Dossier 3

CONF D4
Dossier 3
Enoncé
Vous recevez au SAU madame G, 77 ans, amenée par son fils qui vient de la retrouver à terre
chez elle. Elle vous explique avoir passée ainsi deux jours après une chute en raison d’une
vive douleur de hanche gauche.
Alors que vous commencez à l’examiner (membre inférieur gauche raccourci et attitude en
rotation externe, nettes plaies de compression aux genoux et aux coudes) elle perd
connaissance : Glasgow 3, absence de mouvement respiratoire, tension imprenable, absence
de pouls fémoraux et carotidien.
Question N°1
Que faites-vous immédiatement ?
Q1/
ARRET CARDIO-RESPIRATOIRE (urgence extrême)
Décubitus dorsal
Assurer la liberté de VADS (retrait des prothèses dentaires)
Ventilation au masque sous oxygène fort débit
Massage cardiaque externe
Pose d’une voie d’abord périphérique
Pose d’un scope
Appel du réanimateur
15 points
3
NC
3
3
3
1
1
1
Question N°2
Le premier tracé du scope objective une asystolie. Que faites-vous ?
Q2/
Poursuite du massage cardiaque externe
Intubation orotrachéale
Adrénaline bolus IV (ou intratrachéal par défaut)
Bicarbonates molaires / gluconate de calcium
Réévaluation régulière du scope
10 points
2
3
3
2
NC
Question N°3
Une activité cardiaque est récupérée. La patiente est admise en réanimation. Le premier bilan
est le suivant :
 NFS : GB 9700, Hb 16.2g/dL, plq 56000
 TP 41%, TCA 33/31, FV 68%, FII 10%, Fibrinogène 1.5 g/L
 Na : 148, K : 7.2, Cl : 102, HCO3- : 10, urée : 49, créatinine: 875, Ca : 2.02, ASAT : 278,
ALAT : 42, LDH : 1560, CPK : 24210.
 GDS (VAC 100%) 7.03, PaO2 : 265, PaCO2 : 25, HCO3- 9, lactates 9.
Cliniquement : Glasgow 3 pupilles aréactives intermédiaires, TA: 73/34, pouls: 118,
marbrures diffuses, SaO2 : 100%.
Quel(s) diagnostics retenez vous ? Quelles thérapeutiques paraissent adaptées ?
CONFERENCE KHALIFA – Benjamin PLANQUETTE - D4 - 2007 – 2008
CONF D4
Q3/
Insuffisance rénale aiguë (probable nécrose tubulaire aiguë)
Hyperkalièmique
Sur rhabdomyolyse
Compliquée
 d’une CIVD
 d’un état de choc (septique ? cardio ?)
En pratique :
 Poursuite de la ventilation mécanique
 Sédation de la patiente
 Pose de KTa, KTC
 HEMODIALYSE EN URGENCE
 Correction de l’hémodynamique (remplissage, amines)
 Surveillance
PAS DE DIALYSE = 0, pas d’indication aux PFC et à une transfusion
plaquettaire ici
23 points
3
3
2
2
2
1
2
6
2
Question N°4
24 heures plus tard, l‘état de la patiente est stabilisé, les anomalies métaboliques sont
corrigées. Vous êtes appelé car la patiente est brutalement hypotendue et bradycarde.
Vous réalisez un ECG, ci-joint. Interprétez-le et proposez une thérapeutique.
Q4/
BAV III
ISOPRENALINE / MONTEE DE SEES
10 points
5
5
Question N°5
Votre traitement restaure l’hémodynamique de la patiente initialement. 15 minutes plus tard,
elle désature brutalement et devient à nouveau hypotendu (pouls 80/min ; TA : 95/48).
L’auscultation pulmonaire est asymétrique avec une abolition du murmure vésiculaire à
droite. Quelles hypothèses émettez-vous ? Que faites-vous ?
Q5/
Hypothèses diagnostiques :
 Pneumothorax sous ventilation et tamponnade gazeuse
 Atélectasie complète et hypoxémie profonde
En pratique :
 Accélérer le PM et remplissage vasculaire
 Fio2 100%
 Aspiration trachéale
 Radiographie de thorax EN URGENCE
 +/- levée d’atélectasie au fibroscope
 Drainage de pneumothorax
SI PAS DE RADIO DE THORAX = 0
16 points
2+2
2+2
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1
1
2
2
1
1
CONF D4
Question N°6
Trois jours plus tard, la patiente est stabilisée et présente un réveil adapté à l’arrêt de la
sédation sans déficit moteur. Vous faites réalisez une radiographie de hanche gauche.
Quels sont le diagnostic et la thérapeutique envisageable ?
Q6/
FRACTURE PERTROCHANTERIENNE
MISE EN TRACTION TRANS-TIBIALE
OSTEOSYNTHESE CHIRURGICALE : CLOU GAMMA OU VIS PLAQUE
20 points
8
2
5+5
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