Cancer superficiel épidermoïde de l`oesophage
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Formes précoces des cancers du tube digestif : Diagnostic endoscopique Marc Barthet, Hôpital Nord, Marseille Journée de Printemps FFCD Tours 18 Juin 2010 Qu’est-ce qu’un cancer précoce du tube digestif • Cancer limité à la muqueuse et sous muqueuse : pT1 • Comment le dépister ? • Extension: extension en surface ? extension en profondeur ? Extension en surface oesophage: coloration vitale • Coloration au Lugol (1,5 à 3%) : biopsies zone iodo• Deux défauts discutés : sensibilité, VPP SE = 46%, SP = 90%, VPP = 26%, VPN = 95,8% Inoue Endoscopy 2001;33:75-9Meyer GI Endosc 1997;45:480-4; Fagundes Endoscopy 1999;31:281-5; Muto GI endosc 2002;56:517-21 Lugol 1,5% évaluation réelle de l’extension en surface carcinome chez un même patient Dawsey Cancer 1998; 83:230-1; Muto GI endosc 2002;56:517-21 ŒSOPHAGE DE BARRETT DEUX ETAPES 1- métaplasie intestinale ? probabiliste 2- dysplasie de ht grade ? Impossible ? LA REFERENCE = Protocole de Seattle • EBO long > 3 cm classification de Prague C/M Biopsies systématiques /1 ou 2 cm Biopsies aux 4 quadrants • EBO court<3 cm : 2 biopsies tous les cm •Biopsies additionnelles / anomalies focales (nodules, érosions) Ponchon T Acta Endosc 2007; 37:458-61 Coloration acide acétique Métaplasie intestinale DHG Acide acétique : classification de Guelrud : GIE 2001;53: 559-65 métaplasie métaplasie dysplasie Barrett: NBI + acide acétique 3 études prospectives précision pour diagnostic métaplasie intestinale : 52-90% Dysplasie haut grade = anomalie cytologique; pas de diagnostic établi DHG ou cancer précoce avec acide acétique Les biopsies étagées ne peuvent pas être remplacées ASGE GIE 2007; 66: 639-47 Chromoendoscopie indigo carmin vs NBI Etude prospective contrôlée en cross over : 30 patients sensibilité chromoendoscopie (Indigo C) vs NBI 93 % vs 86 % (NS) VPP proche de 50 % (NS) Kara MA Endoscopy 2005; 37:929-36 Est-ce utile pour distinguer la métaplasie intestinale ? (Kara GIE 06, Sharma GIE 06) Muq cardiale Méta intest Très probable Nécessite études prospectives Est-ce utile pour détecter les zones de dysplasie de haut grade ? La muqueuse en dysplasie de haut grade apparaît comme lisse (moins de relief), irregulière, érythroplasique Micro Actuator Possible Non suffisamment démontré FICE • Étude randomisée cross over FICE vs chromoendoscopie (DHG) • sensibilité 83% vs 92% NS • VPP 39% vs 37% • Biopsies systématiques par cadran rattrapent 1 faux negatif DHG ac acétique+FICE Pohl J Endoscopy 2007; 39:594-8 Carcinome in situ FICE Métaplasie intestinale Dysplasie haut grade FICE ZOOM Cancer in situ : EBO MICI : Diagnostic DHG difficile… • double lecture anapath • Notion de mucosectomie diagnostique … Downstaging : 742 EMR parmi 326 EBO en dysplasie confirmée 9,5 % sans dysplasie upgrading : série de 42 patients : 18,5% upgradé de DHG en cancer superficiel 40 % de cancer superficiel en cancer invasif Sharma GIE 2007;66: 469-74 Dépistage des ALM/DALM et MICI 18% 16% 14% 12% 10% risque cancer 8% 6% 4% 2% 0% 8 ans 20 ans 30 ans Eaden Gut 2001;48:526-35 Rutter Gastroenterology 2006;130:1030-8 Métanalyse et cohorte Avec quels moyens ? La Vue … • Lumière blanche • Chromoendoscopie • Autres : autofluorescence NBI, FICE confocal Le microscope… • Biopsies systématiques • Biopsies ciblées Niveau de preuves • 4 études randomisées : Biopsies ciblées ou non Kiesslich Gastroenterology 2003 NBI vs lumière blanche Dekker Endoscopy 2007 NBI vs autofluorescence vs lumière blanche Van den Broek Gut 2008 Confocal vs chromoendoscopy Hurlstone Gut 2008 La chromoendoscopie est actuellement la seule méthode recommandée Kiesslich Gastroenterology 2003; 124:1135-8; Dekker Endoscopy 2007;39:216-21 Van den Broek Gut 2008;57:1083-9; Hurlstone Gut 2008; 57:196-204 Comment réaliser une chromoendoscopie en cas de MICI • Deux colorations utilisables : bleu de méthylène 0,1%; indigo carmin 0,4% • Coloration par segment avant biopsie systématique • Opacifier au retrait de l’endoscope • Puis recannuler le segment colique et biopsies au retrait Barthet Gastroentrol Clin Biol 2009 Avec quelle efficacité ? Apport de chromoendoscopie et RCH • Deux études non randomisées • Matsumoto 2003 augmentation significative de dysplasie • Hurlstone 2005 augmentation des lésions intraépithéliales néoplasiques 69 vs 24 (p=0,0001) temps procédure allongé Matsumoto Am J Gastro2003;98:1827-33; Hurlstone Endoscopy 2005; 37:1186-92 Chromoendoscopie : étude randomisée deux groupes, n= 165 bleu de méthylène à 0,1% vs 5 biopsies/10 cm augmentation des lésions néoplasiques détectées type O-II : 24 vs 4 ; p <0,007 Kiesslich Gastroenterology 2003; 124:1135-8 chromoendoscopie A. Muqueuse colique: zones érythémateuses B. Après bleu de méthylène: lésion plane histologie: néoplasie intra-épithéliale Indigo carmin ou bleu de methylène ? • Chromoendoscopie : indigo carmin vs biopsies ciblées ou non nombre dysplasies détectées non augmenté 7% vs 2 %; p=0,06 biopsies non ciblées : 0 dysplasie • Bleu de méthylène : augmente le risque de dysplasie ? (liaison ADN délétère si exposition lumière blanche) Pas d’argument pour supériorité bleu de Methylène ou indigocarmin Faible concentration 0,1% et 0,2% et catheter spray Rutter Gut 2004;53:1813-6; Hardie Gastroenterology 2004;126:623-4 Kiesslich Gastroenterology 2003; 124:1135-8 L’extension en profondeur ? • Aspect endoscopique • Pit pattern : chromoendoscopie • Échoendoscopie haute fréquence : minisondes Pourquoi ? • Risque de complication augmenté • Récidive locale • Extension lymphatique Risque d’envahissement lymphatique et colon : schéma classification japonaise 0% ep m1 0-1% m2 m3 lp mm 1/3 > sm 1/3 moy sm 1/3 < sm musculeuse 6-25% sm1 sm2 sm3 Risque d’envahissement lymphatique et oesophage: classification japonaise 0% ep m1 6-10% m2 m3 lp mm 47-55% sm1 sm2 sm3 1/3 > sm 1/3 moy sm 1/3 < sm Muscularis propria Kodama Surgery 1998;123:432-9; Muto GI endosc 2002;56:517-21 Yoshida Nippon Geka Gakkai Zasshi 2002;103:337-42; Evaluation endoscopique de l’extension en profondeur Dépend de l’aspect nodulaire, déprimé ou ulcéré : classification de Paris Dépend de la surface lésionnelle The Paris classification of superficial neoplastic lesions : GI endoscopy 2003;58: S3-S27 Évaluation endoscopique de l’extension en profondeur : oesophage Cancer superficiel de l’oesophage Types m1+m2 m3+sm1 sm2+sm3 Types % sm O-I 4% 16% 79% O-IIa 20% 31% 48% O-IIb 69% 16% 15% O-IIc 39% 34% 27% O-III 3% 13% 84% Cancer superficiel de l’estomac O-I O-IIa O-IIb O-IIc O-III 57% 29% 20% 37% 40% The Paris classification of superficial neoplastic lesions : Gastrointest Endosc 2003;58: S3-S27 LUGOL O-IIb O-IIa O IIa+O-IIc pT1is pT1is pT1 sm2 Extension sous-muqueuse selon le type 0-I,0-II,0-III et la surface Evaluation chromoendoscopique de l’extension en profondeur Invasion sous muqueuse associée essentiellement au pit pattern V Classification des « Pit pattern » * * Adapté de Kudo Shin-ei. Early colorectal cancer - Detection of depressed types of colorectal carcinoma. IGAKU-SHOIN Medical Publishers, Inc., New York, 1996. Variant type Vi : aspect irrégulier et anarchique des orifices « Pit pattern » type V. Irrégularité++: adénocarcinome invasif d côlon droit Variant type Vn ou a : aspect amorphe ou sans orifice « Pit pattern » type V. Fréquence de l’envahissement sous-muqueux selon les différents pit pattern Kudo Endoscopy 2001;33:367-73; Nagata GI Endosc 2002;56:299-303 Evaluation par échoendoscopie et minisonde haute fréquence de l’extension en profondeur 20 Mhz: structure en 9 couches 1-2-3: m 4: mm 5: sm 6: mp: ci 8: mp:le 12 Mhz: structure en 5 couches T1m T1sm T1 m T2 sm T3 mp a Mini-sonde 20 Mhz T1 ie mm mp Mini-sonde 20 Mhz mm T1im Lésion colon droit Dissection sous-muqueuse endoscopique: technique Rationnel pour la diffusion de l’ESD 1. Risque d’atteinte ganglionnaire : Évaluation nécessite une pièce monobloc, marges profondes et latérales 1. Exérèse complète: Risque de récidive 0-3% << mucosectomie 15% marges latérales et profondes Kakushimac World J Gastro 2008; 21: 4289-429; Fujishiro World J Gastro 2008; 21: 4289-4295; Barthet Ah-Soune World J Gastro 2010; 16:588-95 Marges latérales Marges profondes m3 Conclusion Dépistage des lésions superficielles est souvent difficile Il repose sur des techniques de coloration réelle, virtuelle et peut-être du confocal Le diagnostic de leur extension en profondeur a une précision diagnostique proche de 90 % La résection complète des lésions (monobloc, ESD ) est essentielle pour une évaluation pathologique correcte
