Hormones et cancer du sein: de la contraception à la ménopause

Hormones et cancer du sein:
de la contraception à la
ménopause
Céline Bouchard, MD, FRCSC
Professeure agrégée de clinique
Département d’obstétrique & gynécologie
1
1
Objectifs
z
z
z
z
z
En contraception hormonale, être apte à discuter du
risque du cancer du sein.
Conseiller les femmes à risque de cancer du sein face
à la contraception.
Connaître le risque de cancer du sein chez les femmes
ménopausées prenant de l’hormonothérapie
substitutive.
Différentier le risque selon le type d’hormonothérapie
(EP vs E)
Connaître les alternatives à l’hormonothérapie pour
soulager les bouffées de chaleur chez les femmes
porteuses de néoplasie du sein ou à risque de le
développer
2
2
La contraception hormonale
z
z
z
100 millions de femmes utilisent les C.O.
C.O. prescrits par MD car sécuritaires, efficaces
et bien tolérés
Bénéfices non contraceptifs reconnus
z Prévention de l’ostéoporose
z Diminution
z
z
z
z
z
Dysménorrhée
Flot menstruel
Acné et hirsutisme
Infection pelvienne et maladie bénigne du sein
Cancer de l’ovaire et grossesse ectopique
3
3
Cancer du sein et C.O.
z
z
L’analyse d’Oxford
53,297 femmes avec cancer du sein contre
100,239 femmes sans cancer du sein
Usagères:
RR 1.24 (1.15-1.33)
z 1-4 ans après arrêt:
RR 1.16 (1.08-1.23)
z 5-9 ans après arrêt:
RR 1.07 (1.02-1.13)
z 10 ans et plus:
RR 1.01
z Cancers diagnostiqués: moins avancés
z
ƒ
RR de 0.88 (0.81-0.95) d’une tumeur métastatique en
dehors du sein
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer.
Lancet 1996;347:1713
4
4
L’étude d’Oxford: conclusions
z
z
z
z
z
Risque léger
Disparition du risque après 10 ans d’arrêt
Cancers diagnostiqués sont moins avancés
Risque plus élevé si C.O. avant âge de 20 ans et
avant naissance du premier enfant
Pour 10,000 cas
z
z
z
z
0,5 cas de plus de 16 - 19 ans
1,5 cas de plus de 20 - 24 ans
1,5 cas de plus de 20 - 24 ans
4,7 cas de plus de 25 - 29 ans
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer.
Lancet 1996;347:1713
5
5
L’étude d’Oxford
zCritique
zAnciens
anovulants
avec haut dosage
d’oestrogènes
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer.
Lancet 1996;347:1713
6
6
Étude du NEJM en 2002
z
4575 femmes avec cancer du sein contre
4689 dans le groupe contrôle de 35 à 64 ans
z
Utilisatrices : RR 1.0
z
Anciennes utilisatrices : RR 0.9
z
Risque relatif n’augmente pas avec la durée
d’utilisation ni selon la dose d’estrogènes
z
C.O. n’augmentent pas le risque chez les
femmes avec une histoire familiale positive de
cancer du sein
Marchbanks PA et al. N EJM 2002;346:2025-2032
7
7
Femmes à risques de cancer du
sein
z
Aucun risque retrouvé dans l’étude d’Oxford
(1996 ) ou celle du NEJM (2002) si histoire
familiale positive
z
Pas de risque accru chez les porteuses de
mutations BRCA1 et BRCA2 prenant des
anovulants
8
8
Risques et cancer du sein
z
z
Âge: femme âgée: RR 10 comparé à femme
jeune
Cancer du sein dans la famille premier degré
z
z
RR > 2 surtout si femme atteinte plus jeune que
50 ans
Risques associés à la reproduction:
z
z
z
Ménarche < 11 ans :
RR =3
Première grossesse > 40 ans: RR=3
Ménopause après 54 ans:
RR=3
Casey PM et al. Mayo Clin Proc 2008;83(1):86-91
9
9
Facteurs de risque de cancer
du sein
Cancers additionnels
par 1 000 femmes
50
Œstrogénothérapie
pendant 7 ans*
TOPC pendant 5 ans
40
TOPC pendant 10 ans
TOPC pendant 15 ans
Ménopause tardive
(retard de 10 ans)
30
Indice de masse
corporelle (IMC)
(augmentation de
10 kg)
20
Consommation d'alcool
(2 consommations par
jour)
10
0
*
Aucune HT au départ : 45/1 000 femmes (50–60 ans)†
Peu d'exercice
physique
Gain de poids à la
ménopause
(20 kg ou plus)
OT = œstrogénothérapie
TOPCC = traitement œstrogénoprogestatif combiné continu
•Stefanick ML et coll. JAMA 2006;295:1647; †Coll. Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet 1997;350:1047
•Bélisle S et coll. J Obstet Gynaecol Can 2006;28(2 Suppl 1):S7
10
10
Mirena, progestatifs et cancer du
sein
z
Étude post-marketing en Finlande :
z
z
z
(n=17,360) aucune augmentation du risque peu importe
le groupe d’âge 1
Utilisation d’acétate de médroxyprogestérone
forme dépo n’augmente pas le risque de cancer
du sein dans la population générale 2
C.O. à base de progestatifs seuls (données plus
limitées) ne semble pas augmenter le risque de
cancer du sein dans la population générale 2
1 Backman T et al. Obstet Gynecol 2005;106(4):813-7
2 McNaught J et al. J Obstet Gynaecol Can 2006;28(7):616-626
11
11
Contraception et cancer du
sein
z
z
z
Données limitées sur la sécurité du stérilet
avec lévonorgestrel
Données limitées sur les progestatifs seuls
ou injectables
Préférer les formes de contraception nonhormonales:
z
z
z
Stérilet au cuivre
Condom
Ligature
12
12
Ménopause et cancer du sein
z
Women’s Health Initiative
z
16,608 femmes randomisées avec
moyenne d’âge de 63 ans:
z 8506
EP : Estrogènes équins (0.625mg) et
(2,5mg)
z 8102
z
Placebo
Résultats après 5,2 ans de suivi
13
13
WHI - EP et cancer du sein
z
Risque relatif de 1.26 après 5 ans d’utilisation
z
Augmentation de 4-6 cas de cancer pour 10,000
femmes/année
z
Risque qualifié de rare selon OMS
z
Surtout chez les utilisatrices qui en prenaient
avant l’enrôlement
z
Aucun risque accru chez les femmes avec une
histoire familiale de cancer du sein ou facteurs de
risques présents
14
14
Risque de cancer du sein dans l'étude WHI :
effets liés à la prise antérieure d'une
hormonothérapie
Cancer envahissant du sein —
Participantes ayant reçu une
hormonothérapie par le passé
0,04
0,04
Cancer envahissant du sein —
Participantes n’ayant jamais reçu une
hormonothérapie par le passé
RP non ajusté = 1.09
RP non ajusté = 1,87
(IC de 95 %, de 0,86-1,40)
(IC de 95 %, de 1,19–2,92)
0,03
Score Z ajusté = -1,70
Score Z ajusté = -3,15
O+P
0,02
0,02
O+P
Placebo
0,0
0,0
0,01
0,01
Placebo
Temps (années)
0
O+P
Placebo
Score P ajusté = 0,002
0,03
Score P ajusté = 0,090
1
2
3
4
5
6
6 277 6 195 6 129 6 048 5 871 4 217 2 157
6 020 5 946 5 863 5 784 5 632 4 003 1 949
O = œstrogène; P = progestatif
7
945
715
Temps (années)
0
1
2
O+P
Placebo 2 229 2 201 2 175
2 081 2 056 2 033
3
4
2 146 2 074
2 009 1 948
5
6
7
1 536
1 426
857
748
357
263
Anderson GL et coll. Maturitas 2006;55:103
15
15
WHI - estrogènes seuls
z
Femmes hystérectomisées:
z
N=10,739
z
5310 Estrogènes conjugués 0,625mg
z
5429 Placebo
z
Suivi sur 7,1 ans
z
Résultats:
z
Risque de 0.80 (0.62-1.04) NS
ƒ
0.28% taux annuel (E) vs 0.34% (P)
ƒ
104 CAS VS 133 CAS
16
16
WHI - estrogènes seuls
z
Résultats:
z
6 cas de moins par 10,000 femmes / année
z
Réduction observée dans les 3 groupes
d’âge:
z 50-59,
z
60-69, 70-79
Cancers intra-canalaires diminués:
z Hazard
ratio: 0,71 (0.52-0.99)
17
17
WHI - mammographies
z
z
E-P
z
Augmentation des mammographies de contrôle
z
Augmentation des mammographie suspectes ou
hautement suggestives de malignité
z
Augmentation de la densité mammaire comparée
aux groupes estrogènes seuls ou placebo
E
z
Augmentation des mammographies de contrôle
z
Augmentation des risques de biopsies pour maladies
bénignes +198
18
18
Densité du tissu mammaire
z Stades
de classification
Type 1 : tissu graisseux (< 10 % de tissu
dense)
z Type 2 : tissu fibroglandulaire (10 à 49 %
de tissu dense)
z Type 3 : tissu dense hétérogène (49 à
90 % de tissu dense)
z Type 4 : tissu dense et homogène
z
z>
90% de tissu dense
19
19
Facteur important de risque préditif de
cancer du sein: densité mammaire
5,7
6
5
RC
4
3,1
2,6
3
2
2
1
1
0
< 10
10 à < 25
25 à < 50
50 à < 75
≥ 75
Pourcentage de densité (%)
Boyd NF et coll. N Engl J Med 2007;356:227
20
20
Alternatives à l’HT
z
Venlafaxine
z
z
z
Inhibe le recaptage de la sérotonine et de la norépinéphrine
Venlafaxine
z Débuter à 37.5 mg
z Augmentation à 75 mg après une semaine si
nécessaire
z Diminution de 60% des bouffées de chaleur
ISRS
z
Paroxétine
z 12.5 mg par jour ou 25 mg = 50% succès
21
21
Alternatives à l’HT
z
Fluoxétine
z
Gabapentin
z
Bellergal
z
Clonidine
22
22
Lignes directrices sur HT
NAMS 2007
z
Groupe d'experts comprenant des investigateurs
de l'étude WHI
z
Les femmes nouvellement ménopausées et
symptomatiques ne présentent probablement pas
les mêmes risques que les femmes âgées; tous
ces risques seraient « rares » dans ce groupe
z
HT à utiliser jusqu'à ce que le besoin ne se fasse
plus ressentir et non « utiliser le moins longtemps
possible »
NAMS. Menopause 2007;14:168
23
23
Conclusions
z
Les femmes ont besoin de contraception
z
Risques faibles associés à la contraception
hormonale
z
La contraception hormonale n’augmente pas
le risque chez les femmes à risque
z
Les femmes qui ont besoin d’HT à la
ménopause ont une augmentation légère du
risque de cancer du sein
24
24
Conclusions
z
Aucune limite de temps pour la prise d’HT
z
Aucun risque d’augmentation du cancer du
sein si estrogènes seuls
z
Alternatives pour les femmes qui refusent
l’hormonothérapie ou qui ont des contreindications à l’hormonothérapie
25
25