Manuel cardiologique Réseau « Clinique du Coeur»

Manuel cardiologique
Réseau
« Clinique du Coeur»
Ce manuel reprend une synthèse des recommandations actualisées en Cardiologie et Chirurgie
Cardiaque à la date d'édition du présent manuel (juin 2013) et ne dispense pas les médecins
d'adapter leur pratique en fonction de l'évolution de celles-ci.
Principes généraux de la prise en charge des patients cardiaques.
La philosophie qui guide le choix d'une revascularisation et de la technique utilisée repose sur une
approche individuelle du patient.
La décision tient compte de la présentation clinique, des co-morbidités du patient, de son anatomie
coronaire, de l'expérience des équipes médicales et chirurgicales, ainsi que de l'avis du patient.
L'importance du dialogue médico-chirurgical et de l'approche multidisciplinaire est stigmatisée dans
toutes les recommandations.
L'information éclairée du patient sur les risques, inconvénients et avantages des différents choix
thérapeutiques possibles est également primordiale.
Eléments d'orientation
thérapeutique.
Le but premier de la revascularisation myocardique et de la prise en charge des maladies valvulaires
est d'améliorer la survie du patient au prix d'un minimum de complications.
Afin de préciser les risques des différentes options de revascularisation myocardiques, différents
scores prédictifs intégrant les aspects anatomiques des lésions coronaires et les comorbidités des
patients (pathologies cardiovasculaires associées, rénales, respiratoires, neurologiques, ...) ont été
développés. II est indispensable de se référer à ces différents scores pour mieux comprendre les
risques et les bénéfices des différentes alternatives thérapeutiques.
Le score SYNTAX(www.syntaxscore.com/)
peut être utilisé pour prédire les résultats à 5 ans de
l'angioplastie par comparaison à la chirurgie lorsque l'on envisage la revascularisation d'un patient
présentant
des lésions sur plusieurs vaisseaux ou au niveau du tronc commun gauche. Ce score est
basé sur une analyse détaillée de l'anatomie
L'EuroScore (ainsi que d'autres
coronaire.
modèles tels que le STS score aux Etats Unis)a été développé
évaluer le risque vital de la revascularisation
chirurgicale et secondairement
cardiaques. II est utile de s'y référer pour orienter la décision thérapeutique.
Les guidelines
Européennes et Internationales
et Chirurgicales sont mises
des différentes
pour
des autres interventions
(www.euroscore.org).
Sociétés Scientifiques
Cardiologiques
à jour régulièrement et font l'objet de publications dans les plus grandes
revues internationales. Elles constituent également un point de référence indispensable dans les
prises de décision pour les patients présentant des pathologies coronariennes, valvulaires ou
rythmiques.
La décision thérapeutique finale doit donc faire l'objet d'une discussion pluridisciplinaire incluant
tous les acteurs médicaux responsables de la prise en charge du patient (Heart Team) et le patient
doit en être dûment informé.
Pathologies coronariennes
Suivant les guidelines, il existe des situations urgentes pour lesquelles une revascularisation par
angioplastie s'impose dans les plus brefs délais (infarctus aigus, avec ou sans sus décalage du
segment ST, ou les états de choc consécutifs à une ischémie ou à une nécrose myocardique).
L'angioplastie réalisée dans la foulée d'un cathétérisme diagnostique est également admise chez les
patients stables présentant une ou deux lésions coronaires aisément accessiblespar angioplastie, en
particulier en l'absence de lésion de I'IVA proximale.
A. Indications
instables
de revascularisation
pour
les syndromes
coronariens
A 1. Infarctus avec sus décalage ST.
Actuellement, la thrombolyse n'est recommandée que pour les situations où le transfert du patient
vers une salle de cathétérisme interventionnel est impossible endéans les 120 minutes. Chez les
patients traités initialement
par thrombolyse, un cathétérisme coronaire, avec angioplastie si
nécessaire, est recommandé endéans les 24 heures, ou le plus rapidement possible si le patient
conserve des signes d'ischémie ou une instabilité hémodynamique.
Dans tous les autres cas, l'angioplastie primaire est le traitement de choix de l'infarctus avec sus
décalage ST dont les symptômes ont débutés 6 à 12 heures auparavant. L'angioplastie s'indique
également chez les patients avec signes d'ischémie persistante 12 à 24 heures après le début de la
douleur, ainsi que chez les sujets admis plus de 12 heures après une nécrose étendue. Par contre, il
n'existe
pas d'indication
de revascularisation
d'une artère obstruée
depuis plus de 24 heures et
responsable d'un infarctus chez un patient stable, en l'absence de signes objectifs d'ischémie.
Cette intervention
l'administration
doit s'effectuer
d'antiagrégants
d'antithrombine
l'angioplastie
dilatation
(héparine,
après une préparation
plaquettaires
HBPM
ou
du vaisseau responsable
d'une autre artère s'indique
cardiogénique.
d'infarctus
bivalirudine).
de l'infarctus.
cependant
La place de la revascularisation
compliqués
cardiogénique
(Aspirine
de
rupture
d'une
pharmacologique
+ ticlopidine
L'intervention
chirurgicale
structure
urgente
cardiaque
ou
comprenant
ou prasugreljticagrelor)
se limite
Une revascularisation
chez les patients
adéquate
généralement
plus complète
présentant
est limitée
d'évolution
et
à
et la
en état de choc
aux rares cas
vers
un choc
secondaire à un échec d'angioplastie.
A2. Infarctus sans sus-décalage
du segment ST
Les données épidémiologiques ont révélé le pronostic péjoratif de ces patients traités de manière
conservatrice. Plus récemment, on a démontré que ce pronostic pouvait être amélioré de manière
significative
par
l'usage
des
traitements
antiplaquettaires
combinés
à
une
éventuelle
revascularisation. L'angioplastie occupe donc une place centrale dans la prise en charge de ces
patients.
Dès que le diagnostic de souffrance myocardique aiguë est posé sur la base d'au moins deux des trois
critères que sont: une élévation des troponines >3 fois la limite supérieure des valeurs normales,
une douleur thoracique suspecte et/ou des modifications ischémiques du segment STIT de I'ECG,un
traitement antiagrégant (aspirine+ ticagrelor ou plavix), anticoagulant (héparine, HBPM, bivalirudine
ou fondaparinux) et antiischémique doit etre instauré. Une mise au point par cathétérisme en vue
d'une revascularisation peut ensuite être envisagée. Lastratégie du traitement médicamenteux et de
revascularisation est cependant dictée par une évaluation préalable du risque ischémique (score
GRACE)et hémorragique (score CRUSADE),éventuellement après confirmation d'une élévation
anormale du taux des troponines 3 à 6 heures après le premier dosage. II est donc recommandé que
chaque médecin puisse déterminer rapidement le profil de risque du patients par le calcul des scores
mentionnés plus haut, aisément disponibles sur les sites suivants:
www.outcomes-umassmed.org/grace/
et www.crusadebleedingscore.org/
L'urgence du cathétérisme est essentiellement dictée par la sévérité du score GRACE,tandis que le
type de traitement antiagrégantlanticoagulant est dicté par le score CRUSADE.Si le score GRACEest
> 140, le patient est considéré à haut risque de complications ischémiques précoces et il doit être
revascularisé endéans les 24 heures. Lespatients à très haut risque ischémique (douleurs angoreuses
subintrantes, insuffisance cardiaque, instabilité hémodynamique, arythmie ventriculaire maligne)
doivent etre évalué rapidement «2heures) par cathétérisme. Une évaluation invasive précoce doit
être considérée endéans les 72 heures chez les patients à risque intermédiaire, c'est-à-dire ceux dont
le score GRACEest <140 et qui présentent au moins l'un des facteurs de risque repris au tableau 1 :
Tableau 1: Indications de cathétérisme précoce pour nonSTEMI
Urgente «2heures)
Douleur
angoreuse
récurrente,
instabilité
hémodynamique,
insuffisance cardiaque, arythmie ventriculaire maligne.
Semi-Urgente
GRACE Score> 140 (avec ou sans critères d'indication
«24heures)
précoce)
des troponines, fluctuations
ECG de la
repolarisation
(cliniques
ou silencieuses},GRACE Score 109-140,
FEVG<40%, angor
diabète, insuffisance rénale (MDRD<60ml/min),
Modification
Précoce «72heures)
post infarctus
pathologique
récent,
antécédents
d' angioplastie
< 9 mois ou de
pontage aortocoronarien
Si le patient admis pour nonSTEMI ne remplit
pas les critères d'évaluation
GRACE <109, sans facteur de risque mentionné
sur le tableau 2), le traitement
et l'indication
d'une revascularisation
repose alors sur les résultats
invasive précoce (score
médical est privilégié
de l'évaluation
fonctionnelle.
L'algorithme
de traitement
décrit plus haut doit être réévalué chez les patients âgés (>75 ans) qui
présentent
des
hémorragiques
thérapeutique
risques
doit donc être individualisée
accrus
et
différentes
co-morbidités.
La
stratégie
chez ces patients en tenant compte de ces différents
facteurs.
B: Indications
silencieuse.
de revascularisation
pour
angor
stable
ou ischémie
Le diagnostic non invasif d'une maladie coronaire repose sur des tests évaluant l'anatomie (MDCTet
MRI) ou l'ischémie (ECGd'effort, échographie ou scintigraphie de stress). La valeur prédictive de
l'imagerie MDCT pour exclure une maladie coronarienne est bien établie. Par contre, cet examen
peut tendre à surestimer la sévérité anatomique des sténoses et n'apporte pas d'information sur la
répercussion fonctionnelle des lésions. De même, l'imagerie par résonnance magnétique ne permet
pas de définir avec précision l'anatomie coronaire. Ces examens ne sont donc pas prioritaires pour
diagnostiquer
une
maladie
coronarienne
justifiant
une
revascularisation.
L'indication
de
cathétérisme diagnostic repose donc essentiellement sur les résultats des tests fonctionnels et sur la
démonstration d'une ischémie de préférence par échographie ou scintigraphie.
La coronarographie demeure l'examen indispensable pour décider l'indication de revascularisation.
Celle-ci se base sur des critères anatomiques et/ou fonctionnels qui sont présentés sur le tableau 2 :
Tableau 2 : Indication de revascularisation pour angor stable ou ischémie silencieuse:
Critères anatomiques
Caractéristiques
Tronc commun gauche>50%*
IVA proximale >50%*
2 ou 3 Vx avec FEVG<35%*
Large zone d'ischémie (>10%)
Seul Vx perméable avec sténose>50%*
lVx avec ischémie limitée «10%)
Niveau d'évidence
lA
lA
lB
lB
IC
IliA
*FFR<0.80 pour les sténoses de 50-90%
Critères fonctionnels
Sténose>50% et angor réfractaire au traitement
médical optimal
Dyspnée ou insuffisance cardiaque et zone
d'ischémie ou de viabilité>lO% menacée par une
lA
lia B
sténose>SO%
Situation stable contrôlée par traitement
l'indication
de revasculariser
repose donc essentiellement
médical
III C
sur des critères fonctionnels
objectivant
à risque vital. On retiendra que le traitement médical
optimal est prioritaire chez les patients dont la maladie se limite à un seul vaisseau sauf si ce dernier
une ischémie
suffisamment
étendue
ou
est I'IVA proximale ou irrigue une zone étendue du myocarde. Dans les autres situations, une
revascularisation peut être considérée. la mesure invasive de la répercussion fonctionnelle de la
sténose (FFR) aide au choix
de la stratégie de revascularisation. Cette évaluation est
particulièrement
utile en cas de lésion proximale modérée de I'IVA et en cas de maladie
pluritronculaire.
les résultats de l'étude FAME ont en effet montré que, chez les patients
pluritronculaires,
la revascularisation limitée aux seules lésions coronaires
fonctionnellement
significatives (FFR<80)présentait moins de risques pour le patient qu'une revascularisation basée sur
l'aspect anatomique (sténose>SO%).
l'usage de stents médicamenteux et l'amélioration des techniques d'angioplastie ont permis
d'élargir les indications de cette technique aux patients présentant des lésions du tronc commun
gauche ou de 2/3 vaisseaux coronaires. Ces nouvelles indications sont inspirées des résultats de
l'étude SYNTAXet plus particulièrement du score anatomique qui fut développé pour la circonstance.
Ainsi, il est raisonnable de proposer une angioplastie comme technique de revascularisation chez les
patients dont le score anatomique SYNTAXest <22. la chirurgie, par contre est formellement
conseillée dans les autres circonstances. l'avantage de la chirurgie réside essentiellement dans la
réduction du risque de ré-intervention et d'infarctus, particulièrement chez les patients diabétiques.
(http://www.thelancet.com/journals/la ncet/a rticle/PIIS0140-6736( 13)60141-S/abstra...)
C. La revascularisation
chirurgicale
Malgré l'usage des stents médicamenteux et des techniques d'angioplastie contemporaines, la
supériorité de la revascularisation chirurgicale est bien démontrée chez les patients pluritronculaires,
si le traitement alternatif par angioplastie concerne des situations complexes (Score SYNTAX>22) ou
ne permet pas une revascularisation complète. le risque de
nettement
ré-intervention et d'infarctus est
moindre après chirurgie et le pronostic vital meilleur à moyen et long terme,
particulièrement chez les patients diabétiques.
Comme mentionné plus haut, le choix de la technique de revascularisation la plus appropriée au
patient stable doit donc impérativement faire l'objet d'une discussion médico-chirurgicale.
les recommandations thérapeutiques décrites plus haut peuvent être consultées sur les différents
sites internet des hopitaux du réseau.
Organisation
du programme
cardiologique
interventionnel.
LesCliniques du CNACC(CHRet CSLB)et de St Jean disposent du programme B complet. Les patients
admis dans ces 2 institutions sont traités sur site propre selon les principes énoncés ci-dessus.
Leshopitaux associésdisposant des programmes A,B1, ou B1-B2 fonctionnent en centres autonomes
dans le cadre du réseau de pathologie cardiaque dont le président du bureau médical est le
coordinateur.
Comme exigé dans I'arrêtéroyal du 12 juin 2012, l'organisation et la gestion des services purement
relatifs aux activités B1-B2 est sous la responsabilité du coordinateur de l'organe de concertation du
réseau. Dans le réseau Clinique du Coeur, le premier coordinateur de l'organe de concertation est le
président du CNAC; celui-ci est nommé pour une période de 2 ans; la coordination revient ensuite
pour les périodes suivantes d'abord à un membre désigné par BHC,puis par alternance à l'une et
l'autre des structures par similitude avec l'accord de convention qui les lie;
En plus de ces 2 membres, l'organe de concertation est constitué des membres désignés par chacun
des sites participant au réseau, chaque centre envoyant un représentantcardiologique pour les
centres disposant des programmes A, B1 et B2 ainsi qu'un représentant chirurgical pour les centres
disposant du programme B complet. Ces membres assument la responsabilité de l'organisation des
examens réalisés sur leur site.
La liste des examens programmés et urgents effectués sur chaque site associé sont transmis au
coordinateur et au responsable de l'activité interventionelle, au terme de I'annéeécoulée, par
courrier électronique.
Chaque site disposant du programme B2 a la charge d'organiser la prise en charge des patients
urgents admis dans son institution (nécessitant une prise en charge rapide en salle de cathétérisme
ou en salle d'opération selon les modalités définies plus haut dans le manuel) endéans les 30 minutes
qui suivent leur admission. Un horaire de garde officiel permettant à tout moment le rappel des
médecins compétents doit être disponible au sein de chaque hopital. Cet horaire doit être
communiqué de manière mensuelle au cardiologue interventionnel responsable du programme B1B2 du réseauet transmis aux différents services de SMUR oeuvrant dans le territoire couvert par le
réseau, de manière à optimaliser les délais de prise en charge des patients. Cette liste de garde est
également accessible aux généralistes du réseau via les différents sites internet des hopitaux du
réseau.
Chaque site disposant du programme A a la charge d'organiser la prise en charge des patients
urgents admis sur son site nécessitant une prise en charge urgente en salle de cathétérisme ou en
salle d'opération et d'organiser leur transfert endéans les 30 minutes qui suivent leur admission.
Pour maintenir une collaboration étroite entre les différents services,la participation à temps partiel
des cardiologues interventionnels
encouragée.
au programme de cathétérisme de plusieurs hopitaux est
Equipement et matériel
L'Arrêté Royal précise le personnel et l'équipement nécessaires aux besoins d'une activité sur les
sites A, Bl-B2 et B complets. Chaque site porte la responsabilité juridique de se conformer à ces
directives pour disposer de l'environnement adéquat à la pratique de son activité.
Les centres Bl-B2 disposent notamment de 2 salles d'angiographies équipées de détecteurs à
panneau plats et d'une équipe de 3 cardiologues intervention nels.
Pour la réalisation des cathétérismes et angioplasties, l'usage d'un matériel courant semblable sur les
différents sites est encouragé afin de réaliser des économies d'échelle.
Unrapport responsabilisé concernant le personnel et l'équipement dechaque site du réseau doit être
fourni au coordinateurdu réseau annuellementde manière à pouvoir être fourni aux instances
ministérielles pour le renouvellement des agréments.
Organisation
des transferts
de patients.
Dans les cas d'urgence et si les besoins du patient l'exigent, le transfert de l'institution ayant accueilli
le patient en première ligne vers le centre de dilatation coronaire Bl-B2 ou le centre B complet choisi
sera médicalisé (SMUR),selon la procédure officielle en vigueur.
Pour les patients stables, le transfert sera organisé entre les deux institutions via un service
ambulancier. Une procédure analogue sera appliquée pour le retour des patients vers leur
sited'origine dès que possible après traitement, et ce en fonction de l'évolution médicale du patient.
Un document médical et un document infirmier
accompagneront le patient. Ces documents
décrivent le diagnostic, le suivi clinique et traitement instauré ainsi que les mesures éventuelles à
prendre. Ils sont destinés à assurer le suivi médical et paramédical.
Concertations
multidisciplinaires.
Une discussion médico-chirurgicale des cas complexes est organisée régulièrement sur un des sites
du réseau, en présence des cardiologues référents, des cardiologues interventionnels et des
chirurgiens cardio-thoraciques. Lesmédecins généralistes qui le souhaitent sont également conviés à
la discussion. Lesdossiers cliniques et angiographiques des patients sont examinés en vue de la prise
de décision thérapeutique.
Par ailleurs, une discussion des cas en vidéo-conférence peut être organisée à tout moment entre les
médecins du réseau via le transfert des images de l'examen angiographique et des éléments du
dossier du patient grâce au système de dossier médical informatisé propre à chaque institution
moyennant un code d'accès.
Pour
les
patients
préopératoire
nécessitant
élective
une
est organisée
intervention
chirurgicale
sur les sites disposant
programmée,
du programme
une
consultation
B3, ou également
directement sur les sites disposant des programmes A et Bl-B2 qui le souhaitent.
Un staff scientifique ouvert à tous les membres du réseau est organisé régulièrement (revue de cas
complexes, discussion d'articles scientifiques récents, revue de la littérature, présentation des
guidelines).
Médecins généralistes
et cardiologues
indépendants.
Leshopitaux du réseau affichent le manuel de Cardiologie sur leur site internet de manière à ce qu'il
soit accessible à tous les généralistes et cardiologues indépendants.
La liste de garde des services Bl-B2 et B3 est également accessible sur les sites internet des hopitaux.
Ceux-ci sont également conviés aux discussions médico-chirurgicales s'ils le souhaitent.
Une réunion scientifique annuelle, préparée en collaboration avec les différents dodécagroupes de
médecins du réseau ou avec la Société Scientifique de Médecine Générale est organisée depuis une
dizaine d'années sur le site du Cercle de Wallonie à Namur ( « Ateliers de Cardiologie» ).
Lesséminaires et présentations de sujets d'actualité aux différents dodécagroupes sont poursuivis de
manière pluri-annuelle.