Dossier 4

Dossier 4
Enoncé
Vous êtes appelé en garde pour voir Mme R, 86 ans hospitalisée en moyen séjour pour
rééducation dans les suites d un AVC ischémique dans le territoire profond de l’artère cérébrale
moyenne gauche datant de 3 semaines. Elle récupère une autonomie pour les transferts mais la
marche reste très difficile et malgré les efforts de l équipe soignante une escarre du talon gauche
stade 3 est apparue. Ses principaux antécédents sont une hypothyroidie, un surpoids, un diabète
de type 2 évoluant depuis 10 ans mal équilibré, un IDM antéroseptal il y a 2 ans traité par
angioplastie, une maladie de parkinson évoluant depuis 3 ans, une insuffisance rénale modérée
avec une clairance à 50ml/min.
Question N°1.
Quels médicaments devrait contenir l’ordonnance de cette patiente ?
Q1/
Hypothyroidie : LT4 (Lévothyrox)
Diabète : ADO > metformine
IDM :
 Antiaggrégant plaquettaire et IPP
 Bétabloquant
 Statine
 IEC
 Dérives nitrés en spray si besoin
Parkinson : L dopa
Question N°2.
Que vous attendez vous à retrouver à l’examen clinique neurologique ?
Q2/
Syndrome pyramidal
 RCP extension
 ROT vifs diffusés polycinétiques
 Hypertonie spastique
 Déficit moteur hémiplégie massive proportionnelle droite
 Pas de déficit sensitif
 Pas de troubles de la vision
Syndrome extra pyramidal
 Tremblement repos
 Akinésie
 Hypertonie plastique
Neuropathie périphérique
 Hypoesthésie en chaussette ; dysesthésies
 Abolition ROT
CONFERENCE KHALIFA – Mélanie CHERIN D4 - 2007 – 2008
Question N°3.
L’infirmière vous explique que la patiente est fébrile à 39° sa tension est à 10/6 son pouls à
65/min, que la peau de sa jambe gauche est érythémateuse et que de son escarre s’écoulait
du pus lors du pansement ce matin. Quel diagnostic évoquez-vous et que recherchez-vous à
l’examen clinique ?
Q3/
Dermo-hypodermite aiguë infectieuse bactérienne de jambe droite compliquant une
escarre du talon gauche
Recherche fasciite nécrosante
Recherche TVP
Médicaments déjà pris / allergie
Tolérance : signe de choc / déshydratation / douleur / tolérance cardiaque > ECG
Question N°4
Quelle est votre prise en charge ?
Q4/
En urgence
Bilan infectieux :
 Prélèvement escarre
 NFS CRP VS iono créat
VVP
Traitement ABT IV probabiliste après les prélèvements sans en attendre les résultats
en adaptant l antibiogramme
HBPM préventif si repos au lit
Antipyrétique si T> 38,5
Adaptation ttt diabète
Soins locaux escarre
Discuter radio jambe à recherche ostéite
Question N°5
Quelle est votre surveillance ?
Q5/
Efficacité clinique
 Température
 Signes locaux > marquage des limites de l érysipèle
Efficacité biologique : NFS CRP VS
Tolérance biologique : HGT++ NFS plaquettes
Tolérance clinique : toxidermie ; déshydratation ; cardiaque ; TVP
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Question N°6.
Quels sont les moyens préventifs de lutte contre les escarres ?
Q6/
Lutte contre l’immobilisation
> « préventive » pour éviter les chutes
Limiter les perfusions
Utilisation des échelles de dépistages
Supports adaptés de redistribution de pression
Changement régulier de position/ nursing
Inspection régulière des zones à risques
Apports nutritionnels et hydriques adaptés
Lutte contre la macération
Equilibration diabète
Question N°7.
L état de la patiente s améliore rapidement et elle reprend la rééducation. Cependant elle
reste très dépendante pour les actes de la vie quotidienne malgré une prise en charge de
plusieurs semaines. Comment évaluer son niveau de dépendance ?
Q7/
ADL / IADL
Grille AGGIR
Question N°8.
Quelles sont les structures de soins en gériatrie ?
Q8/
Court séjour
Moyen séjour
Long séjour
Hôpital de jour
HAD
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