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Enquête de prévalence des escarres en réanimation adulte
Votre service : réanimation médicale chirurgicale spécialisée
Nombre de lits dans l’unité : ……………………..……..
Nombre de patients présents le jour de l’enquête : ……………………..…….. hommes ……………………..…….. femmes
Age moyen des patients présents : ……………………..……..
Une évaluation du risque d’escarres est-elle réalisée oui  non 
Si oui : par quelle méthode ?
évaluation clinique oui  non 
échelle d’évaluation oui  non 
laquelle : ……………………..…………………………..…………………………..…………………………..…………………………..…………………………..…………………………..…………………………..…………………………..…
Nombre de patients porteurs d’escarres : ……………………..……..
Matériels disponibles et soins préventifs :
Disposez-vous de matelas d’aide à la prévention oui  non 
Si oui, lesquels : statiques : nombre ……………………..……..
dynamiques : nombre ……………………..……..
Utilisez-vous d’autres aides au positionnement ? oui  non 
Si oui, lesquelles ……………………..…………………………..…………………………..…………………………..…………………………..…………………………..…………………………..…………………………..………………….…………
Utilisez-vous d’autres techniques de soins préventifs ? oui  non 
Si oui, lesquelles ……………………..…………………………..…………………………..…………………………..…………………………..…………………………..…………………………..…………………………..………………….…………
Utilisez-vous des pansements de protection pour prévenir les escarres liées aux dispositifs
médicaux utilisés (sonde(s), cable(s), lunettes…) ? oui  non 
Lesquels ……………………..…………………………..…………………………………………………..…………………………..…………………………..…………………………..…………………………..…………………………..………………….…………
Utilisez-vous les changements de position ? oui  non 
Si oui : à quel rythme ? (nombre des fois/ 24h) …………………..…………………………..…………………………..…………………………..…………………………..……………………
Si oui : dispositif de traçabilité ? …………………..…………………………..…………………………..…………………………………………………………………………..…………………………..……………………
Utilisez-vous la nutrition ? oui  non 
Si oui : comment ? ………………..…………………………..…………………………..………………………………………………………………………………………………………………………….…..…………………………..……………

Personnel présent le jour de l’enquête :
effectif complet oui  non 
effectif réduit oui  non 
si oui ? nombre …………………..……% sur quelle catégorie : IDE …………………..…… AS …………………..…… autre …………………..……
présence de personnel intérimaire oui  non 
Pour chaque patient porteur d’escarre :
1 sexe ( F - M)
2 sexe ( F - M)
3 sexe ( F - M)
4 sexe (F - M)
Localisation(s)1
Escarre(s)
présente(s) à
l’entrée en réa5
Stade (s)2
Dimension(s) 3
Niveau de risque
d’escarre 4
Age
Poids
Nombre de j.
en réa
5 pathologie(s) Oui
/Non
Choc cardiogénique
Ventilation méca
Déficit neurol
Tabagisme
Autre : préciser
o/n
o/n
o/n
o/n
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o/n
o/n
o/n
o/n
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o/n
o/n
o/n
o/n
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o/n
o/n
o/n
o/n
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1 Localisation(s) : occiput ( O), talon (T x1, x2), sacrum (S) en regard d’un dispositif médical sur une zone cutanée (
D/C), en regard d’un dispositif médical sur une zone muqueuse ( D/Mu), autre (précisez), si escarres multiples toutes
les indiquer
2 Stade ( de chaque escarre si multiple) : Rougeur (R), Désépidermisation (D), Phlyctène (Ph), Ulcération (U), Nécrose
( N), Lésion Muqueuse ( Mu)
3 Dimension ( de chaque escarre si multiple): longueur x largeur dans la plus grande dimension
4 Niveau de risque d’escarre : de 1 (nul) , 2 modéré, 3 élevé, 4 très élevé
5 Oui-O /Non-N