Avis de tempête sur la formation clinique

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DOI : 10.1684/med.2015.1204

éditorial

Patrice Queneau

Membre

de l’Académie

nationale

de médecine

Président d’honneur

de l’APNET

ÉDITORIAL

Avis de tempête

sur la formation clinique !

« Trop de docteurs, peu de médecins »

Dictionnaire de proverbes et dictons,

Les usuels du Robert, 1989, p. 71

À propos, la clinique, ça sert encore à quelque

chose ? Et ça peut s’enseigner dans l’hôpital-en-

treprise, dominé par la « pensée économique » ?

Autre question... impertinente : où s’élaborent les

programmes de la formation médicale des candi-

dats à la présidence de la République ? Dans la

prophétique galaxie des think tanks ?

Seul COMPTE ce qui se VOIT

et se COMPTE, avec RETOUR

IMMÉDIAT sur

investissement !

La formation clinique n’intéresse plus personne.

Et surtout pas les « grands décideurs » armés de

leurs longues vues à court terme ! On parle des

mésusages de la médecine, de la gabegie des

examens complémentaires demandés à tort et à

travers, des traitements inutiles et inutilement

dangereux... Mais qui se soucie de valoriser la

formation des futurs médecins au contact des

malades ? La pédagogie ? Du temps perdu pour

la sacro-sainte rentabilité immédiate des CHU ?

Mon Maître Édouard Lejeune était un exemple

dans l’art de soigner : il enseignait la « clinique »

comme repère essentiel d’une médecine de qua-

lité, « science ET art » de guérir, de soulager et

d’accompagner chaque malade ! Quel art lorsqu’il

lui demandait de lui désigner avec un seul doigt

là où il avait le plus mal... et soudain le diagnostic

s’imposait ou, à défaut, se précisait !

La confiance ne se décrète pas

Attentif à respecter le fil rouge du symptôme,

Édouard Lejeune possédait cet art subtil de

conquérir la confiance et la confidence des mala-

des en leur consacrant le temps d’une écoute du

moindre détail.

Fidèlement, il effectuait la visite des malades cha-

que jour, y compris le samedi, jusqu’à 15 ou

16 heures, entouré de toute son « équipe » d’as-

sistants, d’internes, d’externes et aussi de ses

fidèles infirmières. Personne ne regardait sa

montre... ou presque ! C’était cela son sacer-

doce, pratiqué avec exigence et... humilité, cette

vertu cardinale qui conduit à remettre en cause

tout diagnostic incertain. Inlassable chercheur du

meilleur traitement personnalisé, il enseignait la

bonne indication, la bonne posologie, avec ce

souci de la mesure qu’il formulait par cette

image : « Entre trop et trop peu, il n’y a souvent

que l’espace d’un fil. » Belle leçon de thérapeu-

tique... Belle leçon de vie !

Dans le délicat registre de l’apprentissage de la

décision thérapeutique, il confiait avec sa modes-

tie naturelle : « mais je n’ai fait que transmettre

ce que l’on m’a appris... ».

Il écoutait avec une patiente attention la lecture

de leurs observations de malades rédigées par

les étudiants (les « externes » d’alors, nommés

sur... concours !), convaincu que l’apprentissage

des fondamentaux était là, plutôt que dans des

diplômes de « qualitologie » (pardon pour elle) !

100 MÉDECINE mars 2015

Il excellait dans l’apprentissage des pièges des

symptômes « banals » : formes insidieuses, aty-

piques d’embolie pulmonaire, d’infarctus du myo-

carde, d’endocardite infectieuse... comme celle

décelée devant la « petite douleur de l’épaule

gauche » du journaliste Jean-Marc Sylvestre, qui

avait failli lui-même en mourir [Ramsay, 2003].

Former à l’art du diagnostic, c’est d’abord former à

E-XA-MI-NER les malades, à commencer par le

TOU-CHER, avec tact et pudeur. Toucher le corps !

Quelle aventure riche en révélations : points dou-

loureux, contractures, tuméfactions, mais aussi

cette aventure émotionnelle dans la mémoire vis-

cérale d’un corps meurtri... Percevoir que j’ai mal

signifie souvent aussi je suis mal, je me sens mal,

handicapé, je ne suis plus comme AVANT !

Comme ces lombalgiques qui en ont plein le dos.

Que de pièges diagnostiques déjoués grâce à un

examen clinique rigoureux que ne remplaceront

jamais l’imagerie et la biologie demandées à

l’aveugle !

Art d’écouter, de voir, de percevoir, art du tou-

cher, art de ressentir l’intime, le subjectif, la dé-

tresse à peine dite, la médecine n’est-elle pas

religion de la sensibilité ? C’est le grand art du

médecin de mettre en jeu la panoplie de ses sens

au service de sa science, de son expérience et

de son bon sens. C’est cela qu’il faut savoir

communiquer à l’étudiant, à l’interne, grâce à la

formation clinique. Sensibiliser à l’art de la mise

en confiance du malade, grâce à l’écoute, l’expé-

rience et... la passion des malades, ça vaut de

l’or !

L'apprentissage du TEMPS

ÀCONSACRER AU MALADE

D’abord, établir la communication avec le malade.

Pas toujours facile ! Laisser le malade se

confier... Sait-on que, si le médecin laisse parler

ses patients jusqu’à ce qu’ils demandent eux-mê-

mes au médecin de reprendre la parole

(Qu’est-ce que vous en pensez, docteur ?), leur

temps moyen de parole s’avère étonnamment

court : une minute et trente-deux secondes en

moyenne ! C’est ce que révèle une étude réali-

sée au Centre de consultations du Département

de médecine interne de l’Université de Bâle :

avec des patients dont l’histoire médicale était

complexe, 4 patients sur 5 terminaient leurs ex-

plications en moins de deux minutes [1]. Que

d’informations perdues en n’accordant pas au

patient ces bienheureuses secondes lui permet-

tant d’exprimer librement sa plainte, avec ses

mots à lui, sa mimique, son attitude. « Écoutez

votre malade, il vous donne le diagnostic »,

confiait William Osler (1849-1919), le « père » de

l’endocardite infectieuse !

Le malade n’est pas un numéro ! [2]. Personne ne doute

de la révolution scientifique et technologique médicale, à

condition que ces progrès soient utilisés à bon escient. Tout

protocole de traitement doit être personnalisé. C’est le

message des concepteurs canadiens de cette médecine

« fondée sur les preuves », qui la définit comme « l’utilisa-

tion consciencieuse et judicieuse des meilleures données

actuelles de la recherche clinique dans la prise en charge

personnalisée de chaque patient » [3].

Il n'y pas de maladies :

il n'y a que des malades !

La médecine n’est pas une science dure, théori-

que, obéissant à la rigueur glacée de l’anonymat.

C’est une science humaine, avec son cortège

d’incertitudes, sur les risques et le suivi personna-

lisé des traitements. Évidemment, le sur-mesure

est plus exigeant que le prêt-à-porter, infiniment

plus rentable pour les lobbies et vendeurs de kits

ou de boîtes de pilules ! La médecine clinique

n’impose pas le scanner et l’IRM pour tous. Elle

requiert d’écouter et d’examiner attentivement

les malades, avec le TEMPS nécessaire, AVANT

de prescrire les examens complémentaires.

L’exemple de l’urgence : former à diagnostiquer

l’aggravation d’un malade !

La famille de cet insuffisant respiratoire appelle au secours :

« Docteur, regardez, il a le souffle court, ses lèvres sont

bleues » « Mon père se meurt, qu’attendez-vous ? » « Oui,

oui, mais on attend les résultats de la prise de sang », ré-

torque le jeune interne. Heureusement, il appelle aussitôt

le senior, qui transfère d’urgence le malade en réanimation.

Facile, le diagnostic de gravité ? Bien sûr ! Surtout quand

on est un donneur de leçons arrivé après la bataille : « y

avait qu’à... » !

Former à la bonne décision

thérapeutique et à son suivi

La formation hospitalière (en CHU mais aussi à

l’hôpital non universitaire) reste incontournable par

l’immense variété des situations cliniques

101mars 2015MÉDECINE

offertes. Et le stage chez le praticien ne peut être

bénéfique que chez un étudiant déjà rompu aux

automatismes cliniques. Il ne faut pas que, sous

prétexte de manque de temps, les universitaires

se déchargent de cette formation sur les médecins

généralistes, dont le rôle est lui aussi majeur dans

toute la légitimité de son champ de compétence.

Seul l’exemple des seniors peut former l’étudiant

à comprendre que tout « projet thérapeutique »,

pesé avec un soin infini, doit acquérir un sens

pour le malade et recevoir de sa part cet « accord

librement consenti » [4], condition d’un co-pilo-

tage actif et éclairé médecin-malade, avec toute

l’importance du suivi.

Cette éducation thérapeutique est un préalable

essentiel pour responsabiliser le malade. En

même temps qu’une conduite humaniste, c’est

un gage d’efficacité, d’observance du traitement

et de prévention d’accidents évitables.

Des examens exigeants de...

COMPÉTENCE et la délivrance

d'un PERMIS de PRESCRIRE

PERSONNALISÉ !

Cet apprentissage intime de la clinique doit se

réaliser au contact étroit et quotidien du malade

pendant tout le cursus des études, au bénéfice

d’un compagnonnage ardent seniors-juniors. Car

le « pilotage » du malade s’apprend en situation

de responsabilité encadrée progressive. Si on

veut améliorer la compétence des médecins, il

faut que les facultés de médecine placent délibé-

rément l’enseignement de la pharmaco-thérapeu-

tique au cœur des 2eet 3ecycles des études de

médecine. L’acquisition d’une réelle compétence

thérapeutique est à ce prix.

Et cette formation pratique au savoir-faire et au

savoir-être doit être ÉVALUÉE par des examens

exigeants de COMPÉTENCE en 2eet 3ecycles et

par la délivrance finale de ce PERMIS de PRES-

CRIRE PERSONNALISÉ que nous appelons de

nos vœux depuis des lustres [5] !

Évaluer aussi... la motivation

et la capacité des enseignants

à enseigner la clinique !

Depuis quelques décennies déjà, force est de

constater qu’à l’hôpital, le temps administratif

séquestre à l’excès le temps médical et pédago-

gique au détriment des malades et des étudiants.

Haro sur cette réunionite chronique avec son cor-

tège d’annulations, souvent tardives, des pro-

grammes opératoires, des visites et des consul-

tations de malades ! Et cette séquestration coûte

cher, paradoxalement !

Chronophage, la formation clinique par les sé-

niors doit être revalorisée dans les CHU, dans

les critères d’évaluation des procédures d’accré-

ditation des hôpitaux comme dans celles des no-

minations des enseignants, qu’ils soient hospi-

talo-universitaires (on ne peut se contenter de

les juger sur la seule recherche : publish or pe-

rish !) ou enseignants de médecine générale.

Tous doivent avoir, chevillée au corps, la passion

d’enseigner.

Toute minute consacrée

aux internes est-elle perdue

pour la RENTABILITÉ

IMMÉDIATE des CHU ?

La formation reste-t-elle l’une des grandes prio-

rités de CHU obsédés par leur chiffre d’affaires

en un temps où seul compte ce qui se voit et

se compte et où la T2A1règne en maîtresse

des lieux ? Pas surprenant qu’à ce jeu triom-

phent les actes techniques, plus faciles à quan-

tifier et à valoriser pour le payeur que la qualité

pédagogique !

Qui s’intéresse « en haut lieu » à la formation au

contact du malade, au moment où la « politi-

que », trop esclave du court terme, exige des ré-

sultats chiffrés immédiatement lisibles ? Sensi-

bilisation progressive et patiente, la pédagogie

est aux antipodes de la politique-spectacle et du

retour sur investissement à court terme ! Pas de

chance ! Et pourtant, c’est aussi la non-qualité

qui coûte cher !

Or, ceux qui crient au scandale d’une erreur d’un

interne, qui est en cours d’autonomisation, sont

souvent ceux qui méconnaissent l’importance de

l’apprentissage au contact du malade de la dé-

marche clinique et thérapeutique.

1. T2A : instauration d’un nouveau mode de financement des hôpitaux dit « à

l’activité ». Relire à ce sujet l’éditorial de A. Grimaldi en 2008 (disponible gra-

tuitement sur www.revue-medecine.com [6]).

102 MÉDECINE mars 2015

Appel solennel : revaloriser

la formation clinique : urgence !

Il ne faudra pas regretter plus tard, trop tard, que

cette formation ait été dévaluée. Est-elle chrono-

phage ? Sans aucun doute. Irremplaçable ? Tout

autant. La formation clinique d’aujourd’hui est le

gage de la qualité de la médecine de demain [7,

8]. Il y a urgence à revaloriser la qualité et le

temps de cette formation, non par de vaines in-

cantations, mais par des actes tels que sa prise

en compte dans les évaluations des CHU et lors

des concours conduisant aux nominations des

médecins hospitalo-universitaires. Nommer des

enseignants pour qu’ils enseignent ! Monsieur de

La Palisse aurait-il dit autrement ?

Les encouragements doivent venir d’en haut : di-

rectement des ministres de la Santé et... de l’En-

seignement Supérieur ! Alors, oui, la formation

clinique cessera d’être ce qu’elle est trop sou-

vent devenue : la 5eroue du carrosse des CHU !

Il faut du TEMPS pour arroser les fleurs tardives

de la formation médicale

Liens d’intérêts : l’auteur déclare n’avoir aucun

lien d’intérêt en rapport avec l’article.

Références :

1. Langewitz W, Denz M, Keller A, Kiss A, Rüttimann S, Wössmer B. Spontaneous talking time at start of consultation in outpatient clinic: cohort study. BMJ. 2002;325:682-683.

2. Queneau P, Mascret D. Le malade n’est pas un numéro ! Sauver la médecine. Paris; Odile Jacob: 2004.

3. Evidence-Based Medicine Working Group. A New Approach to Teaching the Practice of Medicine, based on the User’s Guides to Evidence-based Medicine. JAMA. 1992;268:2420-5.

4. Queneau P, Ostermann G. Soulager la douleur. Paris; Odile Jacob: 1998.

5. Queneau P. Réforme LMD : délivrer un « permis de prescrire », « permis de guérir » et non... « permis de tuer »... Médecine. 2009;4:148-150.

6. Grimaldi A. L’arnaque de la T2A. Médecine. 2008;3:388-91.

7. Ambroise-Thomas P, Loisance D. Recommandations de l’académie nationale de médecine pour la formation clinique initiale des étudiants en médecine. Bull Natl Acad Med. 2005;189

– séance du 04/10/2005

8. Chabot JM. Un peu de pédagogie. Rev Prat. 2009;59:1423-4.

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