Transplantation rein-pancréas
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Transplantation rénale et pancréatique Indications • Rénale : insuffisance rénale terminale – Dialysée – Non dialysée • Rein Pancréas : Diabète de type I – Simultanée – Pancréas – Îlots Etat des lieux Type de donneur •France Type de donneur •Ailleurs Contre – indications absolues • • • • • Néoplasie disséminée ou < 5 ans Infection non traitée Non adhérence au traitement Maladie psychiatrique Toxicomanie Contre – indications relatives • Obésité morbide • Tabagisme actif • Maladie cardio-vasculaire évoluée Patient VIH + • CD4+ > 200/mm 3. • Charge virale <50 copies/ml. • Pas d’antécédent d’infection opportuniste définissant le SIDA sauf : les infections bénéficiant d’un traitement efficace. • HBV DNA : négatif. • Informé/consentement éclairé. • Acceptant une évaluation et/ou une prise en charge psychologique ou psychiatrique • Toxicomanie sevrée depuis au moins 2 ans. Patient VIH + • HCV RNA +. • HTLV 1 +. • Antécédents : - aspergillose. - Kaposi extra cutané. - syndrome lympho-prolifératif lié à l’ EBV ou à l’HHV8. - cancer du col utérin ou anal lié à l’HPV. - leucoencéphalite progressive multifocale. Bilan pré greffe Ne pas attendre le stade de la dialyse • • • • • Information +++ Maladie rénale initiale Examen clinique Infection active Vasculaire - Echographie cardiaque / test d’effort - Membres inférieurs / carotides • Génital - Prostate si > 40 ans - FCV et mammographie Bilan pré greffe Ne pas attendre le stade de la dialyse • Infections virales - HBV - HCV - HIV • Tuberculose - Radiographie de thorax - IDR à la tuberculine • Digestif - Colonoscopie à discuter • Traquer la néoplasie ++ sujets jeunes Bilan pré greffe • • • • Groupe ABO Typage HLA Anticorps anti-HLA Sérologies - CMV - EBV - Syphilis - HTLV1 et 2 - Toxoplasmose • Bilan lipidique • HbA1C Bilan pré greffe • Diabétique - Maladie coronaire • Scintigraphie thallium d’effort ou échographie dobutamine • Coronarographie si anomalie - Maladie vasculaire périphérique • Carotides • Membres inférieurs - Traquer l’infection : pieds +++ - Transplantation préemptive +++ - Type I : peptide C Evaluation d’un donneur potentiel • Tests immunologiques: ABO, typage HLA test de cross-match • Evaluation clinique et psychique • Examens biologiques de routine : créatinine, protéinurie, bilan lipidique, HbA1c • Autres examens: échographie rénale et exploration cardiovasculaire si age>50 ans Evaluation d’un donneur potentiel • Mesure du débit de filtration glomérulaire • Imagerie vasculaire rénale (angio-IRM) • Sérologies virales (HBV, HCV, VIH, CMV, EBV, syphilis) • Consultation avec le chirurgien et l’anesthésiste • Passage au tribunal de grande Instance et devant le comité d’expert Critères d’exclusions d’un donneur • Maladies des reins (IRC) ou des artères rénales, protéinurie • HTA • Diabète • Incompatibilité ABO ou cross match positif • Pathologies cardiaques, respiratoires, néoplasiques, infectieuses • ATCD chirurgicaux graves • Contre indications à l’anesthésie Protocole immunosuppresseur • Variable : terrain - Anticorps anti-HLA - Ethnie - Comorbidités (VHC, obésité) • Association - Anticalcineurines - Inhibiteur des bases puriques (MMF) - Corticostéroïdes • Induction selon les cas Suivi immédiat • Clinique - Palpation greffon - Souffle fémoral et/ou loge du greffon - Pouls périphériques +++ • Biologique - Fonction rénale - Amylase, lipase, peptide C - Dosage des immunosuppresseurs - Néoptérine • Échographie doppler Reprise retardée de la fonction du greffon Eliminer 1. Déshydratation : diurèse osmotique 2. Thrombose artérielle ou veineuse • • Echographie doppler Scintigraphie rénale 3. Obstruction des voies urinaires 4. MAT 5. Toxicité médicamenteuse Ponction biopsie du greffon J10 1. Nécrose tubulaire aigue 2. Rejet aigu Suivi ultérieur • Clinique – PA – Poids – Greffon Rapproché < 1 an ++ • Biologique – – – – Fonction rénale Amylase, lipase, peptide C Dosage des immunosuppresseurs Néoptérine • Échographie doppler des greffons Insuffisance rénale aigue < 6 mois • Echographie rénale – Thrombose artérielle ou veineuse – Dilatation des cavités pyélo-calicielles • Dosage des anticalcineurines • Néoptérine • Poids Si tout est normal : PBR : rejet aigu Rein pancréas > rejet aigus Complications • Précoces < 1 an – Rejet aigu : 10 à 15% – Troubles hydro-electrolytiques – Anémie – Diabète – Infection/Réactivation à CMV – Néphrite interstitielle à BK virus – Sténose de l’artère du greffon – Mortalité : 5% • 3 premiers mois • Cardio-vasculaires Complications • Tardives > 1 an – Perte du greffon Complications • Tardives > 1 an – Infections • • • • CMV, BK virus Hépatite Virus Infections opportunistes – Néoplasies • • • • • Peau : spino-cellulaires +++ Colon Adénocarcinome à cellules claires Viro-induites : EBV ++++, HHV8 et HPV Foie : HBV et HCV Complications • Tardives > 1 an – HTA – Troubles lipidiques – Ostéopénie – Obésité Survie patients • Augmente la survie • Améliore la qualité de vie Survie greffon rénal Survie greffon rénal Survie greffon rénal, DV vs DC Biomédecine 2003 Survie greffon rein pancréas Conclusion • Augmente la survie • Rein pancréas simultané
