Cours 9 TRANSPLANTATION RENALE

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Cours n°9 : urologie-néphrologie
24/11/2010
TRANSPLANTATION RENALE
POURQUOI LA GREFFE?
Amélioration de la qualité de vie +++
Vie personnelle et professionnelle
Amélioration de l'espérance de vie par rapport à la dialyse
En 2007, 23% des patients greffés avaient plus de 60 ans
80% des greffons sont fonctionnels 5 ans après la greffe
Grossesse quasi impossible en dialyse: Ovulations rares, FCS, MAP, décès in utéro
Grossesses quasi normales chez les patientes greffées: Après 12 mois de transplantation, si
la fonction rénale est normale
Calcul de l'ischémie froide:
Temps écoulé entre le clampage vasculaire du rein lors du prélèvement et le déclampage
vasculaire
La survie du greffon à long terme dépend du temps d'ischémie froide
REJET SUR AIGU
Toujours humoral +++
Peut survenir dès le déclampage vasculaire
Si le CROSS MATCH est positif
Thromboses vasculaires, mauvaise coloration du rein
REJET CHRONIQUE
Modifications fibrosantes du greffon liées à des phénomènes Allo-immuns
Fibrose des capillaires et des artères +++
Se caractérise par des membranes basales des capillaires glomérulaires et tubulaires
feuilletées
TRAITEMENTS ANTI REJETS
Anticorps anti lymphocytaires
Globulines antithymocytaires: issues de l'immunisation du lapin contre le thymus humain
Lymphopénie ++
Parfois thrombopénie, anémie, réactions allergiques ou fébriles
Anticorps dirigés contre le récepteur de l'IL2:
Basiliximab, SIMULECT
N'induisent pas de lymphopénie
Bien tolérés
Corticoïdes +++
Action anti-inflammatoire et immunosuppressive
Prévient surtout le rejet cellulaire +++
Antimétabolites
Inhibe l'enzyme inosine-monophosphate-deshydrogenase
Inhibe synthèse de la guanine
Inhibe prolifération lymphocytaire T et aussi B +++
Plus efficace que l'imurel pour prévenir le rejet cellulaire
Effets indésirables
Toxicité médullaire +++
Hépatite, pancréatite
Troubles digestifs (douleurs, diarrhée) pour le CELLCEPT +++
Myfortic: forme gastro-résistante de mycophénolate, qui donne moins d'atteintes digestives
COMPLICATIONS PRECOCES Dans la première année
Complications mécaniques post opératoires
Nécrose tubulaire aiguë
Quasi constante, du fait de l'ischémie-reperfusion
A l'origine d'un retard de reprise de fonction rénale, d'une anurie persistante
Conditions favorisantes:
- instabilité hémodynamique du donneur
- temps d'ischémie froide
Complications immunologiques
Complications infectieuses
- Fongiques: infection du liquide de transport à candida
- Bactériennes: infections urinaires +++
- Virales: CMV, EBV, BK virus
- Parasitaires: Pneumocystose, Anguillulose maligne
Récidive de la néphropathie initiale
Récidive précoce d'une protéinurie massive, d'un Sd néphrotique
Traitement:
Cyclosporine IV
Echanges plasmatiques
Autres
Décompensation cardiaque
COMPLICATIONS TARDIVES
Complications immunologiques
Rejet chronique
QS
Absence de thérapeutique
S'il est évolué, préparer la réinscription sur liste d'attente et redémarrer la dialyse
Complications infectieuses
Moins spécifiques après la première année
Attention aux pyélonéphrites et aux pneumopathies
Vaccination contre le pneumocoque et la grippe recommandées
Complications néoplasiques
Cancers cutanés ++++
Cancers des reins propres
Cancers digestifs
Cancers gynécologiques ou urologiques
Récidive de la néphropathie initiale
Maladie de Berger
GEM
Diabète
Autres
Complications vasculaires
Un suivi vasculaire (examen clinique, doppler des TSA, dépistage de l'ischémie myocardique)
doit être réalisé au moins tous les 2 ans
Quelques principes de prise en charge...
A L’ARRIVEE DU PATIENT AVANT LA GREFFE
-Bilan pré opératoire, ECG, Rx thorax
-Les questions essentielles:
1) Immunisation récente? Grossesse, transfusion?
2) Arguments pour un sepsis évolutif?
3) Evènements cardio-vasculaires récents?
- Examen clinique exhaustif
Evaluer l’indication de dialyse
Organisation de la transplantation
Dans les 2h qui précèdent le départ au bloc:
Administration du traitement immunosuppresseur
Prohylaxie antibiotique
Perfusion de bicarbonate 1,4%
Protecteur gastrique (Inhibiteur de la pompe à protons)
Faire réaliser un test de Beth Vincent
AU RETOUR DU BLOC
Evaluation du patient:
Clinique: pâleur cutanée, chaleur des extrémités, volume des redons
Biologique: numération +++, ionogramme
En cas de reprise de la diurèse, la compenser volume à volume
En cas d’anurie persistante, évaluer le remplissage, faire un doppler du greffon.
Hémodialyse si le patient est hypervolémique, ou hyperkaliémique.
En cas de douleur anormale du greffon, de déglobulisation ou autre signe de saignement,
demander un échodoppler du greffon en urgence.
Après la sortie (à partir de J8)
Ne pas oublier l'ablation de la sonde JJ
Suivi astreignant la première année +++
Poursuite du suivi à vie afin de prévenir les complications +++
Consultation dermatologique et gynécologique annuelle
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