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SOINS INFIRMIERS AUPRÈS D'UNE PERSONNE TRANSPLANTÉE RÉNALE : cas clinique I/ Inscription à l'agence de biomédecine et déroulement de l'appel à la greffe a) Inscription à l'agence de biomédecine ➢ vérifier les indications et les contre – indications à la greffe ➢ définir l'état immunologique du receveur ➢ s'assurer que le ttt immunosuppresseur indispensable n'entraînera pas d'effets délètere ➢ être sur que le receveur peut supporter l'anesthésie et l'acte chirurgical Une fois l'indication de greffe validée : l'inscription sur la liste d'attente est proposée au patient. S'il accepte (choix libre et éclairé), après un entretien avec un médecin de l'équipe de greffe : l'inscription est finalisée par l'enregistrement sur la liste nationale, gérée par l'Agence de la Biomédecine (le patient en reçoit la confirmation par écrit). Avant l'inscription : plusieurs consultations = – identifier les motivations – indiquer avantages (soulage de la dialyse) et inconvénients de la greffe (immunodépression, régime, ...) – préparer à l'attente – évaluer l'état de santé (puis fait de nouveau 1 à 2 fois / an) – évaluation psychologique (recherche d'éventuels troubles psychotique, troubles des conduites, ...) – évaluer les ressources – évaluer les capacités du patient et de sa famille à supporter l'attente d'un appel à la greffe et la perspective d'une prochaine greffe Avant toute inscription, sont réalisés les bilans suivants : ➔ bilan sanguin ➔ bilan radiologique ➔ examens complémentaires : dentaire (porte d'entrée d'endocardite), cardiologique, gynécologique, digestif (gastroscopie, car les ttt corticoïdes favorisent les ulcères gastro – duodénaux), ... ( détecter un problème sous jacent, car les ttt immunosuppresseurs favorisent les cancers) C'est le néphrologue qui lit et interprète le bilan. Celui ci n'étant pas exhaustif. 31/12/06 1/9 Virginie, ESI 3A. Dossier médical du patient = actualisé 2 fois / an. Dès inscription sur la liste d'attente, la malade doit – être joignable 24h / 24h au cas où un greffon compatible serait disponible. Modalités de répartition et d'attribution des greffons rénaux : super – urgences Patient avec un pronostic vital menacé à très court terme du fait de l'impossibilité de mise en oeuvre de la dialyse ✔ malades immunisés de groupe rare Patient de groupe rare ou présentant une difficulté particulière d'accès à la greffe ✔ les priorités régionales ✔ les priorités pédiatriques Priorité d'attribution pour tous les receveurs de moins de 16 ans an cas de greffon prélevé sur un donneur de moins de 16 ans. ✔ les receveurs prioritaires pour la greffe combinée rein­pancréas et les multigreffes ✔ les malades hyperimmunisés ✔ b) Déroulement d'un appel à la greffe Dans le cas d'un donneur vivant : programmation possible. Dans le cas d'un patient en coma dépassé : maintien en vie du patient en mort encéphalique en réanimation. II/ Préparation pré – opératoire a) L'accueil Préparer médicalement et psychologiquement le malade à ses futures contraintes de vie. L'IDE doit réaliser : – une prise en charge administrative – une prise en charge psychologique – les bilans et examens complémentaires Le patient est installé dans une chambre seule. L'avertir que la greffe n'est pas encore certaine. ➢ ➢ ➢ – b) La prise des paramètres T°c : vérifier l'absence d'hyperthermie (et donc d'infection) TA et puls : retentissement cardiaque ? Poids : prise de poids ? (attention à l'excès d'eau : oedèmes ?, OAP ?, ...) ➢ En général : détecter une éventuelle contre – indication à la greffe. c) La réalisation des examens biologiques et complémentaires Radio pulmonaire = surcharge hydrique ? 31/12/06 2/9 Virginie, ESI 3A. – – – – – – – – – – – ECG = recherche d'anomalie (signes d'hyperkaliémie, insuffisance coronarienne, ...) Dernier point sur l'état dentaire hémogramme : anémie ? (si taux d'hémoglobine bas : commander des culots globulaires), infection ?, ... ionogramme sanguin : évaluation de la fonction rénale (créatinine) et des électrolytes (natrémie, kaliémie, ...) crase sanguine : attention, le Plavix est une contre – indication temporaire groupe sanguin RAI : dépister la présence d'éventuels anticorps (sécurité immunologique des transfusions) Cross match = avant la transplantation, une épreuve de compatibilité lymphocytaire est réalisée en laboratoire, pour vérifier que le malade ne possède pas d'anticorps développés à l'occasion d'une première greffe, d'une transfusion ou d'une grossesse. Ces anticorps seraient capables de réagir contre le greffon et d'entraîner un rejet suraigu. On met en contact du sang du receveur avec des cellules de la rate ou des ganglions du donneur. Il faut compter 3 à 4h d'attente pour avoir les résultats. Le test doit être négatif pour pouvoir effectuer la greffe. Sérologies, sérologie parasitaire (toxoplasmose), prélèvements fongiques (Candida albicans, Aspergillus) Recueil de liquide de dialyse péritonéale séance d'hémodialyse : épurer le sang de ces toxiques, ré équilibration hydro ­ électrolytique ✗ ✗ ✗ ✗ d) La préparation cutanée dépilation de la zone opératoire (de l'ombilic à mi – cuisses) hygiène corporelle : douches ou toilette avec savon antiseptique chemise fendue préparation du champ opératoire (détersion, rinçage, séchage, antiseptique dermique) e) La préparation administrative Bien vérifier l'identité du patient : faire attention au changement de nom de famille. III/ Problématiques de santé et soins infirmiers 1.Le 8 / 10 (J1) Seringue électrique d'Héparine : – risque de thrombo – phlébite, lié à l'alitement et aux troubles de l'hémostase fréquents en néphrologie – surveillance du risque : prise des constantes (pouls et T°c) régulièrement, évaluation de la douleur, ... – actions sur PM : lever précoce – surveillance de la thérapeutique : apparition de troubles de la coagulation (saignements), hémogramme pour surveiller le risque de thrombopénie 31/12/06 3/9 Virginie, ESI 3A. Seringue électrique de Loxen (inhibiteur calcique) : – risque de poussées d'HTA – surveillance du risque : prise régulière de la TA et surveillance de la courbe – surveillance de la thérapeutique : prise médicamenteuse lors des repas / risque de tachycardie légère et d'hypoTA / surveillance d'une dyspnée (pour rechercher l'apparition d'une insuffisance cardiaque) / effets secondaire : constipation, céphalées – tubulopathies (dialyse en urgence), thrombose de l'artère rénale (urgence) Redons : – risque hémorragique – surveillance du risque : noter régulièrement la quantité, l'aspect et la couleur du liquide recueilli / surveiller l'efficacité de l'aspiration / évaluation de la douleur – prévenir le chirurgien en cas de quantité abondante de sang rouge VVC : – – – – pour programme de perfusion risque infectieux : prise des constantes, réfection du pansement sur PM, surveillance du point de ponction (rougeur, écoulement, ...) risque de thrombose et de thrombo ­ embolie risque d'endocardite, troubles du rythme cardiaque VVP : – – pour programme de perfusion, administration de thérapeutique risque infectieux pansement abdominal : – cicatrice, fils – surveillance du risque hémorragique, du risque infectieux – réfection du pansement selon PM +/­ ablation des fils sonde vésicale : – pour permettre une vidange de la vessie, éviter un globe vésicale et surveiller la diurèse – surveillance de la diurèse horaire, surveillance du risque infectieux – soins de sonde Ionogramme sanguin : – natrémie à 134 mEq / l = normonatrémie – urémie à 0,6 g/l (normes = jusqu'à 0,5 g / l) = hyperurémie – créatininémie à 32,9 mg / l (normes : +/­ 9 mg / l) = hypercréatininémie 31/12/06 4/9 Virginie, ESI 3A. patient à jeun : – car anesthésie et intervention chir – en compensation : programme de perfusion surveillance horaire des paramètres : ­ TA, T°c, glycémie capillaire, sat et diurèse : – TA : a la recherche d'une HTA / surveillance du risque hémorragique – T°c : surveillance du risque infectieux – glycémie capillaire : à la recherche d'hyperglycémie (diabète post – transplantation = complication du ttt immunosuppresseur – saturométrie : vérifier si bonne oxygénation – diurèse : vérifier si rein est fonctionnel, risque de surcharge (anurie) VVC : ­ soluté glucosé 10 % (hypertonique) avec 2 g de NaCl : – apports hydro – électrolytiques pour maintenir un équilibre – correction des perturbations liées à l'intervention chirurgicale (jeun pré opératoire, pertes chirurgicales) et à la pathologie chirurgicale – « garder » l'abord veineux – garder une natrémie satisfaisante – hyperhydratation pour forcer le greffon à filtrer VVP : – – – – – soluté glucosé 5 % (hypotonique) avec 4 g de Nacl : pour assurer les besoins de bases ttt antalgique : surveillance de la bonne prise médicamenteuse, surveillance des effets secondaires ttt corticoïde : surveillance des effets secondaires (état d'agitation et d'insomnie / désordres hydro – électrolytiques, trbles endocriniens, digestifs, ...) héparine : ttt préventif des accidents thrombo emboliques ; surveillances des effets secondaires (manifestations hémorragiques, thrombopénie, ...) loxen : ttt anti – hypertensif ; surveillance : oedèmes, céphalées, palpitations, ... Diurèse, compensation volume pour volume : – pour éviter le risque de surcharge (anurie) – surveillance de la diurèse horaire – lasilix : diurétique ; effets secondaires : élévation de l'uricémie et de la glycémie, perturbations hydro – électrolytiques (fuite de potassium), ... – si bolus ne relance pas la diurèse : mettre en SE, perfusion continue, pour relancer la diurèse 31/12/06 5/9 Virginie, ESI 3A. ttt per – os : ++ – ttt immunosuppresseur : pour éviter le risque de rejet du greffon ; risque infectieux (patients âgés sont plus à risque de complications, comme oedème du poumon, ...) ; effectuer des dosages jusqu'à ce que la dose recherchée soit atteinte – reprise de l'hormonothérapie substitutive (ttt de l'hypothyroïdie) isolement protecteur : ++ car immunodépression alors risque d'infection – contrôle du greffon : – ponction biopsie du greffon (PBG), réalisée sous échographie : diagnostiquer un rejet aigu – écho – doppler du greffon : diagnostiquer une sténose de l'artère du greffon rénal ionogramme sanguin et BU : – détecter des désordres hydro – électrolytiques – reflet de la fonction rénale – détecter une infection (hyperleucocyturie +/­ nitriturie), une hyperglycosurie bilan journée du 08 / 10 : ✗ créatininémie = 32, 9 mg / l : créatininémie élevée (sera réévaluée) ✗ natrémie = 136 mEq / l : légère hyponatrémie ✗ kaliémie = 5,3 mEq / l : légère hyperkaliémie ✗ seringue de Lasilix car oligurie ✗ ✗ ✗ + BU : ECBU réalisé : infection ??? Redons : quantité de liquide recueillie = dans les normes (pas d'hémorragie) Echo – doppler : validation du bon été du greffon Reprise de la fonction rénale, qui atteste du bon fonctionnement du greffon. 2.Le 09 / 10 (J2) Arrêt des ttt anti – hypertensif, antalgique, diurétique, corticoïdes : – surveillance de la TA, de la diurèse – évaluation de la douleur Reprise de l'alimentation : – surveiller apparition de nausées et / ou vomissements – alimentation légère – surveillance du transit – restriction en sel souvent nécessaire au début, mais, ensuite : alimentation normo sodée, normo sucrée, contrôlée en cholestérol et triglycérides, riche en calcium et protéines 31/12/06 6/9 Virginie, ESI 3A. Diurèse ttes les 2h +/­ diurétique : – surveillance quantité, aspect et couleurs des urines – surveillance de la thérapeutique administrée si besoin Ablation de la VVP : – car ttt IV arrêté – permet de diminuer le risque infectieux (une porte d'entrée en moins) – point compressif du lieu de ponction lors de l'ablation du cathéter VVC : – – apport hydro – électrolytiques, supplémentation en sodium et calcium continuer même surveillance que jour précédent Réajustement du ttt immunosuppresseur par 24h : – dosage des immunosuppresseurs – administration de la thérapeutique et surveillance des effets secondaires Cortancyl : – corticoïde, anti – inflammatoire, ttt du rejet de greffe – effets secondaires : désordres hydro – électrolytiques, trbles endocriniens et métaboliques, ... – ostéoporose et cataracte ATB : Noroxine, car infection urinaire à Escherichia coli (germe aérobie à Gram négatif) : – noroxine = ATB urinaire (quinolone) – effets secondaires : réaction allergique, photo sensibilisation, trbles digestifs, céphalées, ... Relevé des Redons : – quantité de sang normale Problématiques : problème infectieux (infection urinaire), maintien des fonctions du rein, alimentation et reprise du transit, diminution des doses d'immunosuppresseurs. 3.Le 10 / 10 (J3) Arrêt du ttt anticoagulant, relais par Calciparine (héparine calcique) : – prévention des accidents thrombo – emboliques veineux – effets indésirables : manifestations hémorragiques, thrombopénies, hématome au point d'injection, ... 31/12/06 7/9 Virginie, ESI 3A. PM d'Inexium : – prévention des ulcères gastro ­ duodénaux associés à la prise d'AINS, chez les patients à risque – effets indésirables : céphalées, douleurs abdo, diarrhées, ... Arrêt de la compensation de la diurèse : – continuité la surveillance de la diurèse – bon apport hydrique Ablation de la sonde urinaire : – permet d'enlever la porte d'entrée de l'infection – surveiller retour de la première miction Ablation du Redon II : – possible car peu de sang / sérosité drainé – pansement légèrement compressif, surveiller si écoulement important – évaluation de la douleur Bilan sanguin : ionogramme sanguin et hémogramme 4.Le 11 / 10 (J4) Ablation Redon I Ablation de la VVC : – tt ttt possible per – os : arrêt du cathéter – soin stérile – principale risque = embolie gazeuse (mettre le position en décubitus dorsal, le bassin plus haut que les épaules) Arrêt calciparine Bilan sanguin : – calcémie : 70 mg / l : PM d'Eucalcic (sels de calcium indiqués si hypocalcémie et hyperphosphorémie) – hypocalcémie = calcémie < 80 mg / l – pertes urinaires de calcium – hypocalcémie : attention aux troubles du rythmes cardiaques – surveillance régulière de la calcémie Problématiques (à J3, J4) : gastralgies, prévention du risque infectieux (réfection du 31/12/06 8/9 Virginie, ESI 3A. pansement), suite prévention des troubles thrombo – emboliques (passage à la Calciparine, TCA), prévention des troubles phospho – calciques car hypocalcémie. IV/ Diagnostics infirmiers prévalent et complications potentielles a) Diagnostics IDE Douleurs Altération de l'élimination urinaire Fatigue Infection urinaire Déséquilibre électrolytique Hypothèse diagnostique à J4 : prise en charge inefficace du programme thérapeutique ➢ ➢ b) Complications potentielles Risque d'infection : risque élevé de contamination par des agents pathogènes, lié aux ttt immunosuppresseurs Autres possibilités : atteinte à l'intégrité de la peau, perturbation de l'image de soi, perturbation de la dynamique familiale, fatigue, ... 31/12/06 9/9 Virginie, ESI 3A.
