Traitement chirurgical du cancer de l`estomac : Types d`exérèse et

Traitement chirurgical des
cancers gastriques
Types d’exérèses et règles
carcinologiques
DESC 30 mai 2013
François Paye
Hôpital Saint Antoine, Paris
Bilan pré-op et siège tumoral
• L’endoscopie haute
Biopsies multiples
Taille et siège
Distance/ pylore et cardia
• TOGD
Inutile (sauf linite?)
• Echoendoscopie
Le plus précis pour extension
T: précision diag: 80%*
N: précision diag: 50-75%**
Précise étendue infiltration sous muqueuse (linite)
**Willis S.Surg Endosc. 2000;14:951–954.
**Karpeh M. Ann Surg Oncol. 1998;5:650–656
Bilan pré-op et métastases
• TDM thoraco-abdominalLe plus utilisé)
– Détecte métastases foie et poumon, ascite, carcinose
– Envahissement organes voisins colon, pancréas, lobe G
– Insuffisant pour les GG
• IRM
– Performance idem TDM sans irradier;
– Ok si allergie aux contrastes
– Moins facilement lisible par le chirurgien
• PET
– pas mieux que TDM pour T et N
Yun M. J Nucl Med 2005; 46:1582–1588
• Laparoscopie +++
– Si doute sur métastases hépatiques ou carcinose
Marges de résection
Marge pariétale minimale de sécurité
–
5 cm si type intestinal
– 10 cm si type diffus (extension sous muqueuse ++)
– Résection en bloc des organes voisins envahis
(pancréas, rate, lobe gauche, colon…)
– Apprécier la marge sur gastrectomie partielle par l’extemporané est
techniquement difficile
L’impact de la marge
Kim SH, Karpeh MS, Klimstra DS, Leung D, Brennan MF. Eff ect of microscopic
resection line disease on gastric cancer survival. J Gastrointest Surg 1999; 3: 24–33.
La re-résection d’une marge microscopiquement envahie à l’extemporané
améliore la survie chez les seuls patients avec 5 ou moins gg envahis
Songun I, Bonenkamp JJ Eur J Cancer 1996; 32: 433–37. Dutch Gastric Trial
Type de gastrectomie
– Tumeur du Corps ou du Fundus
Gastrectomie TOTALE
– Tumeur de l’Antre
Gastrectomie distale des 4/5èmes
• survie idem GT
• meilleur résultat nutritionnel
• QOL supérieure Bozetti F. Ann Surg. 1999;230:170 –178.
Type de gastrectomie
• Le choix peut être per-opératoire
(palpation induration)
• Pas de gastrectomie proximale
(pbs fonctionnels)
Buhl K. Eur J Surg Oncol. 1990;16:404–409.
Type de gastrectomie
Tumeur du cardia (classée selon Siewert)
Types I (idem ADK bas œsophage)
Lewis Santy (médiastinectomie)
OST
Survie OST < Lewis pour Tumeurs avec atteinte gg limitée
Omloo JM . Ann Surg 2007;246:992-1000
Tolérance respiratoire OST > Lewis Santy
Type III
(idem ADK fundus)
Gastrectomie totale +anse montée haute /hiatus
Type II (non consensuel)
GT + anse en Y par double voie abdominale et thoracique G ou D
Lewis ou OST
Les vaisseaux de l’estomac
• 2 arcades
• Les lymphatiques suivent les artères
L’atteinte ganglionnaire
Atteinte paroi
Muqueuse
sous muqueuse
musculeuse et séreuse
%N+
3-5%
16-25%
80-90%
Skip métastases rares (10%) Tokunaga M et al World J Surg 2009
Atteinte ganglionnaire / pronostic
Survie à 5 ans
N0:
N1 (périgastriques):
N2 (régionaux):
70%
30%
5%
Siewert JR et al. Ann Surg 1998;228:449-461.
Hohenberger P et al. Lancet 2003;362:305-315.
Dicken BJ et al. Ann Surg 2005;241:27-39.
L’atteinte ganglionnaire
Classification Japonaise
Classification japonaise
• Les ganglions sont
groupés en 3
groupes
• différemment en
fonction de la
localisation tumorale
• Un même GG peut
être N1,N2 ou M
Les différents types de curage GG
Les essais randomisés
Dent. Br J Surg 1988
Robertson CS Ann Surg 1994
Cuschieri. (MRC) Br J Cancer 1999
Hartgrink HH (Dutch) J Clin Oncol 2004
Wu C-W. lancet Oncol 2006
Sasako M. N Engl J Med 2008
Essais randomisés D1 vs D2
D2 comporte une SPG si gastrectomie totale (gg 10 et 11)
Essais Multicentriques
• Essai Britannique MRC trial: 400 patients
•
•
Cuschieri A et al. Lancet 1996;347:995-999 (morbidité).
Cuschieri A, et al. Br J Cancer 1999;79:1522-1530. (survie)
• Essai Hollandais: 721 patients
•
•
Bonenkamp JJ et al. Lancet 1995;345:745-748. (morbidité)
Bonenkamp JJ et al. N Engl J Med 1999;340:908-914. (survie)
• Méta analyse des 2 essais
•
McCulloch P et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003;4: CD001964.
• Conclusions:
–
–
–
–
Morbi-mortalité post-op augmentée X3 si D2
mais liée a courbe d’apprentissage des chirurgiens
(il en faut >25/chirurgien non atteints ici) Parikh D.Br J Surg 1996;83:1595-1599.
Pas de bénéfice sur la survie
Essai randomisé D1 vs D3
• Taiwan, moncentrique
• 221 patients
• SPG si GT (SPG de nécessité exclues)
Conclusions
– Morbidité post op majorée par D3
– Pas de différence de mortalité post op (nulle)
– Survie meilleure pour D3
– Chirurgiens très entrainés…
•
•
Wu CW et al. Br J Surg 2004;91:283-287.
Wu CW et al. Lancet Oncol 2006;7:309-315
Essais randomisés D2 vs D3
• 4 essais
• sans SPG systématique
• D3 emporte les gg para aortiques
– 3 même morbidité, 1 majoration morbidité
– Mortalité identique
– Pas de bénéfice du D3 sur la survie
Sano T et al. J Clin Oncol 2004;22:2767-2773.
Kodera Yet al. J Am Coll Surg 1997;185:65-69.
Yonemura Y et al. Hepatogastroenterology 2006;53:389-394.
Kulig J et al. Am J Surg 2007;193:10-15.
Sasako N Engl J Med 2008; 359: 453–62.
Rôle de la SPG?
• la splénectomie seule (et D2): 2 essais
– résultats contradictoires sur la morbidité
– Même nombre de GG retirés
– Même survie
Csendes A, et al. Surgery 2002;131:401-407: Morbidité majorée
Yu W et al. Br J Surg 2006;93:559-563: Morbidité identique.
• la Pancréatectomie G (essais Britannique et Hollandais et métaanalyse) majore morbi-mortalité post op qui péjore la survie
• Dans Dutch Trial: Survie à 11 ans dans sous groupe sans SPG:
33% après D1 vs 47% après D2, p=0·018.
Henk H Hartgrink : revue, Lancet 2009
En pratique: Quel curage ?
• Le curage D2 est recommandé
– préservant la rate et la queue du pancréas
– > 25 gg analysés
• discuter curage D1
– > 15 gg analysés
– Si risque opératoire élevé
• Si tumeur superficielle (T1)
• K Intra muqueux: 4% de méta gg et tjs N1:
Curage D1
• Ishikawa S et al. Gastric Cancer 2007;10:35-38.
• Lo SS et al. Ann Surg Oncol 2007;14:340-347.
• Aurello P et al. Am Surg 2007;73:359-366.
• K sous muqueux: 19-23% de meta gg et parfois N2:
Curage D2
D2 « modifié »
Curage D2 sans splénectomie ni pancréatectomie
Une comparaison prospective non randomisée
Edwards P. Br J Cancer 2004;90:1888-1892
Curage
82 D2 vs 36 D1
mortalité:
7.3% vs 8.3%
survie à 5 ans:
59% vs 32%*
Gastrectomie des 4/5èmes
Le décollement coloépiploïque
Les vaisseaux droits
Ligature section AGE droite
Curage du pédicule hépatique
Ligature du pédicule gastrique droit (pylorique)
La section duodénale
Section du 1er duodénum
à l’aplomb de l’AGD
TA ou GIA ou surget d’enfouissement
Talon d’Achille…
Extemporané de la recoupe
si tumeur juxta pylorique
Le pédicule gastrique gauche
Ligature section Veine gastrique gauche
(coronaire)
Ligature section artère gastrique gauche
Curage gg hépato splénique
La section gastrique
> 5cm au dessus du bord sup. de la tumeur
à l’agrapheuse linéaire
!!! SNG
En cas de gastrectomie totale
Section des Vx courts
(ligature ou thermofusion)
Section du pedicule gastrique postérieur
Section de la jupe oesophagienne
Section des nerfs vagues (X)
Elargissement de nécessité
A la rate
Au pancréas gauche + rate
Au colon transverse
Au lobe hépatique gauche
Toujours en monobloc !
Rétablissement de continuité post GT
L’anse en Y
Passage pré ou trans-mésocolique
Anastomose
manuelle
ou
mécanique
Un réservoir est-il bénéfique?
Meta-Analysis and Systematic Review Ralf Gertler et al.
Am J Gastroenterol 2009; 104:2838–2851
« This meta-analysis shows the superiority of Roux-en-Y
reconstruction with a pouch over
Roux-en-Y reconstruction without a pouch with respect to
postgastrectomy symptoms, eating capability, body weight,
and quality of life without relevantly influencing perioperative
parameters. »
Continuité post 4/5émes
Anastomose Gastro-jéjunale
Anastomose Gastro-duodénale
L’anastomose oesojéjunale coelio
L’anastomose oesojéjunale coelio
Cancer gastrique superficiel
« early gastric cancer »
• tumeur limitée à la muqueuse ou à la sous-muqueuse
– T1a: envahit la basale ou la musculaire muqueuse
– T1b: envahit la sous-muqueuse
• Sm1 <500µm
• Facteurs de risque d’atteinte GG indépendants du T
– > 3 cm
– Ulcérée
– Invasion lymphatique/vasculaire
• Risque<1% (Yamao T Cancer 1996)
EGC: risque GG
• Risque ganglionnaire:
–
–
–
–
5265 curages D2 pour EGC
T<30mm bien différenciée (qq soit ulcération): 0%
T non ulcérée (qq soit taille): 0%
T diff >30 mm sans invasion lymphatique ou veineuse: 0%
ADK intra muqueux: risque GG
ADK intra muqueux: risque GG
ADK sous muqueux: risque GG
Indications des résections
endoscopiques
Gotoda T J Gastroenterol 2006
EMR: endoscopic mucosal resection
ESD: endoscopic sub mucosal dissection
Les résections palliatives
Facteurs pronostic de survie
Mariette C et al. Ann Surg Oncol 2013
Groupes en tirant probablement bénéfice…
Patients ASA I-II avec:
- Résection R2 sans méta ni carcinose
- Un seul site métastatique sans carcinose
- Carcinose localisée non ADCI