Cas clinique 11

CONFERENCE KHALIFA – Mélanie CHERIN D4 - 2007 – 2008
Dossier 3
Enoncé
Mr D, 82 ans, veuf, vivant seul au domicile sans aide, vous consulte lors d’une consultation
mémoire accompagné de sa fille, qui s inquiète de l’apparition progressive de troubles du
comportement importants depuis 1 ans. Dans ses principaux ATCD on retrouve une HTA traitée
par une bithérapie et un diabète traité par antidiabétiques oraux, ses 2 pathologies étant en rupture
de suivi depuis plusieurs mois monsieur D ne se rendant plus à ses consultations de suivi.
Une apathie importante est présente. Le langage est pauvre. La continence est imparfaite du fait
de troubles de la marche. Il existe un syndrome akinéto-hypertonique bilatéral sans tremblement
de repos. La marche est lente, à petit pas et le patient a présenté 3 chutes le mois précédent. Sa
fille vous raconte que le patient présente des hallucinations visuelles quotidiennes : il voit des
personnages bienveillants à ses cotés avec qui il discute régulièrement. Ces hallucinations sont
peu critiquées et intégrées dans la vie quotidienne du patient sans anxiété ni agitation. Elle vous
indique de plus de grandes fluctuations dans son état de vigilance au cours de la journée. Le
patient sors de moins en moins fréquemment du domicile et éprouve des difficultés à réaliser les
taches domestiques dont la cuisine, il a d’ ailleurs perdu 3 kilos.
Question N°1
Quel diagnostic évoquez-vous. Sur quels arguments ?
Q1/
Démence à corps de Léwy
Démence critère DSM IV : déficit cognitifs multiples mémoire et fonctions exécutives
Déclin significatif
ARGUMENTS MAJEURS
Fluctuations état cognitif / variations franches vigilance
Hallucinations visuelles récidivantes/ riches / précises
Syndrome parkinsonien
Question N°2.
Votre patient se plaint au cours de la consultation d’une baisse de l’acuité visuelle aiguë.
Quelles pathologies évoquez-vous ?
Q2/
Neuropathie optique : NORB / NOIAA > diabète ou maladie de Horton
AVC
OACR / OVCR
Rétinopathie : HIV / glaucome néovasculaire / maculopathie / DR
Glaucome aigu à angle fermé

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Question N°3.
Quelle prise en charge thérapeutique préconisez-vous ?
Q3/
1. sur le plan ophtalmologique
Consultation ophtalmologique en URGENCE pour FO examen LAF et prise en charge
2. sur le plan de la démence
Médicamenteux inhibiteur acétylcholinestérase
Antiparkinsonien
Eviter neuroleptiques
Lutte contre les facteurs de risque CV
Bilan HTA et diabète
Non médicamenteux
Aides à domicile > aide soignante / auxiliaire de vie/ aide ménagère
IDE > prise médicaments
Lutte dénutrition > portage des repas
Stimulation cognitive >orthophonie / atelier mémoire
Mesure sauvegarde des biens
Psychothérapie soutient patient et famille
Prise en charge 100 %
Grille AGGIR
Question N°4
Quels sont les facteurs de fragilité chez ce patient ?
Q4/
Perte de l’autonomie fonctionnelle
Altération fonctions cognitives
Malnutrition protéino-énergétique
Solitude, veuvage
Déficit sensoriel
Polymédicamentation
Question N°5.
Qu’est ce qu’une évaluation gériatrique standardisée ?
Q5/
Objectifs diminuer la morbi-mortalité chez les personnes âgées et maintien de
l’autonomie
 Amélioration certitude diagnostique
 Détermination du but diagnostic
 Etablissement d’un schéma thérapeutique coordonné

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 Détermination des priorités
 Détermination du lieu adapté pour la prise en charge
 Evaluation du pronostic
 Bilan de départ permettant une surveillance
 Base pour la prévention primaire secondaire et tertiaire
Utilisée en hospitalisation et lors du suivi en réseau
Examen de 4 axes
Biomédical :
 Diagnostic médicaux et leur gravité
 Etat nutritionnel
 Médicaments
 Fonction sensorielle
 Hospitalisation / visite médecin / soins médicaux et paramédicaux
Psychologique :
 Fonctions cognitives
 Fonctions psychiques
Fonctionnel :
 ADL
 IADL
 Activités sociales et de loisirs
 Marche et loisir : évaluation risque de chutes
Social :
 Données biographiques
 Soutien social : aides utilisées et mobilisables
 Tissu social : aspect quantitatif et qualitatif des relations sociales
 Evaluation de l’environnement
 Planification du futur

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Dossier 4
Enoncé
Vous êtes appelé en garde pour voir Mme R, 86 ans hospitalisée en moyen séjour pour
rééducation dans les suites d un AVC ischémique dans le territoire profond de l’artère cérébrale
moyenne gauche datant de 3 semaines. Elle récupère une autonomie pour les transferts mais la
marche reste très difficile et malgré les efforts de l équipe soignante une escarre du talon gauche
stade 3 est apparue. Ses principaux antécédents sont une hypothyroidie, un surpoids, un diabète
de type 2 évoluant depuis 10 ans mal équilibré, un IDM antéroseptal il y a 2 ans traité par
angioplastie, une maladie de parkinson évoluant depuis 3 ans, une insuffisance rénale modérée
avec une clairance à 50ml/min.
Question N°1.
Quels médicaments devrait contenir l’ordonnance de cette patiente ?
Q1/
Hypothyroidie : LT4 (Lévothyrox)
Diabète : ADO > metformine
IDM :
 Antiaggrégant plaquettaire et IPP
 Bétabloquant
 Statine
 IEC
 Dérives nitrés en spray si besoin
Parkinson : L dopa
Question N°2.
Que vous attendez vous à retrouver à l’examen clinique neurologique ?
Q2/
Syndrome pyramidal
 RCP extension
 ROT vifs diffusés polycinétiques
 Hypertonie spastique
 Déficit moteur hémiplégie massive proportionnelle droite
 Pas de déficit sensitif
 Pas de troubles de la vision
Syndrome extra pyramidal
 Tremblement repos
 Akinésie
 Hypertonie plastique
Neuropathie périphérique
 Hypoesthésie en chaussette ; dysesthésies
 Abolition ROT

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Question N°3.
L’infirmière vous explique que la patiente est fébrile à 39° sa tension est à 10/6 son pouls à
65/min, que la peau de sa jambe gauche est érythémateuse et que de son escarre s’écoulait
du pus lors du pansement ce matin. Quel diagnostic évoquez-vous et que recherchez-vous à
l’examen clinique ?
Q3/
Dermo-hypodermite aiguë infectieuse bactérienne de jambe droite compliquant une
escarre du talon gauche
Recherche fasciite nécrosante
Recherche TVP
Médicaments déjà pris / allergie
Tolérance : signe de choc / déshydratation / douleur / tolérance cardiaque > ECG
Question N°4
Quelle est votre prise en charge ?
Q4/
En urgence
Bilan infectieux :
 Prélèvement escarre
 NFS CRP VS iono créat
VVP
Traitement ABT IV probabiliste après les prélèvements sans en attendre les résultats
en adaptant l antibiogramme
HBPM préventif si repos au lit
Antipyrétique si T> 38,5
Adaptation ttt diabète
Soins locaux escarre
Discuter radio jambe à recherche ostéite
Question N°5
Quelle est votre surveillance ?
Q5/
Efficacité clinique
 Température
 Signes locaux > marquage des limites de l érysipèle
Efficacité biologique : NFS CRP VS
Tolérance biologique : HGT++ NFS plaquettes
Tolérance clinique : toxidermie ; déshydratation ; cardiaque ; TVP