dossier n°1

Tour de synthèse
D4
Guillaume TURC
DOSSIER N°1
Enoncé
Vous recevez en consultation Mme F., 71 ans, couturière retraitée, qui vient vous voir
accompagnée de son fils. Il est inquiet car il a constaté que la mémoire de sa mère est moins
bonne depuis un an, date du décès de son mari. Elle égare souvent des objets, et oublie des
rendez-vous importants. Depuis quelques mois, elle délaisse ses activités de loisir et fréquente
de moins en moins ses amies. Elle se met à pleurer quand vous évoquez le décès de son mari
et vous dit que sa vie est brisée, qu’elle ne pourra jamais s’en remettre.
Vous retenez dans ses antécédents une hypertension artérielle et une dyslipidémie. Elle prend
pour seul traitement du Lexomil depuis plusieurs mois en raison d’une insomnie
d’endormissement et de réveils nocturnes.
L’examen physique est normal.
Sur le plan neuropsychologique, vous constatez un trouble de la mémoire épisodique
antérograde, avec des difficultés pour le rappel immédiat d’une liste de mots. Le rappel
différé spontané est également altéré. La patiente arrive cependant à retrouver les mots si on
lui donne la catégorie à laquelle chacun d’eux appartient. Elle ne cite pas de mots qui
n’appartiennent pas à la liste.
Vous notez également qu’elle a des difficultés à bien suivre vos consignes (notamment pour
le calcul mental au MMS), mais quand elle fait un effort de concentration elle parvient à les
exécuter correctement.
Mme F. présente enfin une diminution modérée de la flexibilité mentale, et quelques
difficultés pour la conceptualisation et l’élaboration de stratégies.
L’imitation de gestes est normale, tout comme l’examen du langage et la reconnaissance de
visages célèbres.
Le MMS est à 26/30.
L’IRM cérébrale demandée par le médecin traitant montre une leucopathie modérée d’allure
vasculaire.
Q1/ Interprétez les résultats de votre bilan neuropsychologique.
Q1/
- Efficience globale dans les limites de la normale au MMS
- Trouble de l’attention
- Syndrome dysexécutif (diminution de la flexibilité mentale, difficultés de
conceptualisation, et d’élaboration de stratégies)
- Altération de la mémoire épisodique verbale antérograde, concernant les
étapes d’encodage et de récupération
Pas d’argument pour une atteinte du stockage : pas d’intrusions et
amélioration par l’indiçage
Ce profil mnésique est donc plutôt de type dysexécutif, et non hippocampique
- Absence de signes d’atteinte des fonctions instrumentales (pas de syndrome
aphaso-apraxo-agnosique
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Q2/ Quelle(s) est(sont) votre (vos) hypothèse(s) étiologique(s) concernant ces anomalies ?
Q2/
- Syndrome dépressif majeur
- Vasculaire : maladie des petites artères cérébrales d’origine hypertensive
- Iatrogène : prise de benzodiazépine
- Manque de sommeil
- Pas d’argument pour retenir l’hypothèse d’une maladie neurodégénérative à
ce stade
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-
3) Son fils vous demande si Mme F. présente un début de démence.
a) Que lui répondez-vous ?
b) Quels sont les critères de syndrome démentiel ?
Q3/
a)
On ne peut pas retenir actuellement le diagnostic de démence
Car les anomalies du bilan neuropsychologique peuvent être expliquées
par le syndrome dépressif
Mais on ne peut pas l’exclure formellement
Mme F devra donc être réévaluée en bilan neuropsychologique quand le
syndrome dépressif aura régressé grâce à la prise en charge
b) Critères DSM IV-TR de démence :
- Altération de la mémoire
- ET : aphasie ou apraxie ou agnosie ou sd dysexécutif
- Retentissement social ou professionnel et déclin par rapport à l’état antérieur
- Indépendamment d’une confusion ou dépression
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Q4/ Quelle prise en charge proposez-vous à ce stade ?
Q4/
- Traitement antidépresseur
- Psychothérapie de soutien
- Prise en charge des troubles du sommeil
- Prise en charge des facteurs de risque vasculaire (HTA, dyslipidémie)
- Arrêt progressif des benzodiazépines une fois l’épisode anxiodépressif jugulé
- Réévaluation cognitive à distance de l’épisode dépressif
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La patiente est perdue de vue, mais elle finit par revenir vous voir 3 ans plus tard, toujours
accompagnée de sa fille. Le moral de Mme F. est bien meilleur, mais les troubles cognitifs se
sont progressivement nettement majorés. Vous mettez en évidence un syndrome amnésique
hippocampique, une apraxie idéomotrice, un trouble du langage, et un trouble modéré des
fonctions exécutives. Le MMS est à 19/30.
Q5/ Sur ces éléments, pouvez-vous affirmer le diagnostic :
a) de démence ? Justifiez.
b) de maladie d’Alzheimer certaine ? Justifiez.
Q5/
a) Non
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- Car on ne dispose pas d’arguments pour une altération de l’autonomie sur
les éléments de l’observation
b) Non,
- Le diagnostic de certitude de maladie d’Alzheimer est histopathologique
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Q6/ Quelles questions posez-vous pour évaluer l’autonomie de la patiente ? Proposez une
échelle d’évaluation de l’autonomie.
Q6/
- La patiente est-elle capable d’effectuer seule, avec aide, ou pas du tout
chacun des domaines suivants :
- Se servir du téléphone / Utiliser outils de communication à distance
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- Utilisation des transports : Conduite / Utilisation des transports en communs
- Préparation et prise des médicaments
- Gestion des finances / budget / déclaration d’impôts
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- Faire des courses
- Préparation des repas
NB : demander également si la patiente a le gaz chez elle
- Faire le ménage
- Faire la lessive
- Mobilité, déplacements à pied en extérieur
- Toilette, habillage
- Continence
Une des 3 échelles suivantes
- Echelle de Lawton (IADL, Instrumental activities of daily living ; PSMS :
physical self-maintenance scale)
- ou grille AGGIR / détermination du GIR
- ou DAD (disability assesment for dementia)
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C5
Q7) a) Quel est le bilan biologique minimum recommandé face à un syndrome démentiel ?
b) Quelle est la définition du déclin cognitif rapide ?
Q7/
a) Recommandations HAS 2008 :
- Bilan minimum :
NFS, ionogramme sanguin, fonction rénale,
TSH,
glycémie,
calcémie,
albuminémie
- En fonction du contexte, on prescrira : bilan hépatique dosage vit B9, B12,
sérologie VIH avec accord de la patiente, TPHA VDRL, Lyme.
b) Perte d’au moins 3 points par an au MMS
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Q8/
a) Interprétez l’imagerie ci-jointe.
b) L’autonomie de la patiente est légèrement altérée. Quel diagnostic retenez-vous ?
Justifiez.
b)
Q8/
a)
- IRM cérébrale en séquence coronale T2
- Atrophie cortico-sous cCCCorticale diffuse et marquée
- Bien visible au niveau des régions hippocampiques et parahippocampiques
- Leucopathie vraisemblablement vasculaire
b) - Maladie d’Alzheimer
- probable
- au stade modéré
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- Troubles cognitifs d’évolution progressive
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- Profil d’atteinte corticale diffuse :
▫ Syndrome amnésique hippocampique, évocateur d’une atteinte temporale
interne
▫ Atteinte des fonctions instrumentales : apraxie, aphasie
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- Syndrome dysexécutif
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- Diminution de l’efficience globale
- Malgré la régression du syndrome dépressif
- Retentissement sur l’autonomie
-
Terrain : Age
Arguments paracliniques :
- Atrophie cortico-sous corticale diffuse
- Et notamment temporale interne
-
9) Détaillez votre prise en charge, en citant les deux grandes classes de médicaments
spécifiques à cette affection, et leur mode d’action.
Q9/
- Traitement ambulatoire
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-
- Anticholinestérasiques : ex : donépézil (Aricept®)
▫ Après ECG
▫ A doses progressives
▫ Mode d’action : inhibiteurs réversibles de l’acétylcholine-estérase
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ou Mémantine (Ebixa®) : antiglutamatergique
▫ A doses progressives
▫ Mode d’action : antagoniste non compétitif des récepteurs NMDA
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-
- Rééducation et stimulations cognitives par une orthophoniste
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- Prise en charge d’un syndrome dépressif (à différencier d’une apathie isolée)
- Prise en charge à 100%
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- Evaluation de l’aidant et des proches
- Maintien à domicile, institutionnalisation le plus tard possible
- Aides à domicile, avec aide ménagère, et si besoin par la suite aide soignante
à domicile (toilette, habillage…) et infirmière (prise de médicaments), faire
porter les repas à domicile (mairie)
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- Evaluation des ressources financières (assistante sociale), APA
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- Aménagement l’environnement : supprimer le gaz, retirer les appareils
dangereux
- Contre indication de la conduite
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- Sauvegarde de justice si besoin ; curatelle ou tutelle si nécessaire
- Eviter les psychotropes confusogènes
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- Surveillance clinique de l’efficacité et de la tolérance du traitement, suivi
neurologique
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