L`hypothermie thérapeutique
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Anie Brisebois, Inf., M.Sc., Conseillère spécialisée Amélie Doherty, inf., B.Sc, Conseillère en soins infirmiers Janvier 2016 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-09 Formation dans le cadre du programme de soins critiques Adaptation de la présentation faite dans le cadre des activités scientifiques du CMDP en décembre 2014; intitulée « Apprivoiser le froid pour survivre: l’hypothermie post arrêt cardio-respiratoire estelle encore utile ? »; présentée par: En collaboration avec Judith Allard, Inf., B.Sc., Monitrice clinique ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 Anique Ducharme, MD, MSc Nicolas Thibodeau-Jarry, MD, R6 cardio Anie Brisebois, inf. M.Sc., Conseillère spécialisée Comprendre l’hypothermie thérapeutique Outiller les infirmières pour assurer les soins et surveillances ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 Connaître les complications potentielles ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 Résultats des études Syndrome post arrêt cardiorespiratoire (ACR) Physiologie de l’hypothermie Recommandations ACLS Protocole de refroidissement Complications potentielles Soins et surveillances Conclusion Dans les survivants d’un ACR hors de l’hôpital, l’hypothermie à une T cible de 33°C ne confère pas de bénéfice par rapport à une T cible de 36°C En fait, l’important est le contrôle actif de la T et la suppression de la fièvre dans les 3 premiers jours post ACR Bénéfices observés pour les rythmes choquables (TV, FV) ou non choquables (asystolie) ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-09 Résultats des études Neilsen et al (2013) 5 Conséquence de l’ischémie ( « no flow »), puis de la reperfusion ( « low flow ») de l’ensemble des organes 2 types de phénomènes : Syndrome d’ ischémie-reperfusion : Lésions neurologiques anoxiques • lésions de ré-oxygénation : ↑ radicaux libres induit une apoptose ou mort neuronale Source: http://www.jlar.com/Congres_anterieurs/JLAR2012/Arab_ACR.pdf ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 • fièvre , désordres biologiques sévères, état de choc, vasoplégique, défaillance multiviscérale ↓ du métabolisme (préserver les réserves cérébrales de glucose) ↓ de la production de radicaux libres ↓ de la réponse inflammatoire et immunitaire ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 Processus neuroprotecteur nécessite d’être approfondi par la recherche Mécanismes d’action Système nerveux central (SNC) 1° C = métabolisme de 6-7% • oxygénation tissulaire ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-09 pression intracranienne Peut agir comme anticonvulsant 8 Frissons à 34-36 °C la demande métabolique fréquence cardiaque résistances vasculaires systémiques (post-charge) Volume d’éjection et PAM maintenus FA à 32 °C Risque de FV si T < 28 °C ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-09 Peut être délétère en infarctus 9 Refroidissement à l’extérieur du centre hospitalier Il n’est plus recommandé d’administrer un soluté froid PAS 90 mmHg PAM 65 mmHg ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 Cibles hémodynamiques pour maintenir perfusion des organes Tous les patients dans un état comateux après la RCR devraient bénéficier de l’hypothermie thérapeutique T visée entre 32 et 36C Prévention de la fièvre gestion de la T même après le réchauffement Évaluation du pronostic neuro à partir de 72h post ACR ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-09 Durée du refroidissement 24h minimum 11 https://www.icm-mhi.org/fr/professionnel-sante/jecherche-formation-continue/documentspartages/protocoles ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-09 Ordonnance pré-imprimée (OPI) disponible en ligne 12 1. Induction refroidissement 2. Maintien (froid) 24 h à 35 Le 24h de refroidissement est calculé à partir de 3. Réchauffement 0,25 / h durée +/- 8 h 4. Normothermie 24 h à 37 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 l’atteinte de la T cible 13 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 Source : www.medivance.com ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 Hématologie / coagulation • – GB (# et fonction) – DC, FC – plaquettes (# et fonction) – Volume d’éjection + PAM maintenus • risque d’hypotension – Fibrinolyse – Arythmies (brady, FA) – risque de saignement • Cardiaque Immunologie – mobilité des leucocytes – phagocytose – réponse immunitaire • Circulatoire – Pendant l’hypothermie: • post-charge (vasoconstriction et viscosité du sang) – Pendant le réchauffement: • Vasodilatation périphérique déplacement du volume vers 3e espace hypovolémie Hypothermie thérapeutique ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-09 • Pulmonaire • – battements ciliaires a/n des épithéliales bronchiques + réponse immunitaire – K+ (entrée ds ) – phosphate (entrée ds ) – débit rénal diurèse • risque de pneumonie – solubilité gaz • Altération des échanges gazeux (gazométrie) – volume pool central R/A vasoconstriction périphérique Néphro-métabolique – métabolisme des médicaments • Gastro-intestinal – motilité – glucose sanguin • Hyperglycémie = mauvais px • risque d’OAP Hypothermie thérapeutique ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-09 • Soins et surveillances Frissons Sédation profonde (Ramsay 6) Administration de curare Hyperventilation Hypoxie PCO2 entre 40 et 45 mm Hg Saturation supérieure à 94% Vasoconstriction périphérique Surveillance des signes neurovasculaires Prévention des plaies de pression - Surveillance de l’intégrité de la peau - Surface thérapeutique - Mobilisation aux 2 heures Coagulopathie potentielle Surveiller signes de saignement Coagulogramme et FSC Déséquilibre hydroélectrolytique Diurère horaire Mesure de la TVC Remplacement des électrolyles selon protocole Hypothermie thérapeutique ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 Éléments de surveillance 23 Soins et surveillances Risque d’infection Soins préventifs - Hygiène des mains - Technique stérile lorsque requis - Soins de bouche réguliers - Tête de lit ≥ 30 degrés - Surveiller signes de sepsis (tachycardie, hypotension, ↑ lactates, ↑ globules blancs) Arythmie - Bradycardie - Allongement du QT Bradycardie réfractaire à l’Atropine Surveiller signes de bas débit cardiaque Intervention selon les symptômes Insulinorésistance Contrôle des glycémies Protocole d’insuline intraveineuse Prévention des ulcères de stress Administration Pantoloc Prévention thrombose veineuse Héparine IV ou SC Hypothermie thérapeutique ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 Éléments de surveillance 24 Hypothermie thérapeutique ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 Attention! Le réchauffement rapide du patient peut diminuer les bienfaits de l’hypothermie thérapeutique 25 Soins et surveillances Hypotension Réchauffement progressif Maintien équilibre hydrique Vasopresseurs Hyperkaliémie Réchauffement progressif Contrôle électrolytes Prudence avec la réplétion du potassium Hypoglycémie Contrôle glycémie Ajustement protocole Insuline IV Convulsions Aviser l’équipe médicale Arythmie cardiaque Monitoring cardiaque en continu Hyperthermie Phase de normothermie (24h00) Hypothermie thérapeutique ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 Éléments de surveillance 26 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 • Le temps « 0 » est le moment où vous mettez en marche l’appareil de refroidissement Hypothermie thérapeutique 27 Quels que soient les mécanismes, nous ne devrions pas régresser à un style de soins pré-2002 qui ne gère pas la température du tout ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 Les résultats de l’étude de 2013 renforcent l'importance de contrôler la température Dans les essais précédents (2002), les patients dans le groupe «normothermie» sont devenus hyperthermique, ce qui est délétère Les résultats exceptionnels à la fois dans les groupes de 33 °C et 36 °C suggèrent l’importance de prévenir l'hyperthermie Contrairement à il y a une décennie, la moitié plutôt qu’un tiers des patients qui ont été réanimés peuvent espérer survivre à l’hospitalisation L’infirmière assure un rôle de premier dans les soins et surveillances à mettre en oeuvre pour les patients post ACR pour qui un traitement d’hypothermie thérapeutique est initié ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 Peu de situations médicales ont connu une telle amélioration en une si courte période de temps • • • • • Delhaye, C. et Lemesle, G. (2012). Hypothermie thérapeutique et prise en charge de la mort subite. Annales de cardiologie et d'angéiologie, numéro 61, p.440-446. Erb, J L. (2012). Therapeutic hypothermie after cardiac arrest, American Journal of Nursing, vol 112, #7, p.38-44. Harden, J. (2011). Take a cool look at therapeutic hypothermia, Nursing 2011, p.46-51. Milhomme, D. et Blais, M. (2014). L’hypothermie thérapeutique – Des soins infirmiers et une surveillance clinique en trois phases. Perspectives infirmières, vol 11, numéro 3, p.40-45. Neilsen et al (2013) Targeted Temperature Management at 33o C versus 36o C after cardiac arrest, New England Journal of Medecine, 369, 23, p. 2197-2206. Rittenberger, J. C. et Callaway, C W (2014), Post-cardiac arrest management in adults, www.uptodeate.com, mise à jour le 9 janvier 2014. Hypothermie thérapeutique – Mise à jour – Juillet 2014 ICM-01-01-2012-09 ICM-01-01-2012-08 • 30
