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Dépistage Des Cancers Colo-Rectaux Au Cours Des MICI Maryan Cavicchi Hôpital Henri Mondor - Vendredi 9 Avril 2010 Fait-on bien ? Non Présentation orale des JFHOD 2010 (Vienne et al.) Centres de référence de l’AP-HP Niché dans la cohorte Césame 53 % des patients méritant un dépistage selon les recommandations ont effectivement été dépistés ! Les recommandations ECCO RCH et Crohn colique : même combat A partir de 7-8 ans d’évolution En cas d’atteinte au-delà du sigmoïde (ou de Crohn même sans pancolite) Tous les deux ans en l’absence de dysplasie Dès le diagnostic en cas de cholangite sclérosante et ce, tous les ans !!! Pourquoi le faire ? Etude classique et inquiétante de Eaden (2001) 8.3 % de cancer après 20 ans d’évolution 18.3 % après 30 ans d’évolution En fait études plus récentes moins inquiétantes Rutter et al. 2006 Söderlund et al. 2010 2.5 % à 20 ans, 7.6 % à 30 ans et 10.8 % à 40 ans 8.3 % pour les hommes et 3.5 % pour les femmes à 40 ans A comparer à la population générale (4.5 % pour les hommes, 2.5 % pour les femmes) En fait, proche des RR des apparentés au premier degré de CCR avant 65 ans Incidence : environ 1/1000 et par an Ce qui module ce risque brut Age au diagnostic < 20 ans (x 2 à 4) Homme (x 1.6) Durée d’évolution Etendue de la maladie ATCD familial au premier degré de CCR (x 2) CSP (x 5) (33 % de risque à 30 ans) Inflammation chronique Plus discuté Iléïte de reflux Pseudo-polypes (x 2) Evolution du risque selon l’extension de la maladie Pancolite RR 14.8 (11.4 – 18.9) Colite gauche RR 2.8 (1.6 – 4.4) Rectite RR 1.7 (0.8 – 3.2) Comment dépister ? Si possible en phase de rémission Mais ne pas négliger de le faire, au contraire, pour les formes chroniques actives ou en cas d’activité «inattendue» Préparation optimale Coloration à l’indigo-carmin (0.2 à 0.4 %) voire au bleu de méthylène (0.1 à 0.5 %) Comment dépister ? 4 biopsies en quadrant tous les 10 cm, soit 30-35 biopsies Comment dépister ? Biopsies des lésions surélevées Exérèse classique des polypes d’allure classique Mucosectomie des lésions accessibles avec biopsies du pourtour Biopsier plus encore les sténoses Les trucs Prévoir une plage horaire supplémentaire (1h) Prévenir l’anesthésiste et lui faire comprendre l’intérêt pour le patient qui doit dormir jusqu’au bout Prévoir les colorants en quantité suffisante et préparés à l’avance Utiliser un cathéter spray Deux pinces si possible Etiqueter les flacons au fur et à mesure Renseigner correctement la demande d’anapath RR de cancer au cours des MICI Avec quels résultats ? Biopsies «random» 90 % de sensibilité de détection de la dysplasie avec 33 biopsies au moins 95 % si au moins 64 biopsies Biopsies ciblées après chromoendoscopie Amélioration du nombre de lésions détectées (mais entre des mains et surtout des yeux entraînés) Réduit-on la mortalité ? Non d’après l’étude de la Cochrane Library de 2004 Oui d’après des études plus récentes (Söderlund, 2009) Surtout lésions détectées plus précocement Et donc de meilleur pronostic Biopsies ciblées vs Biopsies «random» Chromoendoscopy Conventional colonoscopy No. of colonoscopies performed 84 81 No. of intraepithelial neoplastic lesions detected 32 10 Kiesslich et al. 2003 No. of colonoscopies performed 162 162 No. of intraepithelial neoplastic lesions detected 42 11 Hurlstone et al. 2004 Les fameuses DALM On peut distinguer Les pseudo-polypes : muqueuse inflammatoire sans lésion dysplasique Les adénomes vrais : lésion polypoïde en territoire non inflammatoire Les Adénoma-like Mass : lésions évoquant endoscopiquement et histologiquement des adénomes mais en territoire inflammatoire (ou l’ayant été) Les Dysplasia-Associated Lesion or Mass (5% des cas) : zones polypoïdes dysplasiques, en territoire inflammatoire (ou l’ayant été) avec dysplasie alentour ou à distance Et si je trouve quelque chose ? DHG : 42 à 67 % de cancer sur la pièce (dont 20 à 30 % de T2T3) DALM : 40-50 % de cancer sur la pièce DBG : 2 à 50 % de DHG ou cancer à 5 ans Ullman et al, 2003 46 en DBG 11 colectomies dans les 6 mois : 2 (18 %) cancers de stade I 35 surveillés : 5 (20 %) cancers de stade II et III, aucun diagnostic intercalaire de DHG 53 % à 5 ans de progression (DHG, DALM, cancer) Alors si j’ai de la DBG ? Deuxième lecture : reproductibilité inter-observateur < 20 % Sur DALM : colectomie Sur adénome : contrôle habituel des MICI Unique : surveillance rapprochée Multiples sur maladie quiescente : colectomie Multiples sur maladie active : renforcer le traitement, surveillance rapprochée et colectomie si confirmée à 6 mois Que faire en cas de « forêt » de pseudo-polypes ? Risque théorique de cancer augmenté Souvent corrélé à l’intensité de l’inflammation Pas toujours si simple de les distinguer d’adénomes Pas de recommandation Avis personnel Réséquer à l’anse les plus gros ou les plus atypiques Si adénomes perdus au milieu : envisager la colectomie A discuter au cas par cas, en évaluant le risque individuel Intérêt du NBI, du FICE, de l’endomicroscopie Probable selon quelques études Mais pas dans les recommandations Opérateurs expérimentés Disponibilité limitée Chronophage Et la classification de Kudo ? L’affaire de quelques spécialistes dans le monde Difficile à apprendre Très difficile à mettre en pratique Nécessite un zoom Ne dispense pas de faire les biopsies hors quelques experts allemands ! Dois-je surveiller les AIR et les AIA ? Aucun doute pour les AIR Attention aux AIA Rares cas de néoplasie du réservoir Fréquents reliquats coliques (cuff) en sus-anal avec le risque inhérent à la RCH Dois-je commencer plus tôt ? Sans aucun doute : en cas de CSP A discuter si Maladie avant l’âge de 20 ans ATCD familial de CCR Pour tous les autres, en théorie non Mais il est souvent bénéfique d’informer dès le diagnostic qu’un suivi endoscopique sera nécessaire « même si tout va bien » Personnellement je fais à 4 ans puis selon les recommandations
