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DOI : 10.1684/med.2009.0440

VIE PROFESSIONNELLE

Anne Vega

Socioanthropologue

anne.vega@

wanadoo.fr

Mots clés :

médecine générale,

relation

médecin-malade,

sociologie médicale,

système de santé

Médecine et sciences humaines

Comment les médecins passent-ils des éléments cognitifs à la décision ? Àquels types

de déterminants sont-ils soumis ? Àquelles questions éthiques et problématiques so-

ciales se trouvent-ils confrontés ? En démontant les cheminements de la pensée mé-

dicale, le sociologue Nicolas Dodier1rejoint d’autres chercheurs en sciences humaines

qui analysent les nombreuses influences dans les jugements médicaux. L’ensemble de

ces études nuance, voire infirme, les prétentions ou pré supposés d’experts à être

autonomes, scientifiques, justes, indépendants, etc. Pourtant, leurs auteurs cherchent

moins à désacraliser la médecine, a fortiori les acteurs de santé primaire, qu’à souli-

gner la richesse du travail soignant. Leur objectif est plus précisément de contreba-

lancer les approches trop abstraites de la décision médicale, ignorant d’une part les

effets d’interactions individuelles (entre soignants et soignés, et entre soignants) et

l’existence de nombreux facteurs macrosociaux influençant le colloque singulier d’au-

tre part.

Les déterminants

de la décision médicale

Un point de vue sociologique

L'élaboration du diagnostic :

mots sur maux...

L’ouvrage de Nicolas Dodier [1] est fondé sur des

observations de visites médicales et de réunions de

médecins du travail, analysées en fonction de diffé-

rentes séquences et « régimes d’actions ». Elles re-

coupent en partie le contenu du travail de praticiens

généralistes : écouter/couper des doléances ; ques-

tionner/interroger les salariés, poser des diagnostics

dans des spécialités diverses, discuter et négocier

(cette dernière phase consistant surtout à décrire

des cas et à les argumenter auprès d’autres méde-

cins et/ou d’employeurs, etc.). En outre, plus le mé-

decin s’ouvre à des explorations de la réalité, fait des

liens, et plus il est confronté à des histoires de cas,

à des variations et des registres individuels multi-

ples, ce qui lui pose des problèmes de gestion du

temps, notamment. Ceci explique le recours à des

processus de cadrage de la parole de l’usager en

face de lui : le médecin privilégie, délimite, hiérar-

chise, circonscrit, tranche – y compris en jugeant un

état vu sous un certain angle, c’est-à-dire en rédui-

sant des complexités. Autrement dit, le praticien est

pris dans l’économie d’un jugement, voire amené à

une fermeture du jugement, qui peut créer des sté-

réotypes, comme en médecine générale – où il

existe des différences importantes entre des prati-

ciens pratiquant une médecine plus ou moins lente,

ouverte ou fermée à la prise en charge de catégo-

ries de patientèles [2].

Cependant, l’intérêt de l’ouvrage est plutôt de rappe-

ler que le médecin du travail (comme le généraliste)

navigue en fonction de « repères » tant objectifs que

subjectifs2, plus qu’il exécute un plan. Ainsi, au cours

d’une première phase exploratoire, il interprète ce que

dit le patient, le plus souvent en classant ce qui est

1. Sociologue, Directeur de recherche INSERM, Directeur d’études

à l’EHESS.

2. Outre les symptômes, les mots du patient, des règles (statisti-

ques), des objets (par exemple des examens complémentaires, des

supports informatiques) d’une part, et des doctrines, traditions, rhé-

toriques d’autre part.

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de l’ordre de ses compétences, ou en dehors. Le praticien

met des mots sur les maux (avec ou sans relances) lui per-

mettant d’imaginer des risques de santé effectifs, possibles,

d’où le recours à des pistes, à une réflexion en arborescence.

En effet, il est alors dans l’exploration de symptômes, même

s’il doit toujours suivre, à un moment donné, les plaintes de

l’usager à cause de son rôle d’apaisement. Cette première

phase exploratoire explique le fait que des médecins soient

visiblement inattentifs ou agacés dès que le patient n’est

plus dans la description de symptômes ou de plaintes perti-

nentes de leurs points de vue, ou le fait que des praticiens

ne parlent pas, écoutent de temps à autre, coupent la parole,

ou font autre chose.

La seconde phase du travail médical consiste à passer de

ces repères à des symptômes suggérant plus ou moins des

diagnostics. Elle implique une notion cruciale en médecine :

la prise de responsabilité [3]. Elle est synonyme d’un certain

« pouvoir », mais oblige aussi le médecin à « prendre sur

lui », à juger en « âme et conscience », et à se trouver en

outre ensuite toujours confronté au jugement du patient. Ce

jugement privilégiant un tableau clinique particulier se trouve

ensuite étayé progressivement par validation de la piste dia-

gnostique. Mais là encore, il existe de grandes variations

dans les pratiques, qu’ont mises en lumière différentes pu-

blications concernant le travail de généralistes [4-6]. Ainsi,

certains privilégient le travail de diagnostic, quitte à revenir

en arrière ; d’autres préfèrent accumuler les symptômes

avant de formuler un diagnostic, par exemple en multipliant

les tests, les examens complémentaires, dont le poids et

l’intérêt sont variables mais leur permettent d’infirmer leurs

résultats. De même, les médecins qui privilégient plutôt des

symptômes cliniques observés, considérés comme « objec-

tifs », s’opposent à ceux qui s’appuient plutôt sur ce que le

patient dit, considéré comme « subjectif » ; et parmi ces pra-

ticiens, certains estiment cependant que ce que dit le pa-

tient a du poids, tandis que d’autres vont plus loin, consi-

dérant que le plus important est ce qui est normal ou

pathologique pour le soigné lui-même, dont le jugement est

déterminant.

Expertise ou partage

de la décision ?

Selon Nicolas Dodier, il existe ainsi des groupes de médecins

très différenciés, voire des césures confirmées depuis par

les recherches précédemment citées. Par rapport à des ris-

ques de santé et des maladies, certains médecins font du

patient un sujet plutôt passif, par contraste avec d’autres qui

estiment ne pas pouvoir décider à la place du sujet ce qu’il

va faire. De plus, dans certains cas, le médecin se place en

position d’« expert conseil » : il fournit au patient des repè-

res, lui indique les risques qu’il encourt, lui propose donc les

éléments d’un choix qu’il va faire lui-même avec ces élé-

ments d’information. Enfin, si les médecins se déplacent

dans des histoires singulières, ils mobilisent plus ou moins

des registres « psy », même si la pose de cette catégorie

psychiatrique fait souvent suite à des plaintes qui continuent

malgré des interventions successives3, et que seuls certains

partent dans une exploration nosographique de type psychia-

trique. Selon Dodier, les médecins spécialisés qui le font

(psychothérapeutes, psychosomaticiens, luttant contre les

addictions, etc.) se placeraient plus dans la position d’expert

conseil.

Cependant, il analyse surtout divers types d’écoute, dont au

moins deux. L’une met en suspens le jugement médical :

elle est fondée sur « la sollicitude », voire dans la situation

évoquée dans ce travail sur le suivi du souhait du sujet-pa-

tient touché par des mesures sociales injustes. L’autre, au

contraire, tend à poser des jugements par rapport à des mo-

dèles moraux aboutissant à la sanction d’une conduite (pro-

cessus d’« exculpation »). Dans le contexte de la médecine

du travail, des formes d’égoïsme, d’abus, de manipulation de

la douleur, avec des cas nombreux de suspicion quant à l’ar-

rière-plan de plaintes sont alors soulignées (se servir de la

médecine du travail). À ce sujet, l’auteur reprend l’exemple

des interprétations opposées de la sinistrose, décrites en mi-

lieu hospitalier [7] : pour certains médecins, il y a fin de non-

recevoir ; pour d’autres, il faut au contraire analyser et répon-

dre à cette plainte par principe, puisque rien ne permet de

savoir si la personne a effectivement mal ou pas, ces méde-

cins étant plus ouverts à un registre que l’on pourrait qualifier

de psychosomatique, à la recherche d’une souffrance der-

rière la plainte.

Selon Nicolas Dodier, il y aurait donc des postures différentes

selon les médecins, bien qu’il s’agisse souvent de combinai-

sons de genre. Ainsi, des praticiens pensent qu’il existe une

dimension privée et subjective de l’individu, sujet considéré

comme autonome, hors d’atteinte du jugement médical, et

dont lui seul peut témoigner ; le médecin doit donc lui délé-

guer une part du jugement, voire lui attribuer la liberté de

décider de son sort, d’après un modèle de la sollicitude et

du conseil décrit par exemple par Alain Froment) [8]. D’autres

médecins ont des soins orientés vers des traitements psy-

chosomatiques, psychanalytiques et sont également

confrontés aux différents niveaux du conscient et de l’incons-

cient du patient. À l’opposé de ces deux groupes, des ex-

perts cliniciens considèrent qu’il n’existe pas d’opacité du

patient. Ils s’appuient surtout sur l’objectivité du corps, base

pour apprécier la place des plaintes du malade, en fonction

de modèles ad hoc. Néanmoins, ces médecins « experts »

sont placés devant des moments d’alternative entre la solli-

citude et l’expertise clinique, qui se traduisent parfois par des

moments de confusion et de grande incertitude. Des bascu-

lements plus ou moins brutaux d’un modèle à un autre s’opè-

rent alors : passage d’une écoute sans jugement à un juge-

ment dans le rendu final. Dans ce sens, il existerait bien des

types de soutien, des actions de médiation plus ou moins

harmonieuses, dont l’absence mettrait en place chez cer-

tains praticiens des « façades » de type double langage selon

les consultations successives, de murs de silence, etc.

Ni les patients ni les médecins ne peuvent être réduits à des

modèles ou à des catégories forcement limitatives : ce (mau-

vais) modèle d’analyse sociologique conduirait inévitable-

ment à des frustrations. Nicolas Dodier a le mérite d’avoir

3. Ces « catégorisations » sont particulièrement présentes à l’hôpital, comme

nous l’avons vu dans un article précédent [6].

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VIE PROFESSIONNELLE

Médecine et sciences humaines

posé il y a 15 ans les bases d’une lecture des pratiques mé-

dicales montrant l’importance des dimensions psychologi-

ques, sociales et culturelles dans les décisions médicales.

Le reste de son ouvrage concerne plus spécifiquement les

médecins du travail, qui exercent une médecine tendue entre

les deux pôles de l’expertise et de la sollicitude ou du conseil.

Il analyse plus précisément les différences entre les mo-

ments d’expertise clinique où les praticiens n’ont pas à ex-

pliciter les repères et les chemins qu’ils ont empruntés,

« passés sous silence », en raison de la confiance et du crédit

dans les compétences du clinicien, son titre, etc., et ceux de

l’expertise spécialisée, avant tout technique (synonyme de

délibération, d’argumentation) où sont ouvertes en groupe

des « boîtes noires ». Cependant, les distinctions que fait

l’auteur entre les types d’expertise et les positions des mé-

decins face aux outils statistiques peuvent également être

« bonnes à penser » pour d’autres médecins, en particulier

pour des généralistes souvent confrontés à des problèmes

de santé liés au travail, ou qui collaborent avec des médecins

du travail4. Nicolas Dodier oppose l’expertise neutre, fondée

sur les états du savoir scientifique à une période donnée,

engageant vers une réserve silencieuse – bien que vue sous

l’angle de la justice, elle puisse être aussi un moyen d’apaiser

les conflits entre personnes – et l’expertise au service d’une

cause, en vue au contraire de briser des consensus, de sou-

lever des problèmes. De même, le sociologue souligne les

différences entre des approches cliniques, ergonomiques du

travail, relativisant le poids de la normalisation (les normes

chiffrées sont des repères, pas plus décisifs que d’autres) et

d’autres approches qui se servent des outils statistiques. En

effet, si l’on peut rester sceptique sur la portée représenta-

tive et la prétention à la justesse des statistiques, ces der-

nières ont de la force auprès des décideurs, les obligeant à

porter leur attention sur un objet : elles sont même un re-

cours essentiel par rapport à des enjeux administratifs tels

qu’arbitrages budgétaires, priorités réglementaires, etc.

Il n'existe pas de modèle

unique...

Cet ouvrage permet de nuancer les modèles théoriques mé-

dicaux qui abordent les relations soignant-soigné de façon

univoque (« le » patient, « le » médecin, « un » cas clinique),

ou qui lient uniquement les incertitudes dans les décisions

médicales aux limites du récit du patient. En effet, la décision

repose certes sur les connaissances scientifiques, l’expé-

rience clinique et l’habileté logique de chaque praticien : son

jugement est fondé sur des stratégies cognitives, dont le

raisonnement hypothético-déductif appuyé par l’utilisation

d’outils statistiques. De plus, il existe une importante littéra-

ture concernant en particulier l’Evidence Based Medicine qui

vise à « appuyer la pratique thérapeutique et préventive sur

les preuves les plus solides possible, et non plus (ou le moins

possible) sur l’autorité, le constat, les préjugés, les habitudes

des médecins » [9]. Cependant, ces facteurs individuels res-

tent finalement peu investigués, de même que ceux qui pré-

sident aux multiples choix médicaux face à un patient donné :

nature et priorité des investigations diagnostiques et des trai-

tements, cadres privilégiés pour ces actes, contenu et

rythme de l’information à délivrer au patient et à son entou-

rage, etc. Aussi, malgré les évolutions scientifiques et les

tentatives de rationalisation des connaissances, les travaux

en sciences humaines attestent toujours de la persistance

de variations dans les décisions et jugements médicaux.

En complément de cet ouvrage de Nicolas Dodier, qui est

centré sur l’analyse descriptive des « postures » médicales,

d’autres ressorts des processus complexes des décisions

médicales, « souvent ignorés par les praticiens eux-mêmes »

[8] resteraient donc à analyser, en intégrant la combinaison de

valeurs personnelles et professionnelles : cursus, socialisa-

tion secondaire auprès de types variés de patients, sous-

spécialisations elles-mêmes en lien avec les sexes, les âges,

les valeurs et appréhensions individuelles, les représenta-

tions de la « bonne médecine », etc. [5]. Les approches plus

explicatives et plus globales semblent particulièrement perti-

nentes dans le contexte actuel de complexification du travail

médical : extension du champ des interventions, nouveaux

contrôles par les pouvoirs publics, partage problématique des

décisions avec les usagers, responsabilités diagnostiques et

questions éthiques accrues, particulièrement en fin de vie,

etc. En effet, d’autres types de déterminants peuvent alors

être avancés : pression économique, compétitions de terri-

toire entre médecins, besoins de satisfaire des pairs, de se

rassurer, influences des industries pharmaceutiques, etc.

Des études de ces nouveaux déterminants sont indispensa-

bles, d’autant plus qu’il existerait toujours en France, entre les

médecins, « des contrastes entre des poches de privilégiés

extrêmement protégés et inattaquables, et des zones de fra-

gilités et de précarités accrues » [6, 10], dont il s’agirait égale-

ment de mieux rendre compte. En effet, comment prendre

« la bonne décision », et comment appréhender positivement

les demandes de patients lorsque l’on exerce des spécialités

ou des orientations de soins peu reconnues en médecine

(urgences, psychiatrie, médecine générale, médecine sociale

ou « lente » auprès de patients « difficiles »), et/ou dans cer-

taines zones sous-médicalisées ?

4. Cependant, cette médecine reste assez marginalisée dans les hiérarchisa-

tions du travail médical, au même titre que la médecine de PMI.

284 MÉDECINE juin 2009

VIE PROFESSIONNELLE

Médecine et sciences humaines

Peut-on être généraliste dans

un monde qui se spécialise ?

Les flux du travail (absence de coupure, disponibilité perma-

nente) et la gestion problématique de patients hétérogènes

avec en particulier la responsabilité de prise en charge de

personnes en détresse psychologique et sociale, « inclassa-

bles » dans un champ médical mono spécialisé font partie

des difficultés d’exercice de la médecine générale et de di-

verses disciplines « généralistes » comme par exemple la

médecine d’urgence [11]. Face à des patients tout-venant

« hors normes », ces médecins sont particulièrement sou-

mis à des prises de décisions immédiates nécessitant de la

polyvalence par rapport aux logiques de spécialisation des

autres médecins hospitaliers, mais aussi confrontés à la pres-

sion directe de patients et/ou de leurs proches. Dans l’en-

semble de la profession, l’exercice de la médecine générale

est d’ailleurs perçu comme « le plus courageux », car carac-

térisé par des dépendances accrues à l’égard des clients, et

par le fait de travailler dans l’incertitude, sans technologie

particulière sauf sous-spécialisation ou exercice mixte [2]. De

plus, en raison du vaste champ à couvrir, des généralistes

éprouvent souvent des difficultés à gérer les informations

multiples, notamment pharmacologiques. Plus globalement,

ils doivent assumer des incertitudes diagnostiques, notam-

ment face à l’intrication des problèmes psychosociaux, ou à

des maladies chroniques en recrudescence.

Ceci explique chez certains l’existence de hantises – passer

à côté de quelque chose de grave, perdre un client – sans

toujours bénéficier du soutien de confrères spécialisés. En

effet, pour leur adresser leur patientèle, il leur faut prendre

conscience des limites de leurs compétences dans certaines

décisions de soins et faire part de ces limites comme s’il

s’agissait de rendre compte à des « supérieurs hiérarchi-

ques », également parfois sans ressources [10]. Des barriè-

res symboliques opèrent ainsi à tous les niveaux : entre mé-

decins de ville et médecins hospitaliers, entre spécialités,

entre lieux d’exercice plus ou moins prestigieux... [2]. L’exer-

cice médical hors hôpital et notamment la médecine géné-

rale, sont au quotidien une « autre » médecine, personnali-

sée, s’écartant souvent des « bonnes pratiques » et de l’idéal

d’objectivité, donc de distanciation et de neutralité à l’égard

des patients, toujours enseigné à l’hôpital et prôné tant par

l’État (notamment par la HAS) que par le Conseil de l’Ordre.

Les « réseaux » plus ou moins formels peuvent-ils répondre

aux besoins de réassurance essentiels – bien qu’implicites –

de partage des responsabilités, de craintes d’erreurs notam-

ment en cas de doutes, de décisions difficiles, de risques

médico-légaux, mais aussi de partage des émotions lors de

prises en charge épuisantes, physiquement et/ou psycholo-

giquement ? Ils permettent généralement de déléguer des

actes considérés par chaque professionnel comme périphé-

riques des soins, perçus comme « inutiles », « mineurs », et

les tâches qui dévalorisent la fonction soignante, le plus sou-

vent le travail administratif jugé particulièrement chrono-

phage. Ils permettraient aussi le partage des « indésirables »

en offrant aux médecins la possibilité de se décharger de

patients porteurs de pathologies éloignées de spécialisations

officielles ou officieuses et/ou qui font courir au praticien trop

de risques, peu rentables parce que susceptibles d’alourdir

sans limites les temps de travail. Il s’agirait alors parfois de

« reléguer » des prises en charge de clientèles exposant le

soignant à des usures émotionnelles (clientèles peu médica-

lisables, « dérangeantes » : objet de stigmatisation sociale ou

trop accaparantes). Les relégations d’actes, de clientèles, ou

de certaines besognes seraient alors autant de moyens de

poser les limites à un travail et un rôle devenu insupportable.

Tous les médecins ne parviennent pas à le faire, dans une

profession où les limites entre vie privée et professionnelle

sont particulièrement difficiles à poser [2].

Quoi qu’il en soit, des inquiétudes morales sont présentes

chez l’ensemble des médecins travaillant dans les spécialités

vitales et d’orientation généraliste, y compris en milieu hos-

pitalier, avec des problèmes de prise de décision solitaire

malgré la présence d’équipes : fallait-il ou non réanimer, hos-

pitaliser ou opérer, adresser avant ou après à tel ou tel spé-

cialiste ? Quelle image de moi vais-je donner ? N’aurais-je pas

pu agir autrement ? Ces interrogations inhérentes aux pro-

fessions de soins seraient actuellement amplifiées par de

nombreux facteurs : l’arrivée de patients très âgés, augmen-

tant les responsabilités diagnostiques et les problèmes de

décisions d’ordre éthique (jusqu’où soigner ?) ; une médica-

lisation de la société (comment dire non aux attentes de plus

en plus importantes de patients ?) ; des politiques de santé

paradoxales, telles que les réductions budgétaires en défa-

veur des soins de première ligne et de proximité ; l’absence

d’anticipation et/ou carence des moyens de prise en charge

de patients âgés atteints de polypathologies, et/ou handica-

pés ; un manque d’accompagnement des professionnels, en

formation puis sur le terrain. Faute de structures intermédiai-

res, de filières claires et valorisantes, mais aussi dans le

contexte d’une croissance des soins de santé et des services

sociaux dispensés hors de l’hôpital, des soins se reporte-

raient alors, en bout de chaîne, vers les personnels des HAD,

les (para)médicaux libéraux, les professionnels des maisons

de retraite et les aidants à domicile (professionnels ou pro-

ches parents) « qui tiennent, ... jusqu’à finir par renvoyer les

gens aux urgences » (Urgentiste). Ainsi, du fait de la multi-

plication de facteurs amplificateurs, les interrogations de-

vraient porter sur l’ensemble du système de santé.

Dans le contexte actuel de rationalisation des pratiques et

de réduction des dépenses de santé, les déterminants du

jugement et de la décision médicale font l’objet de nombreu-

ses analyses. Les analyses sociologiques, fondées sur les

observations du travail de praticiens, sont une base essen-

tielle pour rappeler qu’il n’existe pas, en la matière, de pure

objectivité.

285juin 2009MÉDECINE

VIE PROFESSIONNELLE

Médecine et sciences humaines

Références :

1. Dodier N. L’expertise médicale. Essai de sociologie sur l’exercice du jugement. Paris: Métailié; 1993.

2. Vega A, Cabé MH, Blandin O. Cessation d’activité libérale de médecins généralistes : motivations et stratégies. Dossiers Solidarité et Santé. 2008;6:1-14.

3. Vega A. Perceptions du travail et identité professionnelle. Dossiers Solidarité et Santé. 2007; Hors série: 41-50.

4. Sarradon-Eck A, Vega A, Faure M, Humbert-Gaudart A, Lustman M. Étude qualitative des interactions professionnelles dans les réseaux de soins informels. Rapport de recherche.

2002-2004. LEHA/ANAES.

5. Lustman M, Vega A. Les logiques des réseaux informels en médecine générale : la nécessaire personnalisation des métiers du soin. In : Système de santé et discours profane.

Sociologie Santé. 2007;27(décembre 2007).

6. Bloy G. L’incertitude en médecine générale : sources, formes et accommodements possibles. Sciences sociales et Santé. 2008;26(1):67-89.

7. Le Grand Sébille C, Vega A. Le syndrome méditerranéen et après. Conférence donnée à l’hôpital d’Avicenne, Paris, jeudi 21 avril 2005. Sur http://www.imea.fr/imea-migrants/

CRjournee05.php

8. Froment A., Pour une rencontre soignante. Paris: Archives Contemporaines; 2001.

9. Mouille JM, Lefève C, Visier L. Médecine et Sciences Humaines : manuel pour les études médicales. Paris: Les Belles Lettres; 2007.

10. Hardy-Dubernet AC, Faure Y. Le choix d’une vie. Étude sociologique des choix des étudiants de médecine à l’issue des épreuves classantes nationales 2005. Document de travail

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11. Danet F. La dramaturgie de l’urgentiste. Esprit. 2007;2:143-57.

En résumé : les déterminants de la décision médicale,

point de vue sociologique

hL’élaboration du diagnostic est plus recherche de « repères » tant objectifs que subjectifs, qu’exécution d’un plan prédé-

terminé.

hLa seconde phase du travail médical – passer de ces repères au diagnostic – implique une prise de responsabilité synonyme

d’un certain « pouvoir », mais aussi d’une obligation de « rendre compte ».

hLe « conseil » médical va en permanence de l’expertise auprès du patient au partage de la décision avec lui.

hIl n’existe pas de modèle « unique » de cette relation soignant-soigné.

hDe grandes inquiétudes morales sont présentes chez l’ensemble des médecins travaillant dans les spécialités vitales et

d’orientation généraliste, y compris en milieu hospitalier : du fait de la multiplication de facteurs amplificateurs, ces inter-