Docteur Mustapha HASSAN

REVASCULARISATION
CORONAIRE
ARBRE DECISIONNEL
• La cardiopathie ischémique évolue sur des décennies,
passant par des phases distinctes qui peuvent se chevaucher
et se répéter : périodes asymptomatiques, angor stable,
angor accéléré ou instable, syndromes coronariens aigus
(IDM), mort subite. La décision thérapeutique tient compte
du statut particulier du patient à un moment précis de
l’histoire naturelle de cette maladie mais il est indispensable
d’intégrer dans le raisonnement son caractère évolutif et
essayer dans la mesure du possible de le rendre
compréhensible au patient qui demande « qu’on le guérisse ».
Une décision de revascularisation coronaire
doit tenir compte de
Présence et sévérité des symptômes
Caractère fonctionnellement significatif ou non d’une lésion
coronaire
Etendue de l’ischémie myocardique et présence ou non d’une
dysfonction ventriculaire gauche systolique
Comorbidités pouvant augmenter les risques associés à la
technique de revascularisation
L’insuffisance coronaire est évoquée
devant :
Un angor typique ou non
Une dyspnée
Un tableau d’insuffisance cardiaque
Des anomalies ECG chez un patient
asymptomatique
Une probabilité a priori de
coronaropathie peut être calculée en
fonction de l’âge, du sexe et du
caractère typique ou non des
symptômes.
Les patients avec faible probabilité de
coronaropathie (moins de 15%) ne nécessitent
pas d’examens complémentaires, invasifs ou
non.
Les patients avec probabilité élevée de
coronaropathie (supérieure à 85%) sont
éligibles pour une coronarographie d’emblée.
Les patients avec probabilité intermédiaire sont
éligibles pour une recherche non invasive
d’ischémie permettant de préciser le diagnostic
et de stratifier le risque.
Les examens complémentaires non invasifs
permettant de dépister une ischémie myocardique
Epreuve d’effort
Scintigraphie myocardique couplée à un test d’effort ou bien à un stress
physique (épreuve d’effort) ou pharmacologique (Dobutamine, Persantine)
Echographie cardiaque transthoracique couplée à un stress physique (effort
sur table) ou pharmacologique (Dobutamine)
IRM couplée à un stress pharmacologique (Dobutamine, Adénosine)
Echographie, IRM et Scintigraphie permettent en outre de préciser
l’existence ou non d’une viabilité myocardique dans des territoires hypo ou
non contractiles du fait d’une ischémie prolongée.
Les résultats de ces différents tests
Doivent être interprétés en fonction de leur
valeur diagnostique intrinsèque (sensibilité,
spécificité, valeur prédictive positive ou
négative)
Intégrés dans le contexte clinique (comorbidités
pouvant en altérer le résultat: anémie,
hyperthyroïdie, hypoxie chronique…)
Test fonctionnel invasif à la recherche
d’une ischémie myocardique
FFR (Fractional Flow Reserve) ou mesure de la réserve coronaire
Se pratique en même temps que la coronarographie
Consiste à évaluer la chute du débit coronaire en aval d’une lésion dans les
conditions d’hyper débit (simulation pharmacologique d’un effort)
Une lésion est considérée comme fonctionnellement significative si la FFR
est inférieure ou égale à 0,80
Une FFR supérieure à 0,80, même si la lésion paraît serrée sur
l’angiographie, est une indication de traitement médical.
Si une ischémie myocardique est mise en évidence, on prévoit la
réalisation d’un bilan lésionnel coronaire.
La coronarographie reste l’examen de référence permettant une visualisation
précise de l’arbre coronaire. Il a l’avantage de permettre dans certaines
situations un traitement ad hoc par angioplastie. Les risques sont inférieurs
aux bénéfices attendus à condition que l’indication soit pertinente (ischémie
prouvée ou très probable).
Le coroscanner a l’avantage d’être non invasif mais son rendement est
inférieur à celui de la coronarographie (moins bonne résolution spatiale et
temporelle, artéfacts chez les patients obèses, tachycardes ou ne pouvant
tenir une apnée). Il est irradiant et ne permet pas un traitement ad hoc.
Son indication princeps reste d’éliminer une coronaropathie chez des
patients ayant des symptômes atypiques et chez qui les examens
fonctionnels ne sont pas réalisables. Sa valeur prédictive négative est élevée.
Le bilan lésionnel coronaire
permet de répartir les patients
en plusieurs catégories.
Depuis les années 80, des registres, études randomisées ou non
ainsi que des méta analyses ont comparé le traitement médical
seul à une revascularisation coronaire ainsi que les deux
techniques de revascularisation. L’incessante évolution du
traitement médical (statines, IEC, nouveaux anti agrégants….)
et des techniques d’angioplastie (ballon seul puis stent nu puis
stent actif de première puis de dernière génération), et
l’hétérogénéité des populations étudiées rendent difficile une
synthèse des différentes conclusions. Ce qui paraît à première
vue assez intuitif se heurte à des difficultés de choix
(Traitement médical ou revascularisation ? Quelle technique et
chez quel patient ? Quel effet de chaque stratégie sur la survie à
long terme ? ) Les diapositives suivantes donnent une idée de la
complexité du problème
Le traitement médical est
efficace…mais pas chez tout le
monde
Comment mieux faire mieux
que le traitement médical
pour améliorer les
symptômes, diminuer les
évènements graves et le
risque de décès ?
Heureusement, le travail des
experts simplifie la vie du
médecin !
La preuve dans les deux
diapositives suivantes.
Comparaison entre Traitement
Médical Optimal et
Revascularisation
Comparaison entre Angioplastie
et Traitement Médical Optimal
Méta analyses
(critère choisi: mortalité
cardiovasculaire)
CV Mortality in Trials of PCI vs. OMT
PCI
Trial
Event N
No Stents
ALKK-1
4
149
AVERT
1
177
DEFER
2
90
MASS-1
4
72
RITA-2
13
504
SWISS-2 3
96
MT
IRR (95% CI)
% Weight
0.29 (0.10, 0.88)
0.92 (0.06, 14.79)
0.67 (0.11, 4.03)
2.00 (0.37, 10.92)
0.60 (0.30, 1.20)
0.15 (0.04, 0.50)
8.87
2.04
4.39
4.79
14.69
7.96
D+L Subtotal (I-squared = 36.6%, P=0.162)
I-V Subtotal
Stents
BARI 2D
44 798
33
807
COURAGE 23 1149
25
1138
JSAP
2
192
3
192
MASS-2
24 205
25
203
D+L Subtotal (I-squared = 0.0%, P=0.625)
I-V Subtotal
0.47 (0.24, 0.93)
0.48 (0.30, 0.77)
42.74
1.35 (0.86, 2.12)
0.91 (0.52, 1.61)
0.67 (0.11, 3.99)
0.95 (0.54, 1.66)
1.08 (0.80, 1.45)
1.08 (0.80, 1.45)
19.05
16.85
4.39
16.97
57.26
D+L Overall (I-squared = 49.7%, P=0.036)
I-V Overall
0.74 (0.49, 1.11)
0.86 (0.67, 1.11)
100.00
Random Effects Poisson Regression
Test for interaction P=0.03
0.70 (0.44, 1.09)
Event
N
14
1
3
2
22
22
151
164
91
72
514
105
IRR (95% CI)
.1
1
Favors PCI
10
Favors Medical Therapy
Bangalore et al, Circulation 2013
Globalement, la revascularisation est supérieure
au traitement médical seul sur les critères
d’amélioration des symptômes et des
évènements cardiovasculaires (mais pas tous) et
pas toujours sur le critère de mortalité
(cardiovasculaire ou de toute cause).
Les conclusions ne sont donc pas si simples à
tirer.
Autre problématique
Quelle technique de
revascularisation choisir ? Une
des deux techniques est elle
supérieure à l’autre ?
Recommandations les
plus récentes
Les experts nous
aident encore!
Essayons de simplifier et de
définir les différents cas de
figure
Patients ayant une clinique typique et une ischémie aux test non
invasifs mais sans lésion coronaire visible
angiographiquement.
On retrouve fréquemment dans cette population des
diabétiques, des femmes, des hypertendus.
Parmi les hypothèses physiopathologiques avancées:
1- Une atteinte microvasculaire responsable d’une vraie
ischémie
2-Une ischémie fonctionnelle sur un myocarde hypertrophié
Reste la possibilité d’un faux positif des tests fonctionnels ou
d’un faux négatif de la coronarographie (lésion sous estimée en
angiographie ou bien mal visualisée).
Ces patients relèvent d’un traitement médical anti
ischémique avec suivi cardiologique
Patients ayant une atteinte d’un seul tronc coronaire ne
concernant ni le TCG (Tronc commun Gauche) ni l’IVA
(Interventriculaire Antérieure) proximale
Peut être suffisant (anti ischémique bradycardisant ou non, anti agrégant plaquettaire, statine,
IEC). Aspirine, Statines et IEC ont un bénéfice sur la survie.
Par optimal on entend: faisant disparaître les symptômes et l’ischémie au tests fonctionnels
réalisés sous traitement.
- Avec stent actif (diabétique, caractéristiques anatomiques de la lésion) ou stent nu, est
supérieure au traitement médical en terme d’amélioration fonctionnelle, de la qualité de vie
ainsi que sur le risque à moyen terme d’évènements ischémiques coronariens (Infarctus
notamment).
- Si le patient est non compliant au traitement antiagrégant plaquettaire double prolongé (après
implantation de stent actif)
- En cas d’allergie grave à l’Aspirine (échec désensibilisation)
- En cas de contre indication au traitement anti agrégant double (hémorragies digestives ou
urologiques) en cas de resténoses itératives intrastent actif, en cas de lésion massivement
calcifiée….
Patients avec sténose unique de l’IVA
proximale
La revascularisation est supérieure au traitement médical
L’angioplastie coronaire et le pontage aorto coronaire par
Mammaire Interne Gauche sont équivalents selon les
recommandations actuelles.
Il est important de bien expliquer au patient les avantages et
inconvénients de chaque technique et notamment :
Resténose et nécessité de revascularisation itérative, effets
secondaires hémorragiques d’une double anti agrégation
prolongée pour l’angioplastie
Risques hémorragiques et d’AVC en post opératoire pour le
pontage.
Patients avec atteinte de deux vaisseaux
incluant l’IVA proximale
Une revascularisation chirurgicale sans greffon veineux est
supérieure à une angioplastie
Patients Tritronculaires
Difficile
problématique
Première question : Toutes les lésions sont elles fonctionnellement significatives ?
Intérêt de la FFR pour affiner l’indication. Certains tritronculaires sont des mono ou
bitronculaires.
Deuxième question : Diabète ou pas ?
Troisième question : Quelle est la valeur de la fraction d’éjection VG ?
Quatrième question : Existe-t-il une insuffisance mitrale ?
Cinquième question : Toutes les lésions sont elles revascularisables ?
Sixième question : Quelle technique permettrait la revascularisation la plus complète ? Des
pontages « tout artériel » sont ils envisageables ?
Septième question : L’état général du patient est il compatible avec l’une ou l’autre des
techniques ? Serait il compliant au traitement anti agrégant plaquettaire double prolongé ?
Afin de rationaliser le choix
thérapeutique, des scores de gravité
ont été élaborés. Le SYNTAX score
est incorporé dans le schéma
décisionnel des dernières
recommandations de l’ESC. Il s’agit
d’un score anatomique établi d’après
les données angiographiques.
Ce score distingue trois
niveaux de sévérité
Premier niveau : SYNTAX score inférieur ou = à 22
Deuxième niveau : SYNTAX score entre 23 et 32
Troisième niveau : SYNTAX score supérieur à 32
Ce tableau synthétique a l’avantage de la simplicité mais ne doit pas conduire à une
sursimplification de la décision qui doit toujours intégrer les réponses aux différentes
questions posées en sus.
Et tenir compte du choix final du patient; ce qui sous entend que le médecin a réussi à
lui rendre intelligible un problème complexe avec encore pas mal d’inconnus !
Il est logique et raisonnable, sur la base des connaissances actuelles, de privilégier une
revascularisation chirurgicale, de préférence par des greffons artériels, chez des
patients pluritronculaires (avec ou sans lésion du Tronc Commun Gauche), surtout
quand il existe un diabète, une altération de la fonction systolique VG et/ou une
insuffisance mitrale surajoutée.
Une revascularisation par angioplastie avec stents actifs de dernière génération est
une alternative raisonnable chez les patients pluritronculaires (avec ou sans lésion du
TCG) non diabétiques, à fonction VG systolique conservée, ayant une anatomie
favorable et un score SYNTAX bas à intermédiaire. Elle doit être proposée chez les
patients à haut risque chirurgical