HTR et cancer de l`ovaire
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Hormonothérapie chez la femme ménopausée Journées de médecine familiale de l Outaouais S. Dodin, MD, MSc Gynécologue, professeure titulaire Département d obstétrique et de gynécologie, Université Laval Vendredi 18 Février 20111 Objectifs • Identifier les principaux symptômes de la ménopause • Comprendre la prise en charge des symptômes de la ménopause, surtout en ce qui a trait aux traitements aux œstrogènes et aux progestatifs; • Passer en revue les recommandations émises dans la perspective clinique relativement à la prise en charge des symptômes de la ménopause. Madame Laliberté • 49 ans, a toujours eu des cycles menstruels réguliers sauf depuis les derniers 12 mois. Elle n’a pas été menstruée pendant 3 mois, et depuis 9 mois ses menstruations n’en finissent plus, et ses cycles varient de 17 à 40 jours • Et en plus, elle manque d’énergie, a de plus en plus de bouffées de chaleur, dort mal, se sent très irritable • Avocate, elle veut que vous régliez son problème au plus vite Définitions • Périménopause : 2 à 8 ans avant la ménopause et un an après les dernières menstruations (définition de l’OMS) • Âge moyen : 45,1 ans, entre 39 et 51 ans • Ménopause : Aucune menstruation pendant 12 mois consécutifs La périménopause: La valse hormonale • Fluctuations hormonales peuvent être très marquées – Élévation des estrogènes comme en début de grossesse – Périodes d’hypoestrogénie marquée L’approche de la ménopause : Le casse-tête des MD • Cylces menstruels: Tout est possible... – Irrégularités menstruelles – Alternance de cycles courts et longs – Ovulation plus précoce – Phase lutéale raccourcie – Période d’aménorrhée L’approche de la ménopause : Le casse-tête des MD • Symptômes: Tout est possible... – Bouffées de chaleur – Syndrome pré menstruel, mastodynies – Troubles émotionnels, fatigue, insomnie, irritabilité – Baisse de la libido, sécheresse vaginale La périménopause : Les dosages hormonaux peu utiles ! • Rapport FSH/ LH ? • Estradiol en début de cycle menstruel? • Progestérone en 2e phase du cycle? • TSH • Test de grossesse Péri ménopause • S a i g n e m e n t u t é r i n a n o r m a l : Symptôme le plus fréquemment associé à la périménopause: • Définition: Changement dans la fréquence des menstruations, leur durée et la quantité de sang perdu (métrorragies, ménorragies, poly-ménorrhée) Causes de saignements en péri ménopause Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Saignement utérin dysfonctionnel (anovulation) Grossesse Maladies systémiques Atrophie vaginale Lésion vulvaire, vaginale ou cervicale Polype ou fibrome Atrophie de l endomètre Hyperplasie de l endomètre Cancer de l endomètre Évaluation des saignements en périménopause • • • • • Interrogatoire détaillé Examen gynécologique soigneux Hémogramme avec bilan martial Biopsie d endométre Échographie trans vaginale Échographie transvaginale • En complément à l échographie pelvienne • Évaluation de l endomètre (peu d intérêt en péri ménopause) • Polypes, myomes • Valeur seuil: pas de consensus, anormal: ≥ 5mm Résultats de la biopsie d endomètre 1. Endomètre atrophique, prolifératif ou sécrétoire est un résultat normal 2. Hyperplasie simple, complexe ou glandulokystique n est pas cancéreuse 3. Hyperplasie avec atypies est cancéreuse 4. Matériel insuffisant # rapport négatif Aucun traitement Provéra 10mg, prométrium 200mg X 10 jours X 3 mois Hystérectomie Répéter BE ou hystéroscopie Situations nécessitant une orientation en gynécologie Ø BE anormale, c est-à-dire hyperplasie avec atypies ou néoplasie Ø BE impossible ou non concluante chez une patiente à risque élevé (obésité, HTA) Ø BE impossible ou non concluante avec épaisseur d endomètre 5 mm à l ETV ≥ Ø Lésion intra-utérine focale à l ETV Ø Saignement persistant avec BE et ETV normales (après traitement médical de 3 à 6 mois) Tableau Adapté, Médecin du Québec, Sylvie l Espérance et Karine Boucher, avril 2006 Revenons à Madame Laliberté dont la BE est normale • Les CO • Les progestatifs • Le stérilet à base progestative • L’HRT ???? Les anovulants faiblement dosés1 • Contraceptifs oraux ou anneau contraceptif vaginal: – Réduit les bouffées de chaleur – Effet significatif sur la qualité de vie – Réduit la durée et la quantité des saignements – Assure une contraception efficace – Non fumeuses 1 Lignes directrices SOGC 2009 Les Progestatifs • Traite l’hyperplasie simple • Syndrome prémenstruel – Provéra 10 mg X 10 jours – Prométrium 200mg X 10 jours : • Effet sédatif • mieux toléré DIU-LNG (Mirena) • DIU renfermant 52 mg de lévonorgestrel • Assure une contraception • Facilement retiré si effets secondaires ou désir de grossesse • Coût : 330 à 350$ • Remboursé par la RAMQ Madame Laliberté a maintenant 52 ans, elle a arrêté ses anovulants depuis 3 mois, elle n’est plus menstruée, mais elle ne se reconnaît plus, elle a chaud, est irritable, dort mal et a pris 15 livres depuis 5 ans…… Quand arrêter les contraceptifs ? • À compter de 51 ans, 50 % des femmes sont ménopausées; • Cesser les CO ou l'anneau vaginal contraceptif pendant deux semaines • Dosage de FSH. – FSH > 40 mUI/mL : probabilité à 90 % que la patiente soit en ménopause; arrêt des anovulants et discussion sur l'HTS; – FSH < 40 mUI/mL : maintien de la contraception pendant une autre année, puis reprise du processus. Lignes directrices SOGC 2009 2002: Médiatisation de l étude WHI: Vent de panique • Médecins et les femmes • 50% des femmes ont arrêté l HTR • Marché des PSN en pleine expansion….. Chute du cours de l action Wyeth-Ayers Hormone Replacement Therapy and Wyeth Kathryn Huang and Megan VanAelstyn Évidences scientifiques • Bouffées de chaleur: – Une dose « standard° » d’estrogènes avec ou sans progestatifs diminue la fréquence et l’intensité des bouffées de chaleur – Les faibles doses sont aussi efficaces chez de nombreuses femmes °Équivalente à Prémarine 0,625 Postmenopausal Hormone Therapy scientific statement JCEM July 2010 Lignes directrices SOGC 2009 Évidences scientifiques • Santé uro-génitale: – De très petites doses d’estrogènes par voie vaginale réduisent significativement les symptômes et normalisent l’atrophie vaginale – Les estrogènes par voie systémique ou vaginale réduisent les symptômes de la vessie hyperactive – Les estrogènes par voie vaginale réduisent l’incidence des infections urinaires à répétition Postmenopausal Hormone Therapy Jscientific statement JCEM July 2010 Lignes directrices SOGC 2009 Évidences scientifiques • Santé osseuse: – Une dose « standard » d’estrogènes avec ou sans progestatifs réduit le risque des fractures ostéoporotiques (hanche, vertèbres) Postmenopausal Hormone Therapy Jscientific statement JCEM July 2010 Lignes directrices SOGC 2009 Évidences scientifiques • Les estrogènes avec progestatifs (AMP) augmentent le risque de cancer du sein après 5 ans d’utilisation Postmenopausal Hormone Therapy Jscientific statement JCEM July 2010 Lignes directrices SOGC 2009 Évidences scientifiques • Les estrogènes avec progestatifs (estrogènes conjugués (0,625 mg ID et AMP 2,5 mg ID) augmentent la mortalité reliée au cancer du sein: – (25 décès [0.03% par année ] vs 12 décès [0.01% par année ]; – RR = 1.96; 95% P = 0.049) JAMA octobre 2010 HTR et cancer de l’ovaire • Étude danoise récente: Augmentation du risque absolu de cancer de l ovaire associé à la prise d HTR ü Soit, environ un cancer de l ovaire de plus par 8300 femmes sous HTS annuellement. ü C e risque n a pas augmenté de manière proportionnelle à la durée du traitement Morch LS, et coll. JAMA 2009; 302(3):298-305. . Le moment où l HTR est initiée pourrait influencer son effet cardiovasculaire HTR et risque CV en fonction de l âge Âge (ans) Risque relatif Risque absolu (/10 000 femmes/année) 50 - 59 0,93; IC : 0,65 – 1,33 -2 60 - 69 0,98; IC : 0,79 – 1,21 -1 70 - 79 1,26; IC : 1,00 – 1,59 19 Rossouw, JAMA, Avril 2007 HTR et risque CV en fonction de l âge de la ménopause Ménopause (ans) Risque relatif Risque absolu (/10 000 femmes/année) < 10 0,76; IC : 0,50 – 1,16 -6 10 - 19 1,10; IC : 0,84 – 1,45 4 20 et + 1,28; IC : 1,03 – 1,58 17 Rossouw, JAMA, Avril 2007 Hypothèse supportée par des modèles cellulaires et expérimentaux • Les estrogènes : – Retarderaient le début des stades précoces de l athérosclérose, – Plus fréquents chez les femmes jeunes – Inefficaces sur les lésions avancées et même les aggraveraient Évidences scientifiques • Accidents thromboemboliques: – Les estrogènes avec ou sans progestatifs augmentent le risque de thromboses veineuses profondes – Le risque est plus important au cours de 1ère année – Risque accroit avec l’âge, l’IMC, la chirurgie, l’immobilisation • AVC: les estrogènes avec ou sans progestatifs augmentent le risque d’AVC Postmenopausal Hormone Therapy J scientific statement JCEM July 2010 Lignes directrices SOGC 2009 WHI dans la vraie vie • ECR le plus cher jamais mené au NIH • Recrutement extrêmement difficile • Femmes recrutées: – 32% entre 50 et 59 ans – 38 % d’obèses – 12,7% des femmes avaient des symptômes vaso-moteurs modérés ou sévères Jamais de réponse à plusieurs de nos questions!!!!! • Essai clinique idéal ne se fera jamais • Pas loin de 200,000 femmes de 55-59 ans • Fidèles à l HRT ou au placebo X 10 ans…… • Milliards de $................ Que veulent dire toutes ces données pour les femmes? 30% d augmentation du risque de cancer du sein???????? Expliquer clairement les risques et les mettre en perspective • • • • Décision éclairée Choix individualisé Tenant compte des valeurs Risque absolu 0,625 mg estrogènes conjugués + 2,5 mg AMP 10 000 femmes/ an Pas d HTR 10 000 femmes/ 1 an HTR combinée Différence sur 1 an Cancer du sein 30 38 +8 Mal. coronariennes 30 37 +7 AVC 21 29 +8 Thrombo phlébite 16 34 + 18 HRT et cancer du sein mise en perspective: • • • • Règles précoces Ménopause tardive Obésité post-ménopausique 1ère grossesse après l'âge de 30 ans • Nourrissons non allaités • Sédentarité • Consommation excessive d'alcool RR = 1,30 AVC et HTR: mise en perspective THS Hypertension Hypertension+Tabac Patiente symptomatique • Dose minimale efficace • Réévaluer annuellement (examen annuel des seins, mammographie aux 2 ans) • Privilégier la voie transdermique si : – IMC élevé – TG ñ, insulino-résistance, diabète – Souplesse des dosages – Choix de la patiente Lignes directrices SOGC 2009 Fréquence des mammographies anormales et des biopsies • Risque d avoir une mammographie anormale: – Après 1 an: 4% plus – Après 5 ans: 11% de plus – Persiste un an après l arrêt de l HRT • Biopsies: – 10% versus 6,1% • Performance diagnostique moins bonne Chlebowski, R. T. et al. Arch Intern Med 2008;168:370-377. HTR et thrombo-embolie : impact de la voie d administration RR ajusté (IC à 95% ) Pas d HTR 1 Étude cas témoins Estrogènes voie orale 4.0 (1.6-10.1) Estrogènes voie transdermique 0.8 (0.4-1.8) Canonico et al., Circulation 2007;115:840-45 HTR et thrombo-embolie : impact de la voie d administration et de l IMC Étude cas témoins IMC ESTROGÉNES IMC <25 Pas d HTR IMC ≥30 RR AJUSTÉ 1.0 Transdermique 1.2 (0.7-2.1) Orale 5.9 (3.0-11.7) Pas d HTR 4.0 (2.1-7.8) transdermique 5.4 (2.1-14.1) Orale 20.6 (4.8-88.1) Canonico et al, Circulation 2007;115:840-45 Estrogènes oraux – Augmentent: • Fibrinogène; • Protéine C réactive; • Triglycérides; • SHBG (protéine de transport des stéroïdes sexuels) HTR et cancer du sein : impact selon les types de progestatifs Estrogènes seuls Estrogènes + Progestérone Estrogènes + autres progestatifs Risque Relatif Intervalle de confiance à 95% 1,29 1,02-1,65 1,00 0,83-1,22 1,69 1,50-1,91 Fournier A E3N cohort study Breast Cancer res Treat 2008 Docteur pourriez-vous me prescrire des hormones bio-identiques? Définition? Pas un terme scientifique Aucune définition uniforme dans le dictionnaire Hormones bio-identiques • Identique d un point de vue moléculaire aux estrogènes endogènes (17 ß estradiol, progestérone): – Voies transdermiques – Progestérone micronisée – Préparations magistrales ????? Hormones bio-identiques: doses minimales • *Estrace® 0,5mg: 12 $ par mois. • *Estrace® 0,5 mg + **Prométrium® : 47 $ • **Estrogel® 1 dose + **Prométrium® : 50 $ • **Estradot® 25 + **Prométrium®: 64$ • Préparations magistrales: 90 $ par mois *remboursé par la RAMQ, **Médicaments d exception, Combien de temps??? Quelques règles pour l’arrêt de l’HTR • Le bon moment • Très progressivement • Progestatifs jusqu’à l’arrêt des estrogènes • Approches non médicamenteuses • Santé uro-génitale Voie vaginale • Crème prémarine : • Comprimés vaginaux: Vagifem(10 et 25µ) • Anneau vaginal: Estring Absorption systémique minimale Questions?
