La gastrectomie subtotale avec curage ganglionnaire pour cancer

Comprendre un acte en hépato-gastroentérologie
La gastrectomie subtotale
avec curage ganglionnaire
pour cancer de l’antre :
points techniques
Jean-Luc Faucheron, David Voirin, Irène Mora
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017.
Clinique de Chirurgie Digestive et de l’Urgence, Hôpital Albert Michallon, BP 217,
38043 Grenoble cedex 9
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L’
extension ganglionnaire et péritonéale précoce est une particularité du cancer gastrique. L’atteinte ganglionnaire est un
facteur déterminant du pronostic des cancers gastriques et les
auteurs japonais ont démontré une amélioration de la survie lorsque la
lymphadénectomie était élargie. Les auteurs européens ont ensuite tenté
de reproduire les techniques japonaises, mais la morbidité et la mortalité
de tels curages ont été si élevées que les éventuels bénéfices sur la survie
ont été effacés. Le curage pour cancer de l’antre est donc moins extensif
en France.
Rappel anatomique
Le drainage lymphatique a été beaucoup étudié par les anatomistes
français, mais la plupart des auteurs s’accordent maintenant à utiliser la
nomenclature japonaise attribuant à chaque groupe lymphatique un
chiffre de 1 à 16.
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doi: 10.1684/hpg.2007.0138
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Figure 1. Groupes ganglionnaires intéressés schématiquement par le curage D1.
Hépato-Gastro, vol. 14, n°5, septembre-octobre 2007
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Schématiquement, le premier groupe correspond aux
ganglions de la petite courbure et de la grande courbure (figure 1). Le deuxième groupe correspond aux
ganglions intermédiaires, situés le long des principaux
pédicules gastrique, hépatique, splénique et mésentérique supérieur (figure 2). Le troisième groupe, plus
profond, correspond aux ganglions latéro-aortiques
(figure 3).
Enlever le premier groupe correspond à un curage
minimal de radicalité dite D1 (D pour dissection).
Enlever le deuxième groupe représente un curage
extensif D2 et enlever le troisième groupe représente un
curage très extensif, D3.
La gastrectomie
pour cancer de l’antre
Une étude prospective multicentrique française a
démontré que l’étendue de la gastrectomie pour cancer
de l’antre (gastrectomie totale ou gastrectomie subtotale conservant un moignon gastrique supérieur) ne
modifiait pas la survie. Puisque le résultat fonctionnel
est bien meilleur avec une gastrectomie subtotale (dite
aussi des 4/5es), c’est cette opération qui est recommandée pour un cancer de l’antre.
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Le curage ganglionnaire
pour cancer de l’antre
Le curage D2, qui emportera les ganglions situés le
long du tronc cœliaque, de l’artère gastrique gauche
(autrefois appelée coronaire stomachique), de l’artère
hépatique jusqu’au foie, de l’artère splénique jusqu’au
hile inclus et de l’artère mésentérique supérieure suppose une exposition parfaite, une squelettisation de
tous ces vaisseaux, l’ablation de la capsule pancréatique, une splénectomie (pour ne laisser aucun ganglion
dans le hile) et une pancréatectomie gauche (pour
débarrasser les vaisseaux mésentériques supérieurs
des ganglions satellites). La dissection sera ainsi plus
longue, possiblement plus hémorragique, voire dangereuse. L’ablation de la capsule pancréatique, la splénectomie et la pancréatectomie gauche comportent
une morbidité propre, pouvant exposer à une pancréatite aiguë, une hémorragie postopératoire ou à des
tableaux infectieux sévères. Enfin, une telle exérèse
ganglionnaire étendue expose à une lymphorrhée
importante et durable.
Aussi, la plupart des auteurs, notamment français, ont
tendance à réaliser ce qu’il est désormais classique
d’appeler un curage D1,5, qui consiste à ôter les relais
de la petite courbure et de la grande courbure et de
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Figure 2. Groupes ganglionnaires intéressés schématiquement par le curage D2.
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Figure 3. Groupes ganglionnaires intéressés schématiquement par le curage D3.
pousser l’exérèse ganglionnaire le long des vaisseaux
principaux, dénudant ainsi l’artère hépatique commune et l’artère hépatique dans le pédicule, l’artère
splénique au bord supérieur du pancréas jusqu’à quelques centimètres du hile splénique, l’artère gastrique
gauche (qui est sectionnée à son origine sur le tronc
cœliaque) et enfin le tronc cœliaque lui-même.
La rate et la queue du pancréas sont systématiquement
conservées, sauf si, bien sûr, il existe un envahissement
de contiguïté par la tumeur gastrique elle-même
(tumeur T4).
Conduite de la gastrectomie
subtotale avec curage D1,5
(figures 4 et 5)
La voie d’abord peut être une incision médiane, une
incision bi- sous-costale ou une cœlioscopie. L’opération débute par une exploration de la cavité péritonéale (tumeur, ganglions, foie, péritoine, ovaires, etc.).
Le grand épiploon, adhérent à la face antérieure du
côlon transverse, en est décollé de gauche à droite
pour ouvrir ainsi l’arrière-cavité des épiploons. Ce
grand épiploon contient les ganglions de la grande
courbure (4).
La pars flacida du petit épiploon est ensuite incisée
contre le foie, permettant ainsi de découvrir la région
cœliaque et d’assurer le curage de la petite courbure
gastrique (3).
Le bloc duodénopancréatique est alors libéré de ses
adhérences postérieures, pour permettre la ligature des
vaisseaux gastriques droits, la ligature des vaisseaux
gastroépiploïques droits et la section du premier duodénum dans sa partie mobile, après agrafage. Le
curage des groupes ganglionnaires gastriques droits
(5) et de l’artère gastroépiploïque droite (6) est ainsi
réalisé.
Le curage est poursuivi le long de la faux de l’artère
hépatique (8) et l’artère gastrique gauche est liée à son
origine, assurant ainsi le curage à son origine (7). Le
tissu cellulolymphatique autour de l’origine du tronc
cœliaque est réséqué à ce moment-là (9). Les régions
paracardiales droite et gauche sont enfin débarrassées
de leurs ganglions (1 et 2).
Les vaisseaux courts gastriques (reliant la grosse tubérosité à la rate) sont respectés pour assurer la bonne
vascularisation du moignon gastrique.
Il est alors facile de sectionner l’estomac transversalement en ne laissant qu’un moignon supérieur, après
agrafage.
Le rétablissement de la continuité est réalisé par une
anastomose entre la deuxième anse jéjunale et la
partie gauche de l’agrafage gastrique, recoupée (opération dite de Finsterer).
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Figure 4. Conduite de la gastrectomie subtotale pour cancer de l’antre, avec curage D1,5 (groupes ganglionnaires de 1 à 9).
Conclusion
Sans être aussi agressifs que les chirurgiens japonais,
et parce que les patients et les cancers gastriques, au
Japon, sont peut-être différents, les chirurgiens français
ont opté pour un curage ganglionnaire qui devrait
permettre, dans la grande majorité des cas, un staging
adéquat et une clairance tumorale suffisante sans
apporter une morbidité et donc une mortalité trop
élevées.
Figure 5. Anastomose gastrojéjunale selon Finsterer.
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