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SOINS INFIRMIERS AUPRÈS DES
PERSONNES TRANSPLANTÉES
RÉNALES
I/ Définition et principes
a) Définition
Transplantation rénale : C'est une intervention chirurgicale qui consiste à « mettre dans un organisme, un rein d'un donneur
vivant ou cadavérique ».
b) Principes
C'est une thérapeutique proposée au stade de l'insuffisance rénale terminale (appelée
insuffisance rénale chronique), où aucune guérison n'est possible (mais il y à une période
de rémission grâce à l'hémodialyse, la dialyse péritonéale, la transplantation).
Peut – être du à un diabète évolué ou mal traité, ... .
La transplantation n'est pas un ttt d'urgence ou de dernier recours, le patient à le choix
avec d'autres techniques de suppléance.
c) L'intervention
Comporte différent temps : ✔ contrôle du greffon
Le greffon ne prend pas la place d'un rein propre.
Il est implanté dans la fosse iliaque droite (souvent = rein gauche) ou gauche (souvent = rein droit).
Anastomoses vasculaires avec un risque hémorragique au niveau veineux et artériel, et anastomose
au niveau de l'uretère.
Risque de pyélonéphrite majoré par la prise des immunodépresseurs.
✔ incision
✔ mise en place du greffon
✔ réalisation des anastomoses
✔ pose de matériels
Sonde JJ : pour avoir moins d'irritation / améliorer la cicatrisation / éviter la sténose qui peut
arriver même 2 – 4 mois après l'intervention / ...
✔ sutures
Mais avant : pose de Redons (un sur le greffon, un derrière le greffon)
L'intervention est préparée mais jamais programmée d'avance, on ne sait pas quand il y aura
un donneur, sauf quand celui – ci est vivant, on peut programmer l'intervention
d) La consultation
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Consiste à : – identifier les motivations
indiquer les avantages et les inconvénients
Avantages : soulage de la dialyse / Inconvénients : immuno­ dépression (fragilité et
sensibilité accrues, risque infectieux plus important, ...), régime, ttt immunosuppresseurs (favorise
l'apparition de cancer donc suivi régulier).
La transplantation est une rémission, pas une guérison : ne pas idéaliser.
–
–
–
préparer à l'attente
évaluer l'état de santé
Intervention lourde, ATCD lourds, étiologies variées, état cardiaque fragilisé par la dialyse.
Il faut faire un bilan clinique préparatoire : ✗ on regarde tous les ATCD
✗ échographie et scintigraphie myocardique
✗ restriction hydrique pour éviter les oedèmes (car stockage de l'eau et sûrement HTA=
bêta – bloquants : car en dialyse, on retire l'eau qui est en excès, donc il y a encore des
variations de tension et le coeur pompe à des rythmes différents, ce qui l'amène à se
fatiguer)
✗ parfois : diabète, donc fragilité des vaisseaux (attention aux anastomoses), plaques
d'athérome (encore fragilité vasculaire), neuropathies périphériques de sensibilité
(rééduquer la vessie qui n'a pas fonctionné depuis longtemps)
✗ fibroscopie digestive : car à cause du stress il y a un risque de lésion gastrique, qui peut
dégénérer en lésion cancéreuse (et risque majoré par ttt immunosuppresseurs et
corticoïdes qui irritent l'estomac)
✗ évaluer les sérologies infectieuses (chez le receveur et le donneur) : transplantation
favorable au développement ou re – développement d'une ancienne maladie infectieuse
(toxoplasmose, cytomégalo virus, hépatite, ...)
✗ faire une RP (en post – opératoire, si hyperthermie : être vigilant et se re ­ pencher sur la
sérologie du donneur et du receveur)
Cette évaluation de l'état de santé est à faire 1 à 2 fois par an
e) L'inscription à l'agence de Biomédecine
Le patient est inscrit sur la liste d'attente nationale de l'agence de Biomédecine.
Le dossier médical du patient est actualisé 2 fois par an.
Sont inscrit en priorité nationale les enfants et le patients hyperimmunisés.
II/ Soins infirmiers en pré – opératoire : généralités
Le rôle des équipes et primordial.
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Le greffon peut rester jusqu'à 48h sans être vascularisé : c'est peu car il faut beaucoup de
manipulation, conditionnement, ... et avoir le greffon peut prendre du temps (trajet long, ...) .
1) A l'arrivée du patient dans le service
L'ide réalise : une prise en charge administrative : vérifier l'identité du patient (attention au changement
de nom, au divorce, au mariage, ...)
une prise en charge psychologique
bilans biologiques : – groupage sanguin
– RAI
– NF Il faut surtout être attentif aux GB, car une infection est une contre – indication à la greffe.
Hémoglobine : voir si anémie ; plus taux d'hémoglobine est bas, plus l'intervention est risqué, plus
on anticipera en commandant des culots globulaire d'avance.
– Crase
Car risque hémorragique, et les patients sont souvent sous anticoagulants (Aspégic,
Plavix, ...).
– Fonction rénale
Évaluée grâce à un ionogramme sanguin (créat). On se doute que la fonction rénale est
basse, mais c'est surtout pour vérifier le potassium : si haut risque d'arrêt cardiaque pendant
l'intervention on donne du Kayexalate ou on organise une séance d'hémodialyse pour faire diminuer
la kaliémie. Surveiller la natrémie (hyponatrémie possible par dilution car le patient est anurique).
– Refaire des sérologies
– Test du Cross match lymphocytaire
Technique sérologique utilisée pour détecter des alloanticorps anti – hématies ou anti –
leucocytes entre 2 individus donnés (Ac susceptibles de détruire les cellules de l'organe greffé).
On met en contact un peu de sang du receveur (son sérum) avec des cellules de la rate ou des
ganglions du donneur (ses lymphocytes T), on laisse réagir et on regarde s'il y a une fabrication
d'Ac.
Si le test est positif : l'intervention est annulée.
Eliminer une péritonite
ECBU pour détecter une infection urinaire
Pesée systématique avant le bloc
2) Réception de l'organe
Le rein est réceptionné. Respect total de l'anonymat.
III/ Soins infirmiers en post – opératoire
1. Préparation de la chambre
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= préparation du matériel (réalisation de la check – list) : une potence pour les perfusions, un
tensiomètre, un bocal à urines (système clos avec réservoir) pour effectuer la diurèse (si on urine
pas : risque d'oedème voire d'OAP), masque + blouse + charlotte ... (isolement protecteur
systématique pendant 48h), pousses seringues, oxygène, matériel pour aspiration bronchique (car
risque de vomissements), +/­ sonde gastrique, ... .
2. Installation en retour de bloc
– peser le patient et l'installer : Le poids sec = c'est le poids idéal (comparé avec le poids réel), le poids sans oedèmes, ... .
Il est estimé par le médecin. A l'arrivée du patient, on compare avec le poids réel.
Plus l'écart entre les 2 est important, plus la survie est importante.
C'est un indicateur de l'état de surcharge : il permet d'apprécier si le patient s'éloigne ou se
rapproche d'un OAP.
– ECG
– installer les redons, les perfusions
– contrôler les prescriptions de l'anesthésiste
– VVC
– RP : permet de voir si bonne position de la voie d'abord
– contrôles : des perfusions, redons, ...
– mise en place des PM
3. Complications potentielles
complications vasculaires
rénales
urologiques : Risque de sténose au niveau de l'anastomose uretère – vessie et mauvais fonctionnement du
rein suite à l'anurie.
Infectieuses
4. Surveillance et gestion des risques
Complication vasculaire : risque hémorragique
Etat hémodynamique
Redons Douleurs
Pansement
Actions IDE Prises des constantes
ttes les h pdt 24h (puls,
TA), puis selon évolut°
3 fois/j
Relevée la quantité
recueillie ttes les h
pdt 24h + couleur,
puis selon évolut° 1
fois /j
A ne pas banaliser. Surveillance,
Evaluat° ttes les h entourer tte
pdt 24h : intensité, trace de
saignement pr
localisat°
voir l'évolut°
Rôle sur PM
Ablat° dès J3 Administrat°
d'antalgiques
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Complication rénale : risque de surcharge (anurie)
Paramètres
Examens
PM
Prise des constantes ttes les h pdt RP en post – op immédiat (puis
24h (puls, TA), puis selon
selon PM)
évolut° 3 fois/j
Poids : en post – op immédiat
puis 1 fois/j
Respecter le schéma de
compensat° volume/volume
(au début) puis adapté par
le médecin1
Echo – doppler pour voir pourquoi +/­ dialyse (qq tps) même
le rein en fonctionne pas
après la transplantat°
Diurèse horaire pdt 24h, en post Ionogramme sanguin
– op immédiat puis 1fois/j
Ablat° sonde U à J5
Prise de la PVC
Complication rénale : risque de « non concentration »
Tubulopathie ischémique, thrombose de l'artère ou de la veine rénale, rejet du greffon.
Examens biologiques sur PM
Examens complémentaires (et autres) sur PM Ionogramme sanguin (créat dt se normaliser /
délai variable)
Echographie, doppler
Dosage ttt immunosuppresseurs
Ponction Biopsie du Greffon
Séance d'hémodialyse
Attention : Le Lasilix est à adapter en fonction du re ­ fonctionnement du greffon (surveiller correctement la
diurèse) ou furosémide (pour relancer la « machine).
Complication urologique : risque de « fuite » (au regard de l'anastomose)
Redons
Diurèse
Couleur (si jaune = peut – ê des urines) et quantité
Douleurs
Quantité
+ pansement si coule Reprise au bloc si fuite.
Complication infectieuse : risque infectieux
– prise de la T°c 3 fois/j
1 Pour permettre au rein de continuer à uriner sans avoir un OAP
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bilan sanguin : NFS, CRP, hémocultures
mise en place d'un isolement protecteur (+/­ étendu dans le temps) : limiter le nombre
de visites, pas de visites d'enfants, pas d'alimentation stérile car on est en
immunodépression et non en immunosuppression
douleurs : mesure d'hygiène rigoureuse
5. Autres complications
retard dans la reprise du transit
ulcère gastrique (stress, ...)
cicatrisation tardive (surtout chez les patients diabétiques)
phlébite (héparine ou HBPM selon ATCD)
anémie
IV/ Soins infirmiers à moyen et long terme
1. Soins éducatifs
= démarches éducatives.
Apprendre au patient à surveiller : sa T°c et ses urines, respecter les régimes.
Utiliser tous le collaborateurs et aider à ré – apprendre en utilisant tous les moyens.
2. Règles hygièno – diététiques
Hygiène corporelle et bucco – dentaire (source infectieuse importante).
Attention, les ATB donné en prophylaxie par le dentiste ne doivent pas être néphrotoxique : ni anti
– inflammatoire, ni corticoïdes (majoration du ttt immunosuppresseur).
3. Maladies infantiles
Attention : le patient ne doit pas garder d'enfant malade afin d'éviter de lui même tomber malade.
4. Infections ORL
A ne pas négliger. Faire aussi attention aux IST.
5. Vaccinations
Sont contre – indiquées : poliomyélite, fièvre jaune, ... car sont à virus atténué et le patient est
immunodéprimé.
6. Voyages à l'étranger
Sont autorisés, mais avec un grand respect des mesures d'hygiène, et pas dans n'importe quels lieux.
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7. Substances toxiques
Pas de consommation d'alcool ni de tabac : sont des facteurs de risque pour les cancers (majoration
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du risque de cancer du poumon, du foie, ...) = contre – indication.
8. Régime
Les régimes sont a adapter en fonction des patients.
9. Sports
Pas de pratique de sports violents.
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10. Grossesse
hyperimmunisation qui diminue les chances d'être transplantée
une grossesse sous dialyse = dialyses quotidiennes, grand risque de perdre le foetus, souvent :
prématurité, ...
femme transplantée : le greffon se situe au – dessus du péritoine, donc la grossesse peut bien se
passer (sans comprimer)
normalement : une grossesse peut avoir lieu 1 an après la transplantation, et c'est programmé, car
il faut diminuer et adapter le ttt immunosuppresseur (risque tératogène et risque de perte du
greffon)
11. Soleil
Attention : se protéger car risque de cancer cutané.
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12. Ttt médicamenteux
ttt immunosuppresseur = ttt à vie
bonne observance de ce ttt : contribue à la survie du greffon
si le ttt n'est pas bien supporté (nausées, vomissements, ...) : à changer car risque de sous –
dosage
ces ttt entraînent une augmentation de la pilosité : faire attention à ce que la patiente ne diminue
pas son ttt en pensant faire diminuer cette pilosité excessive
✔
✔
✔
✔
13. Autres
l'insuffisant rénal transplanté reste un patient chronique, sujet à des complications et
surtout au rejet
modification du statut de prise en charge : ALD, ...
psychologiquement c'est apprendre à vivre avec l'organe de quelqu'un d'autre. Faire attention
à ce que cela ne tombe pas dans la psychiatrie.
la réussite d'une transplantation est liée à la motivation du patient, une bonne prise en
charge du donneur, une bonne organisation, mais aussi à la qualité des soins infirmiers
en terme d'éducation, d'information, de prise en charge, ...
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