à 5 ans selon le stade Essais randomisés Européens Résultats Japonais - résection D2 exclusive. Stade IV T gastrique Stade 0 Tis N0 M0 Stade IA T1 N0 M0 Stade IB T1 T2 a/b N1 NO M0 M0 Stade II T1 T2 a/b T3 N2 N1 N0 M0 M0 M0 Stade IIIA T2 a/b T3 T4 N2 N1 N0 M0 M0 M0 Stade IIIB T3 N2 M0 Stade IV T4 T123 tous T N123 N3 tous N M0 M0 M1 Extended Lymph Node Dissection in Gastric Carcinoma : Where Do We Stand after the Dutch and British Randomized Trials ? Y. Kodera, R.E. Schwartz, A. Nakao. J Am Coll Surg 195, 6, December 2002 Bénéfice pour stades II et IIIA (Bonenkamp) Mortalité après D2 passe de 6 à 1,3 % avec l ’expérience (German group) Essai hollandais: - 711 opérés dans 80 centres sur 4 ans (± 2,22 opération / centre / an) - Contrôle Qualité : non respect du curage théorique dans 80 % des cas * * : Bunt, J Clin Oncol, 1994 (Auto-évaluation +++++++++) T1/2-N0 T1/2-N1 T3-N1 T3-N0 Impact of Total Lymph Node Count on Staging and Survival After Gastrectomy for Gastric Cancer Smith, Schwartz, J Clin Oncol 2005 Lymphadénectomie D1 mais alors un vrai D1 Lymphadénectomie D2 sans splénopancréatectomie ? D 1,5 ?? 1 2 D 1 = 1,2,3,4,5,6. 3 5 6 Si G.T. et K proximal 4 Groupes 1 et 2 Ici s ’arrête le curage D1 pour les cancers des 2/3 proximaux. Le curage D2 pour ces mêmes cancers ajoute les groupes 7,8,9 et… 10 et 11 avec spléno-pancréatectomie. Comment se présente le curage D 1,5 ??? C ’est un curage D2 « japonais » sans spléno-pancréatectomie gauche 8 : artère hépatique 7,9 : gastrique gauche tronc cœliaque Groupe 11 art. splénique Groupe 10 ++++ Faisabilité = oui (Maruyama) Spleen-preserving Splenic hilar lymphadenectomy Schwartz, J. Surg. Oncol, 2002 DIFFERENCES JAPON / OCCIDENT ??? 1. Age moyen : Occident > de 10 ans 2. Taux de EGC : Occident Japon 10 % 40 à 50 % 3. Résection D2 systématique : migration de stade+++ 4. Morphologie des opérés / complications post-op. BMI < 20 BMI 20-25 BMI >25 3,3 % 5,6 % 22,2 % mais = 0 différence dans la survie à 5 ans Résection type D2 indispensable Inagawa, Gastric Cancer 2000 CONCLUSIONS (1) 1.Les travaux Japonais restent fondamentaux Classification des relais ganglionnaires Stadification de la maladie « Radicalisation » de l ’exérèse Meilleure évaluation pronostique 2.Résultats non reproduits en Occident cf études Hollandaise et MRC Mais … commentaires… CONCLUSIONS (2) Cancer distal : Gastrectomie des 4 / 5 Curage type D1 ou D2 Cancer proximal : Gastrectomie totale Curage D1 G 4/5 - D2 pas de splénectomie pas de pancréatectomie CURAGE D « 1,5 » ??? GT- D 1,5