Curage lymphonodal rétropéritonéal pour cancer du

◆ ARTICLE
ORIGINAL
Progrès en Urologie (2000), 10, 578-582
Curage lymphonodal rétropéritonéal pour cancer du testicule et
troubles génito-sexuels : une étude rétrospective
Emanuele CASTELLI, Carlo TERRONE, Stefano DE LUCA, Salvatore ROCCA ROSSETTI
Clinique Urologique de l’Université de Turin, Turin, Italie
RESUME
But : Evaluer à partir d’une étude rétrospective les conséquences génito-sexuelles des
curages lymphonodaux pour cancer du testicule
Patients et Méthodes : Entre 1983 et 1998, 41 patients atteint d’un cancer du testicule ont été pris en charge dans notre institution pour curage lymphonodal rétropéritonéal. L'âge moyen était de 29 ans (extrêmes : 18 - 58 ans). L’évaluation préopératoire a comporté une tomodensitométrie abdominale, une radiographie pulmonaire,
un dosage des différents marqueurs sériques (alpha foetoprotéine, beta HCG, LDH).
Le curage a été bilatéral dans 14 cas, unilatéral droit dans 6 cas et unilatéral gauche
dans 7 cas. Une préservation nerveuse a été tentée dans 14 cas. L’éjaculation post
opératoire a pu être étudiée chez 39 patients, deux patients étant décédés de dissémination métastatique. Le recul moyen lors de l’évaluation était de 64 mois (extrêmes :
5 - 182). Par ailleurs 21 patients ont eu un spermogramme en préopératoire et 19 en
post opératoire.
Résultats : Les curages bilatéraux ont entraîné une perte d’éjaculation dans 67% des
cas (8/12). Les curages unilatéraux droit et gauche ont permis un maintien de l’éjaculation dans 100% (6/6) et 57% (4/7) des cas respectivement. Lorsqu’une technique
de préservation nerveuse a été utilisée, tous les patients ont conservé des éjaculations
normales en post opératoire (14/14). Nous n’avons pas constaté de modification
concernant le nombre de spermatozoïdes ou la motilité des spermatozoïdes (143.0 +
124.0 x 106 contre 128.2 + 72.0 x 10 6 p> 0,05 ; 40,7 ± 17,6% contre 48,0 + 15,5 %, p>
0,05). Le taux de survie global est de 95%. Aucun des patients qui ont eu un curage
unilatéral ou avec préservation nerveuse ont récidivé.
Conclusion : la simplification des curages lymphonodaux rétropéritonéaux a permis
d’en réduire la morbidité génito-sexuelle sans affecter le pronostic carcinologique.
Mots clés : Cancer du testicule, curage ganglionnaire rétropéritonéal, éjaculation.
Le curage lymphonodal retropéritonéal est un des éléments essentiels du traitement des tumeurs non séminomateuses du testicule. L’éjaculation rétrograde et l’anéjaculation qui sont les principales séquelles de cette
intervention ont d’importantes conséquences compte
tenu du jeune âge de la majorité des patients [18].
l’orchidectomie tandis que dans 9 cas le curage a été
réalisé après chimiothérapie. L’âge moyen des patients
était de 29 ans (extrêmes : 18-58 ans, médiane : 26 ans).
la tumeur était située du coté droit dans 23 cas et du coté
gauche dans 18 cas. Le curage ganglionnaire a été réalisé entre 2 et 38 semaines après l’orchidectomie
(moyenne 11,5 semaines, médiane : 9,0 semaines). 39
(95%) patients avaient une tumeur non séminomateuse,
un patient avait une tumeur séminomateuse et un avait
un rhabdomyosarcome du cordon spermatique.
Nous rapportons une évaluation rétrospective des
conséquences génito-sexuelles du curage lymphonodal
lombo-aortique pour cancer du testicule.
PATIENTS ET METHODE
Manuscrit reçu : décembre 1999, accepté : juin 2000.
De 1983 à 1998, 41 patients porteurs d’une tumeur testiculaire ont eu un curage lymphonodal lombo-aortique.
Dans 32 cas le curage a été réalisé immédiatement après
Adresse pour correspondance : Dr. C. Terrone, Clinica Urologica dell’Universita
di Torino, C. so AM Dogliotti, 14, 10126 Torino, Italie.
e-mail : [email protected]
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Tableau 1. Caractéristiques de la population étudiée : stade clinique et traitement.
Nombre de patients
Stade clinique
Curage lymphonodal
Stade pathologique
Chimiothérapie (1)
I
21 unilatéraux
18 I
-
2 bilatéraux
3 IIA
2 IIA
après
après
2 unilatéraux
2 IIA
-
4IIA
après
1 IIB
après
2 unilatéraux
2 nécroses (2)
avant
IIB
4 bilatéraux
4 cancers (3)
avant et après
III
2 unilatéraux
2 bilatéraux
2 nécroses (2)
2 cancers (3)
avant
avant et après
IV (4)
bilatéral
cancer (3)
avant et après
23
7
IIA
5 bilatéraux
6
4
1
rhabdomyosarcome
(1) Chimiothérapie avant et/ou après le curage
(2) Absence de lymphonodules tumoraux dans le curage
(3) Lymphonodules tumoraux dans le curage
(4) Métastases rétropéritonéale et axillaire.
L’évaluation préopératoire a comporté une tomodensitométrie abdominale, une radiographie pulmonaire, le
dosage des marqueurs sériques habituels (alphafoetoprotéine, béta HCG, LDH) avant et après orchidectomie. Jusqu’en 1992 la quasi totalité des patients ont eu
une lymphographi e bipédieuse (15/19, 79%) et
quelques uns ont eu une urographie intraveineuse
(8/19, 42%). Le stade clinique [20] des patients ainsi
que les traitements proposés sont résumés dans le
Tableau 1.
tumeurs droites). Dans tous ces cas les rameaux nerveux sympathiques issus du plexus L1-L4 ont été disséqués et isolés. L’identification de ces contingents
nerveux sympathiques a été effectuée en début d’expérience en utilisant une technique d’électrostimulation
peropératoire tout en contrôlant la pression au niveau
du col vésical.
21 patients ont eu un spermogramme en préopératoire
et 19 ont eu un contrôle post opératoire. Il s’agissait
dans 12 cas de tumeurs droites et dans 7 cas de tumeurs
gauches. L’étude statistique a été effectuée à l’aide du
test t de student
Le curage lymphonodal a été unilatéral lorsqu’il s’agissait d’un stade 1 ou lorsque l’examen extemporané ne
trouvait aucune cellule tumorale. Dans tous les autres
cas le curage a été bilatéral.
RESULTATS
En ce qui concerne les curages réalisés pour les
tumeurs situées à gauche, les centres lymphonodaux
inter-aortico-caves ont été enlevés et ce quel que soit le
stade tumoral. Tous les curages avaient comme limite
supérieur le hile rénal et comme limite inférieure l’orifice inguinal interne, et ont inclus le centre iliaque
homolatéral. Les vaisseaux spermatiques ainsi qu’une
partie de la graisse péri et pararénale ont été également
enlevés. En revanche le curage n’a pas porté sur les
centres lymphonodaux située sur la face antérieure de
l’aorte en dessous de l’insertion de l’artère mésentérique inférieure, de même que la bijonction aortique
n’a pas été disséquée.
Deux patients porteurs d’une maladie multimétastatique sont décédés dans le courant de l’étude. Les résultats en matière d’éjaculation sont résumés dans le
Tableau 2. La majorité des patients (67%) qui ont eu un
curage bilatéral ont perdu leur éjaculation tandis qu’aucun problème n’a été observé chez les patients qui ont
eu un curage unilatéral droit. En ce qui concerne les
curages gauches, la survenue d’une perturbation de
l’éjaculation a été directement dépendante de la technique chirurgicale avec ou sans préservation nerveuse.
Parmi les 28 patients qui ont eu soit un curage unilatéral soit un curage conservateur, tous ont récupéré des
éjaculations normales en post opératoire, soit immédiatement après l’intervention soit plus souvent à distance
Une préservation nerveuse a été réalisée dans 14 cas
(trois fois pour des tumeurs gauches et 11 fois pour des
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La durée d’hospitalisation moyenne a été de 11,4 jours
(extrêmes 8 - 23 jours, médiane 10,0 jours). Trois
patients (7,6%) ont eu une complication post opératoire. Dans deux cas il s’agissait de complications
mineures (lymphorrée et lymphoedème transitoire des
membres inférieurs). Un patient a eu un hématome
rétropéritonéal avec déglobulisation. Il s’agissait d’un
patient chez qui le curage avait été difficile en raison
d’une veine cave double.
Tableau 2. Ejaculation post-curage.
Ejaculation post-curage
Curage lymphonodal
Nombre de
patients
%
12 bilatéraux
4
33%
17 unilatéraux
droits
17
100%
- 11 préservations nerveuses
11
100%
- 6 en bloc
6
100%
10 unilatéraux gauches
7
70%
- 3 préservations nerveuses
3
100%
- 7 en bloc
4
57%
DISCUSSION
Le traitement des cancers du testicule s’est considérablement amélioré depuis l’introduction des chimiothérapies à base de platine avec des taux de survie qui
dépassent actuellement 90% dans la plupart des séries
[5]. Les curages lymphonodaux lomboaortiques extensifs peuvent être à l’origine d’altérations définitives de
l’éjaculation par lésion du plexus sympathique hypogastrique supérieur [13].
(moyenne 3 mois, durée maximum 15 mois). Aucun
des patients qui ont eu un curage unilatéral ou conservateur n’ont récidivé à distance.
Cinq patients parmi les 28 (18%) qui ont eu des éjaculations préservées ont eu un enfant, 21 n’ont pas essayé
(75%), tandis que 2 ont essayé mais sans succès (7%).
C’est grâce à une meilleurs connaissance de la distribution des sites métastatiques rétropéritonéaux que les
limites anatomiques des curages ont pu être mieux
définies permettant ainsi d’en réduire la morbidité sans
compromettre le résultat carcinologique [1, 2, 4, 6, 8,
10, 14, 15, 16]. Ainsi le curage unilatéral lorsqu’il
respecte la face antérieure de l’aorte à partir de l’insertion de l’artère mésentérique inférieure jusqu’à la
bijonction aortique permet une préservation de l’éjaculation chez 50-80% des patients. dans notre expérience, le curage bilatéral a entraîné une perte de l’éjaculation chez 67% (8/12) de nos patients tandis que les
curages unilatéraux droits et gauches ont permis le
maintien d’une éjaculation antégrade dans 100% (6/6)
et 57% (4/7) respectivement des cas. Nos résultats
démontrent que les curages réalisés pour des tumeurs
situées à gauche entraînent plus de conséquences en
terme d’anéjaculation ou d’éjaculation rétrograde que
lorsque la tumeur est située du coté droit. Ceci est probablement lié à un risque plus élevé de lésion des nerfs
Parmi les 11 patients qui n’avaient plus d’éjaculation
en post opératoire, deux ont pu récupérer des éjaculations antégrades après administration d’alphastimulants
qui ont permis de corriger l’éjaculation rétrograde (imipramine 25 mg x 2).
Vingt et un patients avaient eu un spermogramme avant
le curage en vue de faire une conservation (Tableau 3).
19 d’entres eux avaient un sperme de bonne qualité qui
a pu être conservé tandis qu’un patient était azoospermique et un avait un sperme altéré ne permettant pas sa
conservation. 20 patients n’ont pas eu de préservation
de sperme : 5 d’entres eux avaient plus de 40 ans. 19
patients ont eu un nouveau spermogramme à distance
du curage lymphonodal (Tableau 3). Seul le volume
moyen de l’éjaculat a varié de manière significative par
rapport au preopératoire (p<0,001).
Tableau 3. Caractéristiques des spermogrammes avant et après curage.
Volume moyen de l’éjaculat
Concentration moyenne
des spermatozoïdes
Nombre de spermatozoïdes
par éjaculat
Taux de mobilité
Spermogramme
préopératoire
(21 patients)
Spermogramme
postopératoire
(19 patients)
Valeur de p
(ml)
2,8 ± 0,9
2,2 ± 0,78
< 0,001
106 spermatosoïdes/ml)
47,7 ± 24
60 ± 30
> 0,05
(10 6 spermatozoïdes/
éjaculation
128 ± 72
143 ± 124
> 0,05
(%)
48 ± 15,5
40,7 ± 17,6
> 0,05
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splanchniques et/ou du plexus hypogastrique supérieur
dans les curages gauches [7].
tique des tumeurs testiculaires non séminomateuses, et
ce notamment grâce à une amélioration des techniques
chirurgicales qui a permis une réduction significative
de leur morbidité. Ainsi dans notre expérience, tous les
patients qui ont eu des curages unilatéraux droits ont
conservé des éjaculations normales en post opératoire.
En revanche les curages réalisés pour des tumeurs du
testicule gauche sont associés à un risque plus élevé de
complications sexuelles même si ces dernières peuvent
être prévenues par l’utilisation de techniques avec préservation nerveuse. Ces techniques peuvent également
être employées pour l’exérèse de masses résiduelles
post chimiothérapie sans compromettre le contrôle carcinologique. En revanche, les curages bilatéraux restent associés à un fort risque d’altération de l’éjaculation.
Les techniques de préservation nerveuse avec repérage
et dissection des nerfs sympathiques ont un intérêt
indéniable pour le préservation d’une éjaculation normale [3, 16]. Dans notre expérience, dans tous les cas
où cette technique a pu être appliquée la fonction éjaculatoire des patients a pu être préservée et ce quel que
soit le coté disséqué. De plus, l’utilisation de cette technique n’a eu aucune conséquence en terme carcinologique aucun patient n’ayant eu de récidive locale pendant toute la période de suivi.
La chirurgie des masses résiduelles impose un curage
bilatéral dans la majorité des cas et dans cette situation
les techniques de préservations nerveuses ne sont habituellement pas possibles [11, 12]. Cependant chez
quatre de nos patients (deux stades IIb et deux stade III)
opérés pour masses résiduelles après un premier cycle
de chimiothérapie, nous avons pu réaliser un curage
unilatéral avec une technique de préservation nerveuse
dans un cas. Tous ces patients ont conservé des éjaculations normales en post opératoire et n’ont pas présenté de récidive locale pendant la période de suivi.
Ce t article a été traduit par François Haab , Servic e
d’Urologie, Hôpital Tenon, Paris.
REFERENCES
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La durée moyenne d’hospitalisation a été de 11,4 jours
et seul un patient a eu une complication post opératoire
jugée sévère.
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nodal metastases in non seminomatous testis cancer. J. Urol., 1982,
128, 315-320.
Le taux de fertilité chez les patients porteurs d’un cancer du testicule est réduit d’environ 15 à 30% par rapport à la population générale. Les explications de cette
réduction du taux de fertilité sont les altérations de la
spermatogénèse dans le testicule controlatéral dans 10 à
15% des cas, les azoo ou oligospermie induite par la
chimiothérapie et enfin les "éjaculations sèches" [9, 19].
3. DONOHUE J.P., FOSTER R.S., ROWLAND R.G., BIHRLE R. ,
J ONE S J., GEIER G. Nerve-sp aring retroperitoneal lymphaden ectomy with pres ervatio n of ejaculation . J. Urol., 1990, 144, 287292.
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Quelques séries ont rapporté les résultats des spermogrammes des patients au décours de l’orchidectomie ou
après curage lymphonodal. En revanche aucune série
n’a évalué les différences entre les spermogrammes
réalisés immédiatement avant puis après le curage lymphonodal. Nous avons trouvé dans notre étude que la
principale conséquence du curage est la réduction du
volume de l’éjaculat. En revanche le nombre et la vitalité des spermatozoïdes ne semblent pas altérés par le
curage lui-même.
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Eur. Urol., 1990, 17, 107-112.
La majorité de nos patients avec éjaculation conservée
n’ont pas essayé d’avoir des enfants depuis l’intervention. En revanche parmi les six qui ont essayé, 5 (83%)
ont abouti. Deux patients qui avaient des éjaculations
rétrogrades ont pu récupérer une éjaculation satisfaisante après administration de sympathomimétiques.
9. FOSSA S.D., DAHL A.A., HAALAND G. Health-rel ated qualit y of li fe
i n patients treated for testicular cancer. Urology, 1999, 9, 425-429.
CONCLUSION
10. JEWETT M.A.S., KONG Y.S.P., GOLDBERG S.D., STURGEON
J.F.G., THOMAS G.M., ALISON R.E., GOSPODAROWICZ M.K.
Retroperitoneal lymphadenectomy for testis tumor with nerve sparing for ejaculation. J. Urol., 1988, 139, 1219-1224.
Le curage lombo-aortique représente toujours un des
éléments essentiels de stadification et de la thérapeu-
11. LANGE P.H. Fertility issues in germ cell testicular tumor. In :
Testicular malignancy update. AUA, 93rd. Annual Meeting, San
Diego, 1998.
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12. LANGE P.H. Surgery after chemotherapy. In : Testicular malignancy update. AUA, 93rd. Annual Meeting, San Diego, 1998.
Material and Methods : Between 1983 and 1998, 41 patients
with testis or funicle cancer (mean age 29 years, range 18-58)
underwent RPLND at our institution. Clinical staging included
abdominal CT scan, chest X-rays and serum tumour markers
(αFP, βHCG, LDH). RPLND was performed bilaterally in 14
patients and unilaterally in 13 patients (6 right and 7 left). The
nerve sparing technique was used in 14 cases. Ejaculation was
evaluated in 39 patients (2 patients died of metastases before the
study). Mean follow up was 64 months (range 5-182). Semen
was available for 21 patients before RPLND and for 19 patients
after RPLND. The «t Student» test was used to compare the
semen parameters before and after surgery.
13. NARAYAN P., LANGE P.H., FRALEY E.E. Ejaculation and fertility after extended retroperitoneal lymph node dissection for testicular cancer. J. Urol., 1982, 127, 685-688.
14. PIZZOCARO G., SALVIONI R., ZANONI F. Unilateral lymphadenectomy in intraoperative stage I non seminomatous germinal testis
cancer. J. Urol., 1985, 134, 485-492.
15. RICHIE J. Clinical stage I testicular cancer : the role of modified
retroperitoneal lymphadenectomy. J. Urol., 1990, 144, 1160-1163.
16. RICHIE J. Editorial : Testis cancer - Reduction in treatment morbidi ty
with maintenance of t reatment efficacy. J. Urol., 1994, 152, 431-432.
Results : Bilate ral RPL ND caused loss of ejaculation in 67%
of the patients (8/12) . Unilateral right and left RPLND allo wed to maintain e jaculation in 100% (6/6) and 57% (4/7) of
cases respectively. Nerve sparing procedure preserved ejacu lation in 100% of the patients (14/14). After RPLND, both
mean total sperm c ount and mean motility rate were not signi ficantly changed (143 ± 124 x 106 vs 128.2 ± 72 x 10 6 p >
0.05; 40.7 ± 17.6 vs 48 ± 15.5%, p > 0.05). The survival rate
of the patie nts tre ated with RPLND was 95%. N one of the
patie nts treated with unilateral ( en bloc or nerve sparing)
RPLN D had relapse.
17. ROCCA ROSSETTI S., RANDONE D.F. Interventi chirurgici e
complicanze andrologiche. Arc. It. Urol., 1991, LXIII, 447-450.
18. THACHIL J.V ., JEWETT M.A.S., RIDER W.D. Review article :
The effects of cancer and cancer therapy on male fertility. J . Urol.,
1981, 126, 141-145.
19. TNM Classification of Malignant Tumours, UICC, Fifth Edition,
1997.
____________________
SUMMARY
Retroperitoneal lymphadenectomy and sexual disfunction in
patients with testis and funicle tumours : our experience.
Objectives : The aim of this study was to evaluate retrospective ly the preservation of fertility in a number of patients with testis
or funicle tumour treated with retropéritoneal lymph node dis section (RPLND).
Conclusion : The evolution of surgical technique has notably
reduced the andrological complications of the RPLND without
affecting the oncological results.
Key words : Testis cancer, retroperitoneal lymphadenectomy,
ejaculation.
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