La surveillance du cancer de la prostate La surveillance du cancer

La surveillance du cancer de la prostate
La surveillance du cancer localisé de la prostate a pour objectif d’éviter les surtraitements liés
à l’augmentation de la fréquence des diagnostics de cancers latents ou peu évolutifs. Elle
comporte l’abstention-surveillance (watchful waiting) et la surveillance active.
1. L’abstention-surveillance
Le principe est d’instaurer un traitement à visée palliative chez les patients symptomatiques.
Elle concerne les hommes ayant un cancer localisé à la glande avec une espérance de vie < 10
ans et une tumeur non agressive (groupe favorable de D’Amico avec PSA < 10 ng/ml et stade
clinique T1c,T2a et score de Gleason des biopsies < 7) .
2. La surveillance active
Le principe consiste à ne pas traiter immédiatement un cancer de la prostate (CaP)
cliniquement localisé à (très) faible risque de progression chez des patients demandeurs ayant
une espérance de vie > 10 ans. Contrairement à l’abstention-surveillance, la surveillance
active est une option thérapeutique curative qui déplace le moment du traitement tout en
restant dans la fenêtre de curabilité de la maladie.
Les critères de sélection retenus sont ceux du groupe à faible risque de D’Amico (PSA < 10
ng/ml et score de Gleason < 7 et stade clinique T1c ou T2a) associés à des critères biopsiques
: 1 à 2 carottes biopsiques positives au maximum sur une série d’au moins 10 prélèvements,
une longueur tumorale < 3 mm pour certains. Ces critères ont été établis à partir de séries
rétrospectives de prostatectomies totales et ne permettent pas d’éliminer une sous-évaluation
du score de Gleason et du stade anatomo-pathologique (15 à 20% de pT3 dans ces situations).
Des critères supplémentaires, dont les données de l’IRM, sont en cours d’évaluation pour
diminuer ce risque. Le suivi évolutif est déterminant pour confirmer le caractère latent du
cancer. Les modalités de la surveillance comportent obligatoirement un contrôle du PSA tous
les 3 à 6 mois pour calculer le temps de doublement, un TR tous les 6 à 12 mois et un contrôle
histologique par nouvelles biopsies entre 6 et 18 mois qui est fondamental pour réduire la
probabilité de sous-évaluation initiale. Le délai de réalisation de cette série de biopsies de
contrôle est discuté (3 mois pour certains, 12 mois dans l’étude PRIAS, 6 à 18 mois dans les
recommandations NCI). Ce délai dépend surtout des caractéristiques initiales de
l’adénocarcinome et sera précisé par les études en cours. Une progression est rapportée dans
20 à 40% des cas. Un temps de doublement du PSA < 3 ans est un critère d’arrêt de la
surveillance, de même que la présence de grade 4 ou 5 ou un nombre de carottes biopsiques >
2 sur les biopsies de contrôle. Des études prospectives sont en cours (PRIAS, ProtecT,
PIVOT, SURACAP) (Niveau de preuve 2).
Critères de sélection
Critères de surveillance
PSA ≤ 10 ng/ml
PSA/ 3 à 6 mois
Et TR : T1c ou T2a
TR : 6 à 12 mois
Et ≤ 2 biopsies +
Biopsies de contrôle entre 6 et 18 mois
Et Grade de Gleason des biopsies < 4
IRM en cours d’évaluation