D2R1 ou quel curage ganglionnaire pour les cancers de l estomac ?

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ment présent à l’état muté dans le rétrovirus de Harvey), ces degènes n’étant
que rarement altérés dans les tumeurs
digestives.
L’oncogène
Ki-ras est égaleou quel
curage ganglionnaire
ment présent à l’état muté dans le rétrovir
pour lesà cancers
de l’estomac
ment présent
l’état muté
dans le?rétrovirus de Harvey), ces degènes n’étant
que rarement altérés dans les tumeurs
D2R2
D2R2 ?
Certes cette dénomination
pourrait faire croire à un
droïde.
Pourtant c’est de chirurgie dont il s’agit. De chirurgie du 3 e millénaire
alors ?
C’est ce qu’ont cru nos collègues japonais, lorsque,
confrontés à une prévalence du cancer de l’estomac
bien supérieure à celle des
pays occidentaux, ils ont
voulu en codifier le traitement. Il faut toutefois leur
reconnaître une cohérence
complète en ce qui concerne l’approche de ce cancer, puisqu’ils ont commencé par modifier la
nomenclature anatomique,
qui régit le drainage lymphatique de l’estomac, dès
1981. Ils ont numéroté les
relais ganglionnaires de
l’estomac de 1 à 16. Ces
groupes ganglionnaires
ont ensuite été réunis en
trois régions, qui permettent de définir trois
niveaux de dissection ganglionnaires, appelées initialement R1, R2 et R3.
Cette appellation a ensuite
été supprimée, afin d’éviter une confusion avec la
classification de l’Union
internationale contre le
cancer, dans laquelle la
dénomination “R” est
réservée à la présence ou
non d’un résidu tumoral
postopératoire (R0, R1,
Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (13), n° 6, juin 1999
142
R2). Cette confusion a
donc conduit à changer
cette dénomination en D
(pour “dissection”), donc
D1, D2, et D3.
Quel curage ganglionnaire se cache derrière cette
terminologie et pourquoi ?
• Quel curage ganglionnaire ?
Dans le curage D1, les
ganglions allant du groupe 1 au groupe 6 (périgastriques = N1) sont
habituellement réséqués.
Dans le curage D2, outre
les ganglions N1, les
ganglions des groupes 7
à 11 (N2) sont emportés
de manière complémentaire. Enfin, dans le curage D3, les ganglions N1
et N2 sont réséqués ainsi
que les ganglions des
groupes 12 à 16 (N3).
Point important, l’exérèse
des groupes 10, 11 et 14
nécessite, pour être complète, une splénopancréatectomie gauche. Enfin,
on admet qu’un curage
ganglionnaire D2 est
fiable si au moins 26
F. Lacaine, hôpital Tenon, Paris
ganglions par pièce sont
retrouvés et analysés.
• Pourquoi proposer un
curage ganglionnaire D2,
c’est-à-dire extensif ?
La nécessité d’obtenir un
“staging” ganglionnaire
précis a été l’un des
arguments mis en avant
pour étendre la lymphadénectomie, dans le but
d’obtenir
un
nombre
important de ganglions.
Mais l’argument principal
a été celui d’un bénéfice
attendu sur la sur vie.
Depuis 1962, sur plus de
5 000 résections gastriques, la survie à cinq
ans des cancers de l’estomac, répertoriée par le
National Cancer Center
Hospital de Tokyo, s’est
régulièrement améliorée.
Cette amélioration a été
mise sur le compte de
l’extension, au fil des
années, du curage ganglionnaire. Plusieurs études
rétrospectives japonaises
ont étayé cet argument.
Mais cette argumentation
n’a pas paru suffisante
aux chirurgiens occidentaux pour justifier un
curage
ganglionnaire
extensif. C’est pourquoi
quatre études contrôlées
ont été conduites sur le
sujet (les études contrôlées n’étant pas licites au
Japon) (1, 4). Ces études
n’ont pas abouti aux
mêmes résultats que les
études japonaises. La
morbidité et la mortalité
des curages D2 sont relativement élevées, dues
surtout à la splénopancréatectomie gauche. Les
résultats de la plus importante de ces études, en
nombre de malades et
d’un point de vue méthodologique, viennent d’être
publiées (5). Ils ne confirment pas l’hypothèse
d’un bénéfice sur la survie d’un curage extensif,
de type D2, dans la chirurgie d’exérèse à visée
curative pour les cancers
de l’estomac* .
Références
1. Bonenkamp J.J., Songun I.,
Hermans J. et coll. Randomized com-
143
parison of morbidity after D1 and D2
dissection for gastric cancer in 996
Dutch patients. Lancet 1995 ; 345 :
745-8.
2. Dent D.M., Madden M.V., Price
S.K. Randomized comparison of R1
and R2 gastrectomy for gastric carcinoma. Br J Surg 1988 ; 75 : 110-2.
3. Robertson C.S., Chung S.C.S.,
Woods S.D.S. et coll. A prospective
randomized trial comparing R1, subtotal gastrectomy with R3 total gastrectomy for antral cancer. Ann Surg
1994 ; 220 : 176-82.
4. Cushieri A., Fayers P., Fielding J. et
coll. for the Surgical Cooperative
Group. Postoperative morbidity and
mortality after D1 and D2 resections
for gastric cancer : preliminary results
of the MRC randomized controlled
surgical trial. Lancet 1996 ; 347 :
995-9.
5. Bonenkamp J.J., Hermans J.,
Sasako M., Van de Velde C.J.H.
Extended lymph-node dissection for
gastric cancer. N Engl J Med 1999 ;
340 : 908-14.
* Voir à ce sujet dans la revue de
presse “Ça y est, les résultats de l’étude contrôlée hollandaise sur le curage
D2 dans les cancers de l’estomac
sont disponibles. Ce curage n’est
pas justifié !”