Cancer gastrique

Lésions pré-cancéreuses de l’estomac
Un point en 2015
Jean-François Fléjou
Cancer de l’estomac : quelques rappels
• Cancer de l’estomac = adénocarcinome (98%)
• Sa fréquence diminue beaucoup en Occident (dont
la France, 6ème cancer), mais il reste globalement très
fréquent (2ème dans le monde, 1er au Japon)
• Nombreuses classifications
– topographiques
– histologiques
– de « staging »
« Carcinome gastrique à cellules peu cohésives »
Peut être à cellules en bague à chaton ou non
Correspond aux cancers diffus (Lauren), infiltrants (Ming), indifférenciés
(Nakamura), à cellules isolées (Carneiro)
Vauhkaunen et al, Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006
Vauhkaunen et al, Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006
Une cancérogenèse multi-étape
Inflammation
(H pylori)
Gastrite
chronique
atrophique
Métaplasie
intestinale
Dysplasie
(néoplasie
intra
épithéliale)
Cancer
gastrique
(de type
intestinal)
Lésions « précurseurs » du cancer de l’estomac
prédisposent au cancer de type intestinal
• Gastrite et métaplasie intestinale :
• Gastrite chronique atrophique
• Gastrite
à H pylori, gastrite atrophique multifocale (MAG)
• Gastrite auto-immune
• Métaplasie intestinale
• « complète » (intestinale grêle, type I)
• « incomplète » (colique, type II (A, B), type II/III)
• Lésions pré-cancéreuses
• Dysplasie : bas grade / haut grade
• intestinale (adénomateuse, type I)
• gastrique (fovéolaire, pylorique, type II)
• Mixte (hybride)
• Polypes : adénomes / autres polypes
Risque de cancer gastrique
après 20 ans de suivi :
- Muq. normale
1/256
- Gastrite
1/85
- Atrophie
1/50
- Métaplasie intest.
1/39
- Dysplasie
1/19
Dinis Ribeiro M et al. Endoscopy 2012;44:74-94,
Virchows Archiv 2012;460:19-46
La gastrite chronique
doit être caractérisée en
utilisant une
classification
reproductible, comme le
système de Sydney, ou
le système
OLGA/OLGIM
Les lésions sont
souvent irrégulièrement
réparties : importance
de l’échantillonnage,
avec « cartographies »
muqueuses
Classification OLGA
• Atrophie et métaplasie intestinale
facteurs de risque de cancer gastrique
• Pour les gastroentérologues à la lecture
des CR anapaths descriptifs, difficile de
savoir quels malades surveiller
• Groupe international, composé de
gastro-entérologues et pathologistes,
dirigé par Rugge & Genta, se réunissait
en 2005 à Parme.
• Produisait une nouvelle classification
des gastrites, la classification OLGA
(Operative Link for Gastritis
Assessment)
– basée sur l’évaluation des lésions
atrophiques au niveau des muqueuses
fundique et antrale
– Grading allant d’un stade I (sans
atrophie) à un stade IV (atrophie
marquée)
– Stades III et IV à risque plus élevés de
développer un cancer (RR : 19), à
surveiller
Calcul du score OLGA
•
Analyse
–
–
•
•
Apprécier le % de glandes atrophiques pour chacune des
biopsies antrales, de l’angulus et fundiques,
Calcul du score d’atrophie antrale:
–
–
•
–
Absence de glandes atrophiques: score 0 ;
< 30% de glandes atrophiques: atrophie légère score 1 ;
31%< <60% de glandes atrophiques: atrophie modérée score
2;
> 60% de glandes atrophiques atrophie sévère score 3.
Report des scores obtenus dans le tableau élaboré par le
groupe OLGA.
–
•
moyenne des % obtenus pour chacune des biopsies fundiques
somme des pourcentages des 2 biopsies fundiques divisée par
2.
Attribuer un score en fonction du pourcentage de glandes
atrophiques :
–
–
–
•
moyenne des % obtenus pour chacune des biopsies antrales et
de l’angulus
somme des pourcentages des 3 biopsies antrales divisée par 3
Calcul du score d’atrophie fundique,
–
–
•
au moins deux biopsies antrales, une biopsie de l’angulus,
et deux fundiques, incluses perpendiculairement, pour mieux
apprécier toute l’épaisseur de la muqueuse,
Score de l’atrophie antrale (allant de 0 à 3) croisé et combiné
avec score de l’atrophie fundique (avec un score de 0 à 3).
Le tableau donne la valeur du grading OLGA obtenu, allant
du stade 0 au stade IV
Classification OLGIM
Score antral 2: (1+1+2) / 3 =1.33
•
•
•
Analyse au moins deux biopsies antrales, une biopsie de
l’angulus, et deux fundiques,
Evaluation du degré de métaplasie intestinale pour
chacune des biopsies antrales, de l’angulus et fundiques,
Attribution d’un score en fonction de l’importance de la
métaplasie intestinale sur les biopsies antrales et de
l’angulus, et sur les biopsies fundiques, en utilisant la
grille visuelle de la classification de Sydney modifiée:
–
–
–
–
Score fundique 1: (1+2) / 3 =1
•
•
•
Calcul du score de métaplasie intestinale antrale:
moyenne des scores obtenus pour chacune des biopsies
antrales et de l’angulus,
Calcul du score de métaplasie intestinale fundique:
moyenne des valeurs obtenues pour chacune des
biopsies fundiques.
Report des scores obtenus dans le tableau élaboré par
le groupe OLGIM.
–
•
Stade II OLGIM
(stade III OLGA)
score 0: absence de métaplasie intestinale,
score 1: lésions discrètes de métaplasie intestinale,
score 2: lésions modérées de métaplasie intestinale
score 3: lésions marquées de métaplasie intestinale
Les scores de métaplasie antrale et fundique (allant de 0 à
3) sont croisés.
Le tableau donne la valeur obtenue du grading OLGIM,
allant du stade 0 au stade IV
Classification
OLGIM
•
Stade III et IV OLGIM: à surveiller
•
En fait classifications OLGA et OLGIM souvent
assez superposables
Classification OLGIM évaluation plus semiquantitative (reproductibilité 1/2 et 2/3?)
•
– Certains quantifient en % de glandes en
métaplasie intestinale comme dans
classification OLGA
•
Absence
de mi: 0
Discrète
mi: 1
Lésions
modérées
de mi: 2
Lésions
sévères
de mi: 2
Classification OLGIM décriée par créateur de
classification OLGA car
– ne prend pas en compte atrophie sans
métaplasie intestinale
– ni atrophie de type pseudopylorique
Métaplasie complète / incomplète
Métaplasie intestinale de type III
HID-AB
CK20
CK7
Métaplasie intestinale : un marqueur de risque
élevé de cancer gastrique
• 1967 – 1976 : 1525 patients avec MI en Slovénie
• 34 cas de cancer gastrique incidents
• Risque relatif de cancer
– Métaplasie type I :
1
– Métaplasie type II : 2.14 (0.65 – 7.03)
– Métaplasie type III :
Filipe et al. Int J Cancer 1994
4.58 (1.76 – 11.94)
Dinis Ribeiro M et al. Endoscopy 2012;44:74-94,
Virchows Archiv 2012;460:19-46
Dinis Ribeiro M et al. Endoscopy 2012;44:74-94,
Virchows Archiv 2012;460:19-46
Dysplasie – néoplasie intra-épithéliale
Définitions et synonymes
• Néoplasie intra-épithéliale (IEN) = dysplasie (Riddell) =
néoplasie non invasive (OMS 2002)
• Définition de la dysplasie (Riddell) : épithélium
néoplasique “non équivoque”, strictement limité par la
membrane basale.
• Définition de la néoplasie intra-épithéliale (OMS) :
modification néoplasique pré-invasive des glandes
gastriques
Dysplasie gastrique
Principes des classifications
2 types
– Selon la sévérité des modifications : 5 catégories, 3
catégories, 2 catégories.
– Selon la différenciation phénotypique (et
pathogénique ?)
Classifications
From 3 tiered to 2 tiered systems
Former WHO Riddell
Vienna,
Padova
Dysplasia
Dysplasia
Dysplasia – non
Intraepithelial
invasive neoplasia neoplasia
Mild
Indefinite (?)
Indefinite (?)
Moderate
Low grade
Low grade
Low grade
Severe
High grade
High grade
High grade
CIS
Current WHO
Non invasive Ca CIS
Suspicion of
invasive Ca
T1 Ca...
Evolution et traitement
• Risque de progression néoplasique
– Varie en fonction des études de 0% à 73% / an
– Risque de progression DBG vers cancer : 3% à 9% (0-11%)
– Risque de progression DHG vers cancer : 25% à 1 an (10-85%)
• Présence associé d’un adk de voisinage dans 10-100% des cas
• Traitement
– Exérèse endoscopique des lésions visibles
– Surveillance endoscopique
• DHG
– Nouvelle endoscopie avec évaluation et biopsies multiples
– Exérèse endoscopique lésion
– Traitement chirurgical rare désormais: lésions multifocales, exérèse endoscopique
impossible, et patient éligible pour la chirurgie
– Surveillance tous les 6 mois
• DBG et indéfini pour la dysplasie
– lésion visible: nouvelle endoscopie et exérèse endoscopique, surveillance tous les
12 mois
– Pas de lésion visible: surveillance endoscopique tous les 12 mois
• Gastrite atrophique avec métaplasie intestinale importante
– Surveillance tous les 3 ans
Diagnostic reproducibility of gastric dysplasia
(Fertitta et al, Endoscopy 1993)
Diagnosis by general
histopathologists
Diagnosis by specialists
histopathologists
Dysplasia (all grades)
• 51% hyperplastic or
metaplastic changes
• 49% dysplasia
Severe dysplasia
• 65% agreement
• 10% moderate dysplasia
• 6% adenocarcinoma
Histological classification
of gastric dysplasia
• Type I or adenomatous or intestinal
– Similar to adenomas of the colon, and dysplasia in Barrett’s and IBD
– Precursor of intestinal adenocarcinomas (Laurèn)
• Type II or foveolar or pyloric
– Difficult to differentiate from regenerative changes (low grade)
– Precursor of poorly differentiated intestinal adenocarcinomas
• Non metaplastic or tubule neck dysplasia
– Poorly recognized
– Precursor of diffuse type adenocarcinoma (?) (sporadic). For hereditary GC
(E-cadherin), hyperplastic type (Carneiro)
Dysplasie fovéolaire gastrique
• Immunohistochimie :
MUC5AC
– Souvent MUC5AC et
MUC6 + (mucines type
gastrique),
– Habituellement MUC2CDX2- CD10- et p53-
• Biologie moléculaire
– anomalies moléculaires +
rares que adénomes
classiques,
MUC2
CD10
D’après Park DY et al. Am J Surg Pathol 2008;32:524-33
• mais pas de différence
statistiquement significative
pour APC, K-ras, β-caténine
et MSI.
Dysplasie cryptique
basale gastrique
(pit dysplasia)
• DBG ou DHG à la partie
basale des cryptes, mais
respectant l’épithélium de
surface.
– Lésions jusqu’alors classées
dans le groupe des lésions
régénératives ou indéfinies
pour la dysplasie.
– Histoire naturelle et
potentiel évolutif mal
connus.
D’après Odze RD et al. Archiv Pathol Lab Med 2010;134:896-906
Dinis Ribeiro M et al. Endoscopy 2012;44:74-94,
Virchows Archiv 2012;460:19-46
Fréquence des différents polypes gastriques
Adénome gastrique
• Définition histologique : prolifération épithéliale dysplasique
(bas grade ou haut grade), architecture tubuleuse, villeuse ou
tubulo-villeuse, différenciation intestinale (souvent) ou
« gastrique –fovéolaire » (rarement)
• Sporadiques souvent, ou au cours d’une PAF rarement
• Prédominent dans l’antre, sur gastrite atrophique
• Précancéreux : risque de cancer corrélé à la taille (près de
50% au dessus de 2 cm)
• Cas particulier : adénome pylorique (plus souvent dans le
fundus, chez la femme, en dysplasie de haut grade) :
morphologie et immunohistochimie (MUC6+) caractéristiques
Adénome gastrique : polype sessile traité par
mucosectomie
Adénome gastrique « pylorique »
MUC 6
Une lésion méconnue, des critères de dysplasie différents
des autres adénomes gastriques
Dysplasie sur polypes gastriques non
adénomateux
• Polype glandulokystique
– Dysplasie rarissime
– Habituellement contexte de PAF
• DBG,
• exceptionnellement DHG ou
adk
• Polype hyperplasique
– 1-3% des cas
– Souvent polype >2 cm
– Dysplasie adénomateuse ou
fovéolaire
D’après Abraham SC et al. Am J Pathol 2002;161:1735-42
Dysplasie sur polypes gastriques non
adénomateux
• Polype de Peutz-Jeghers
– Rarissime
– Polype >3cm
– Risque de cancer gastrique 5-10%
• Polype juvénile
– Rare, dans série de Jass et al.
DHG sur polype de Peutz Jeghers
• DBG 12% des cas,
• DHG 3% des cas
– Polype >1cm
– Plus souvent en cas de mutation du
gène SMAD4 que du gène BMPR1A
– Risque de cancer gastrique 15-20%
• Adénome pylorique
– DBG 12%, DHG 51% des cas dans série
de Chen et al.
Foyer de DHG dans adénome pylorique
Dysplasie et gastrite du moignon
• Chez malades ayant eu une
gastrectomie partielle (généralement
pour ulcère)
• Facteur de risque de survenue d’un
cancer gastrique, 10 à 15 ans après
l’intervention.
– Fréquence adk variable : 0,8% à 9%
en fonction des séries,
– Souvent adk peu différenciés à
cellules indépendantes.
• La pathogénie mal connue,
– mais serait précédée par la survenue
de lésions dysplasiques de type
intestinal ou fovéolaire.
• Fréquence de la métaplasie
intestinale sur les moignons
gastriques: 39-47%
• Fréquence DBG: 10%-15%
• Fréquence DHG: 1-6%.
En conclusion
• La plupart des cancers de l’estomac se développent sur des
lésions pré-cancéreuses, dans un contexte de gastrite chronique
atrophique avec métaplasie intestinale.
• Ces lésion doivent être caractérisées histologiquement sur des
prélèvements étagés, et classées selon des systèmes validés au
plan international.
• Les recommandations de traitement et de surveillance sont
établies selon le st ade histologique de ces lésions.